И ещё ЭКГ

[mtd0427112@dlp]

Собственно это не задача, а просто вопрос по интерпретации ЭКГ.

http://photofile.ru/users/muravei22/115030.../#mainImageLink

Мужчина 52 лет, в меру выпивающий (ну работяга, не алкаш), примерно за полчаса до вызова "03" почувствовал, что нехватает воздуха, и неособо акцентированное чувство тяжести за грудиной. Родственники намерили тонометром- автоматом АД 70/40. Вызвали "03". Мужчина практически в поликлинику не обращается ( ну разве что по псориазу, и то не помнит название болезни). Своё АД не знает ( ну просто особой необходимости не было). Хотя вспоминает, что несколько лет назад лежал в реанимации несколько дней с низким давлением, не выписывали т.к. была плохая плёнка( это с его слов). На вопрос - ставили ли инфаркт, отвечает , что нет, но д-з не помнит. Выписок нет, ЭКГ старых нет.

При "03" АД 120/80, кожн.покр. сухие, бросается в глаза выраж.гиперемия лица (хотя родня говорит, что у него это бывает).

Жалуется на незначит. чувство нехватки воздуха( объективно - одышки нет), и после "пыток" говорит , что есть что-то непонятное за грудиной, но не так что бы очень.

[Dynastat]

признаки субэндокардиального повреждения в переднебоковых отделах

[DrOp]

ТЭЛА

[чУмNick]

Синусовая тахикардия. Субэндокардиальное повреждение миокарда передне-боковой области левого желудочка.

Диагноз - ОКС без подъема сегмента ST.

Тактика - соответствующая.

[mtd0427112@dlp]

Я неправильно сформулировал. Я его передал как ОИМ спецам. Просто интересно, можно ли чётко сказать , что на лицо свежая острая коронарная патология, или возможно , что будь на руках старая плёнка, мог бы и не стоять вопрос об ОИМ.

Извините, за скорее всего дилетантский вопрос, но просто раньше, когда ЭКГ на фельдшерских бригадах не было, не было и возможности как-то ближе познакомится с таким обследованием как ЭКГ ( нет, конечно книги есть и я их читал, но скажем -поверхностно, без особого прицела). Сейчас стало намного лучше, ну просто даже интереснее при возможности работы с ЭКГ ( громко сказано, ну смысл понятен).

[kidd]

Я неправильно сформулировал. Я его передал как ОИМ спецам. Просто интересно, можно ли чётко сказать , что на лицо свежая острая коронарная патология, или возможно , что будь на руках старая плёнка, мог бы и не стоять вопрос об ОИМ.

Извините, за скорее всего дилетантский вопрос, но просто раньше, когда ЭКГ на фельдшерских бригадах не было, не было и возможности как-то ближе познакомится с таким обследованием как ЭКГ ( нет, конечно книги есть и я их читал, но скажем -поверхностно, без особого прицела). Сейчас стало намного лучше, ну просто даже интереснее при возможности работы с ЭКГ ( громко сказано, ну смысл понятен).

Только лишь по ЭКГ инфаркт поставить нельзя,можно увидеть на ЭКГ острую очаговую патологию,а уже если есть соответствующая клиника тогда уже и диагноз ставится

[mtd0427112@dlp]

Только лишь по ЭКГ инфаркт поставить нельзя,можно увидеть на ЭКГ острую очаговую патологию,а уже если есть соответствующая клиника тогда уже и диагноз ставится

Это всё так. Тогда поставим вопрос по другому. Вот Вы сидите себе в кабинете, Вам подносят плёночку и говорят - Вася, что ты о ней думаешь. Глядя на одну плёнку, Вы говорите- а чего тут думать-то, ОИМ такой-то без вопросов, а глядя на другую, вы говорите - Саня, а нет ли плёночки для сравнения и на что жаловался больной. Поэтому я и спрашиваю - ЭКГ, которую выложил я , к какому варианту ответа гипотетического Васи относится.

[чУмNick]

ОК!

...Вот сижу я себе в кабинете, мне подносят по И-нету плёночку и говорят - Вася, что ты о ней думаешь. Глядя на одну плёнку, я говорю - а чего тут думать-то:

Во-первых я не Вася

Во-вторых на пленке острое повреждение миокарда. Субэндокардиальное. Передне-боковое.

Во-третьих - интересуюсь а какая клиника. Хотя даже при полном отсутствии каких-либо симптомов с такой пленкой - в больничку.

[feldsher177]

Вот Вы сидите себе в кабинете, Вам подносят плёночку и говорят - Вася, что ты о ней думаешь. Глядя на одну плёнку, Вы говорите- а чего тут думать-то, ОИМ такой-то без вопросов, а глядя на другую, вы говорите - Саня, а нет ли плёночки для сравнения и на что жаловался больной. Поэтому я и спрашиваю - ЭКГ, которую выложил я , к какому варианту ответа гипотетического Васи относится.

Ко 2-му.

[Лис]

... на пленке острое повреждение миокарда. Субэндокардиальное. Передне-боковое.такой пленки, ИМХО

... Хотя даже при полном отсутствии каких-либо симптомов с такой пленкой - в больничку.

Хм, аргументруйте тактику. Депрессия сегмента ST в V4-6 - скорее верхушечно-боковое по локализации....

Но на фоне тахикардии (ЧСС 130) имеет право быть перегрузочная ишемия, электрокардиографически выражающаяся в депрессии ST в 5-6 грудных отведениях, а акже I, II, avL... При полном отсутствии симптомов, такой пленки, ИМХО, и не было бы. В данном случае есть смысл, мне кажется, разобраться с причинами тахикардии, а также уточнить "рабочие" цифры АД... Не исключено, что на фоне нормосистолии изменения на кардиограмме могли бы и регрессировать.

[mtd0427112@dlp]

"Родное" АД больной не знает. До "03" почувствоал слабость, чувство нехватки воздуха(пошёл к окну подышать), родня намерили 70/40. Лекарств до "03" не принимал. При мне 120/80, жалуется (ну вернее жаловаться не хочет, и говорит - да ладно, всё нормально, и всё -таки при настойчивых вопросах отвечает) что как-то за грудиной(показывает рукой где) не так, и немного дышать некомфортно ( визуально - одышки нет -16-18 в мин.). При вопросе был ли пот, говорит - да, неожиданно ( но сейчас кожные покровы сухие). Бросается в лицо гиперемия лица, но родня говорит, что когда больной потеет, у него краснеет лицо.

[Dynastat]

Вобщем учитывая клинику и изменения на ЭКг...... диагноз такой"острый не Q инфаркт в передне-боковых отделах "

[kidd]

Но на фоне тахикардии (ЧСС 130) имеет право быть перегрузочная ишемия, электрокардиографически выражающаяся в депрессии ST в 5-6 грудных отведениях, а акже I, II, avL... При полном отсутствии симптомов, такой пленки, ИМХО, и не было бы. В данном случае есть смысл, мне кажется, разобраться с причинами тахикардии, а также уточнить "рабочие" цифры АД... Не исключено, что на фоне нормосистолии изменения на кардиограмме могли бы и регрессировать.

Согласен

Но все же стоит госпитализировать и посмотреть в динамике ЭКГ...

[MYG]

А я бы подумал о заднем ИМ (высокий R в V1, подъем ST в aVR), а депрессия в левых грудных и в I, II - реципрокная. Так что я бы зарегистрировал бы отведения V7-9. А если бы была возможность, сделал бы Эхо. Мне кажется, что здесь велика вероятность поражения огибающей...

[richard]

Синусовая тахикардия. Субэндокардиальное повреждение миокарда передне-боковой области левого желудочка.

Диагноз - ОКС без подъема сегмента ST.

Тактика - соответствующая.

Полностью присоединяюсь.

2 DrOp: а какие признаки ТЭЛА Вы увидели на этой пленке?

[elle]

2MYG Позвольте не согласиться. "Высокий" R V1-V2 не дотягивает до критериев патологического. Скорее в данном случае депрессия ST V4-V6 является прямым признаком. Но все же V7-V9 снять не помешает.

 

Цитата(чУмNick @ 13.2.2008, 10:17)

"Синусовая тахикардия. Субэндокардиальное повреждение миокарда передне-боковой области левого желудочка.

Диагноз - ОКС без подъема сегмента ST.

Тактика - соответствующая."

 

Присоединяюсь абсолютно.

[mtd0427112@dlp]

Извините за вопрос. Будет ли считаться флудом, если здесь же буду выкладывать другие плёночки ( ну просто тему перенести в учебный раздел). Всё дело в том , что фельдшера (на Московсой скорой) теперь пользуются ЭКП с возможностью чтения, и для нас Ваши обсуждения очень ценны. Возможно, некоторые вопросы по ЭКГ , для Вас будут казаться примитивными, но для нас-то (фельдшеров) лучше получать рекомендации здесь а не после вызова, когда уже ошибку не исправишь. Я понимаю, что у нас есть возможность передать плёнку на кардиоскан, но это зачастую занимает определённое время, и поэтому начинать лечение иногда приходится до того момента, когда передал ЭКГ.

[DrOp]

2 DrOp: а какие признаки ТЭЛА Вы увидели на этой пленке?

Понимаете-ли richard диагноз ТЭЛА по ЭКГ не ставят. ЭКГ-изменения при ТЭЛА неспецифичны и соответствуют лишь развитию острой легочной гипертензии, к тому-же они регистрируются далеко не всегда а (по некоторым данным) в 15-40% случаев. В Муравьином случае бьет по глазам клиника. У казалось-бы здорового 52-летнего мужика, без типичных приступов стенокардии, внезапно возникло удушье, которое сопровождалось слабостью, потливостью, тяжестью в груди, гипотонией, тахикардией и гиперемией (а может-быть цианозом) лица (а может-быть и верхней половины туловища). Длилось это не более 30 минут, после чего дышать стало легче, АД нормализовалось и остался дискомфорт в груди, чувство неполноценного вдоха и гиперемия лица ..... так? А на ЭКГ неспецифические изменения которые можно трактовать как угодно, в том числе и как ТЭЛА (перегрузка предсердий, тахикардия, S в 1,AVL, перегрузка ПЖ: смещение переходной зоны влево - S в V5-V6 - снижение ST в V4-V6 и т.д.). Ну и докажите мне уважаемый richard что это ИМ а не ТЭЛА мелких ветвей

[pozharsky]

ЭКГ-изменения при ТЭЛА неспецифичны и соответствуют лишь развитию острой легочной гипертензии, к тому-же они регистрируются далеко не всегда а (по некоторым данным) в 15-40% случаев.

Путаете. Легочная гипертензия это немного другой патологический процесс. При ТЭЛА возникает перегрузка правого предсердия и желудочка.

...(а может-быть цианозом)... ...(а может-быть и верхней половины туловища)...

Вот если бы да кабы, то плёночка была бы красивая. А вообще жалобы, анамнез и данные осмотра должны быть без допущений -- а то так на каждую жалобу можно придумать по одному страшному диагнозу и не заморачиваться.

А на ЭКГ неспецифические изменения которые можно трактовать как угодно, в том числе и как ТЭЛА (перегрузка предсердий, тахикардия, S в 1,AVL, перегрузка ПЖ: смещение переходной зоны влево - S в V5-V6 - снижение ST в V4-V6 и т.д.).

На данной ЭКГ нет признаков, которые можно трактовать как ТЭЛА (перегрузка правого отдела сердца). Нет на ЭКГ ни p-mitrale (который к ТЭЛА никакого отношения не имеет), ни p-pulmonale. S в I и aVL? Только вот ТЭЛА=SI+QIII+TIII(-) синдром МакГинн-Уайт

[антабус]

Согласен с 2 DrOp," P-Pulmonale" на лицо, скорее всего ТЭЛА

[pozharsky]

Согласен с 2 DrOp," P-Pulmonale" на лицо, скорее всего ТЭЛА

Где вы p-pulmonale увидели? Оперируете только одним признаком -- длительность зубца P не превышает 0.1''

Снимите на досуге у больного с приступом бронхиальной астмы ЭКГ. Вот там будет p-pulmonale.

Хорошо. Даже если DrOp и антабус правы. Как вы мне объясните перегрузку левого желудочка (депрессия ST в V5-V6)? Вы хоть понимаете, что при ТЭЛА левый желудочек перегружать нечем?

[andrey]

Извините за вопрос. Будет ли считаться флудом, если здесь же буду выкладывать другие плёночки ( ну просто тему перенести в учебный раздел). Всё дело в том , что фельдшера (на Московсой скорой) теперь пользуются ЭКП с возможностью чтения, и для нас Ваши обсуждения очень ценны. Возможно, некоторые вопросы по ЭКГ , для Вас будут казаться примитивными, но для нас-то (фельдшеров) лучше получать рекомендации здесь а не после вызова, когда уже ошибку не исправишь. Я понимаю, что у нас есть возможность передать плёнку на кардиоскан, но это зачастую занимает определённое время, и поэтому начинать лечение иногда приходится до того момента, когда передал ЭКГ.

Не только для московских, эти рассуждения ценны и для остальных.

[DrOp]

Путаете. Легочная гипертензия это немного другой патологический процесс. При ТЭЛА возникает перегрузка правого предсердия и желудочка.

А при легочной гипертензии видимо перегрузка левого предсердия и желудочка ..... да? Забавный Вы такой

 

Вот если бы да кабы, то плёночка была бы красивая. А вообще жалобы, анамнез и данные осмотра должны быть без допущений -- а то так на каждую жалобу можно придумать по одному страшному диагнозу и не заморачиваться.

Простите какую клинику описали такую и анализирую.

 

На данной ЭКГ нет признаков, которые можно трактовать как ТЭЛА (перегрузка правого отдела сердца). Нет на ЭКГ ни p-mitrale (который к ТЭЛА никакого отношения не имеет), ни p-pulmonale. S в I и aVL? Только вот ТЭЛА=SI+QIII+TIII(-) синдром МакГинн-Уайт

Повторюсь ТЭЛА по ЭКГ не ставят. Я очень рад что Вы знаете синдром МакГинн-Уайт но на практике к сожалению не всегда бывает так как в книжке

[a_natalya]

На данной ЭКГ нет признаков, которые можно трактовать как ТЭЛА (перегрузка правого отдела сердца). Нет на ЭКГ ни p-mitrale (который к ТЭЛА никакого отношения не имеет), ни p-pulmonale. S в I и aVL? Только вот ТЭЛА=SI+QIII+TIII(-) синдром МакГинн-Уайт

 

 

Классическая триада при ТЭЛА, о которой Вы пишете, встречается далеко не всегда. Здесь как раз другой момент, который позволяет допустить такую возможность: при коронарных делах II отведение обычно похоже на III, а тут оно похоже на I - один из косвенных признаков перегрузки ПЖ. Если в I отведении депрессию можно попытаться объяснить перегрузкой ЛЖ (учитывая V5-6), то для II- такое объяснение не годится.

Еще за острую перегрузу ПЖ: подъем ST в aVR; тенденция к депрессии ST одновременно в aVL и в aVF, все-таки при коронарных делах для них более характерны разнонаправленные изменения.

Насчет перегрузки ЛЖ: я бы сказала, что характер депрессий в V5-6 больше похож на ишемический, чем на перегрузочный, кроме того он начинается уже в V4, что тоже больше подозрительно на ишемию.

 

Зубец Р обычный, лучше всего виден во 2-ом комплексе каждого отведения, где появляется после более длительной паузы и не наслаивается на Т.

 

/ цитата: Просто интересно, можно ли чётко сказать , что на лицо свежая острая коронарная патология, или возможно , что будь на руках старая плёнка, мог бы и не стоять вопрос об ОИМ./

 

При таком анамнезе (у Вас нет оснований не верить больному, что действительно был эпизод низкого АД), несмотря на нормальные объективные показатели при осмотре, давность изменений на пленке не так важна: все равно надо везти исключать ОКС, ту же ТЭЛА и т.д. По этой пленке можно четко сказать, что налицо острая патология; я бы повезла с ОКС без подъема ST; ТЭЛА?

[mtd0427112@dlp]

Всё-таки гиперемию лица отбрасывайте. Просто потому, что именно гиперемия а не выраж.цианоз. В первый момент, глядя на лицо , думаешь, что аллерг.реакция. Родств. потвердили, что гиперемия лица - частое для больного состояние, они даже к аллергологу обращались и дерматологу. Какую-то мазь назначали, но какую не помнят.