Алгоритмы и единые подходы к ОНМК

[pozharsky]

Pozharsky, в нашем городе все ОНМК госпитализируются, даже крайне тяжелые больные и независимо от возраста.

Это с чего вдруг?Дома много оставляется со всевозможными активами.НЕ НАДО НАРОД В ЗАБЛУЖДЕНИЕ ВВОДИТЬ

НАДО ВНИМАТЕЛЬНЕЕ ЧИТАТЬ ОТКУДА ВАШ ОППОНЕНТ!

Для людей с плохим зрением -- Я -- из Челябинска!!!

[docalex56]

Женя! Спешу ответить на твой вопрос, правда спустя 2 года :-) Дело в том что пирацетам является стимулятором(так же как и глиатилин) и при введении увеличиваются энергозатраты и соответственно наступает гипоксия ткани мозга. Из лекции моего профессора при введении стимуляторов нейроны "требуют" в 10 раз больше кислорода.

Недавно был на усовршенствовании в суровом городе "Ч". Подход к оказанию помощи при ОНМК на ДГЭ: коррекция дыхания (О2, воздуховод, интубация ИВЛ), аспирин, возможно реополиглюкин или крахмалы не более 200 мл, магнезия в/в до 5000 мг (особенно при АД более 220/130), нежная госпитализация. АД не рекомендуется снижать ниже 180/100, т.к это компенсаторная реакция организма в ответ на возникший очаг ишемии мозга. Эуфиллин, лазикс, ноотропы не показаны. Антигипоксанты (при хорошей дифдиагностике) при ТИА. Дальнейшее лечение в стацмонаре.

[paramedik33]

НАДО ВНИМАТЕЛЬНЕЕ ЧИТАТЬ ОТКУДА ВАШ ОППОНЕНТ!

Для людей с плохим зрением -- Я -- из Челябинска!!!

ДЛЯ ЛЮДЕЙ ИЗ ЧЕЛЯБИНСКА-ЧИТАЕМ 1-Ю СТРАНИЦУ ТЕМЫ,ВЗЯТА ЦИТАТА MIDRIAZA, О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ВСЕХ БОЛЬНЫХ С ОНМК НЕ ЗАВИСИМО О Т СТЕПЕНИ ДЯЖЕСТИ В С-ПЕТЕРБУРГЕ.

[BokoFF]

Касательно мексидола. Его создали, как я понимаю, по принцпу: "Я его слепила из того, что было...".

Мексидол = эмоксипин + янтарная кислота (сукцинат). Со слов создателей этими веществами и обеспечивается его супер действие.

Смысл в экзогенном введении сукцината мне неясен, которым якобы обеспечивается антигипоксическое действие - "Антигипоксическое действие мексидола обусловлено не только его собственными антиоксидантными свойствами, но и входящим в его состав сукцинатом, который в условиях гипоксии, поступая во внутриклеточное пространство, способен окисляться дыхательной цепью*".

Для начала, он должен попасть адресно в митохондрии тех клеток которые подвергаются гипоксии (первый камень преткновения), затем проникнуть в клетку и митохондрии (в условиях гипоксии транспортные системы работают плохо, если работают вообще, клетка то в состоянии парабиоза - второй камень), потом в цикле Кребса идет реакция, при которой под действием сукцинатдегидрогеназы на сукцинат из FAD образуется FADH2, который отдав электроны в дыхательной цепи должен нам дать 2 молекулы АТФ. НО! Конечным акцептором этих электронов является что? Правильно кислород, а его очень мало или вообще нет! И вся цепь встает, мы можем влить тонну сукцината, а толку не будет (третий камень). Да и своего сукцината и других участников ЦТК хватило бы с горой для синтеза АТФ, если был бы кислород (четвертый камень).

Теперь разберем антиоксиданантное действие - "Мексидол является ингибитором свободно-радикальных процессов, перекисного окисления липидов, активирует супероксиддисмутазу, оказывает влияние на физико-химические свойства мембраны, повышает содержание полярных фракций липидов (фосфотидилсерина и фосфотидилинозита) в мембране, уменьшает отношение холестерол/ фосфолипиды, уменьшает вязкость липидного слоя и увеличивает текучесть мембраны, улучшает энергетический обмен в клетке*".

Что делает супероксиддисмутаза (СОД)? Превращает супероксидные анионы (они же свободные радикалы) в пероксид водорода, который может дать начало образованию самой активной форме свободных радикалов ОН', но в норме пероксид водорода разрушается ферментом каталазой и эти процессы сбалансированны. Что получается в случае с мексидолом, он индуцирует образование СОД, значит больше пероксида водорода, каталазы не хватает, инициируется образование ОН', что ведет к активации ПОЛ и получаем то с чем боролись. Следует учесть, что СОД - является индуцируемым ферментом, чем больше супероксидных анионов, тем больше фермента, т.е. клетка сама разберется как и что утилизировать, без нашей помощи.

Это мое личное мнение о мексидоле.

Плюс антиоксиданты снижают иммунитет, вспомним про кислорордный взрыв у лейкоцитов, когда сам организм генерирует свободные радикалы, для борьбы с инфекцией, а мы их блокируем. Все хорошо на своем месте!

Наш преподаватель по патфиз, говорил: "Есть очень эффективные антиоксиданты, но это яды!", и к современному увлечению ими относился скептически.

А вообще, я считаю, что исход ОНМК зависит от конкретной его формы, топики, анатомических особенностей, и компенсаторных возможностей организма.

Почему при инфаркте миокарда, никто не вспоминает про предуктал, рибоксин и иже с ними, а при ОНМК начинаем верить в чудо препараты. Недаром в некоторых зарубежных странах, где умеют считать деньги, ОНМК лечат паллиативно, т.к. все зависит от пациента. Да, что то можно скорригировать, но не стоит жить сказками. Тем более, когда дело касается мозга, когда при такой потребности кислорода тканью, минимума времени хватает, для развития грубых нарушений.

На СМП тактика одна: стабилизация витальных функций.

В стационаре: по-хорошему - этиотропная терапия (тромболизис, трепанация и т.д.)

И хорошая реабилитация, что в нашей стране отсутствует напрочь.

[anatom-nekrozoff]

Какой сложный вопрос циркулирует по поводу ОНМК.У нас по стандарту:эуфиллин,дексаметазон,энап(если АД больше 180/100),кислород,воздуховод(если надо),сейчас семакс ещё.Никаких аспиринов!Госпитализация или отказ.А,вот ещё сибазон при судорогах.Хотя обсуждали вопрос помощи не раз,всё равно оказываем в таком объёме.Мнение неврологов о том,что эуфиллин вызываеи синдром обкрадывания,а действие дексаметазона не доказано,не интересует никого.Мексидол?У нас его нет.Голова дело тёмное,обследованию не подлежит.

[pozharsky]

ДЛЯ ЛЮДЕЙ ИЗ ЧЕЛЯБИНСКА-ЧИТАЕМ 1-Ю СТРАНИЦУ ТЕМЫ,ВЗЯТА ЦИТАТА MIDRIAZA, О ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ВСЕХ БОЛЬНЫХ С ОНМК НЕ ЗАВИСИМО О Т СТЕПЕНИ ДЯЖЕСТИ В С-ПЕТЕРБУРГЕ.

Молодец! Только х поймёшь, что это цитата. Надо было использовать тег "quote". Ни фига нет времени читать пять страниц и сравнивать с каждым постом.

Недавно был на усовршенствовании в суровом городе "Ч".

Это где зав.каф. СМП по совместительству ректор УГМАДО и кардиохирург, как уж у нас принято ни вызова не отработавший на СМП?

[Tishina_ n]

Ммм, старая забытая тема. Нейрореаниматологи, ау! Поделитесь опытом, чем лечите?

[Граф]

А что Вас конкретно интересует? Есть хорошие переведенные на русский стандарты по ведению ишемического инсульта, знакомы с ними?

[medved81]

На ДГЭ(который раз повторяюсь)различить ишемию и гемораж на 100%не возможно.Терапия при ОНМК на ДГЭ должна быть направлена на сохранение нервных клеток которые начали страдать и тех которые не пострадали.

Дифференцировка диагноза-стационар,КТ,МРТ(кстати почему его дольше делать чем КТ?),при необходимости-ЛП.

О лекарствах-магнезия почти всегда,пирацетам не менее 10 кубов(если магнезию развести на пирацетаме-АД снижается ОЧЕНЬ хорошо).Раньше делал почти всем фуросемид-но последнее времяпри подозрении на ишемию не делаю(делаю всем при судорогах на фоне ОНМК).Витамины группы Б,была липойка - лил липоевую кислоту,витамин С.Это на ДГЭ.

[ФОРМАлин]

Пирацетам в острую фазу противопоказан.

[Айрат]

А что Вас конкретно интересует? Есть хорошие переведенные на русский стандарты по ведению ишемического инсульта, знакомы с ними?

Поделитесь ссылкой если не сложно.

[medved81]

Кем?

Англичане рекомендовали в острейший период(до 6 часов)до 6 граммов пирацетама,что увеличивало выживаемость.От 8 до 12 часов результат сомнителен,свыше 12 без эффекта.

Идём далее-ГОМК,использование данного препарата на СП ограничено медиками,но он ведь нейропротектор и как оказывается эффективен(доза до 250мг/кг),к моему сожалению спорил на эту тему.

Эуффилин-судорог не видел,но и эффекта не видел(вернее не видел как на пациентах,так и в литературе(имеются ввиду неотложные состояния).

Церебральная гипотермия,что это такое знают все ,но как ей пользоваться не знают.

Дексон-есть эффект у детей,ведь одно из его действий-уменьшение ликворопродукции.У взрослых данное состояние ,из-за особеностей взрослых и детей,не имеет решающего значения.

Лидокаин при гем инсультах-используется ,но чаще при САК-анальгетик.Головка то бо-бо.(ксати,чем обезболивать САКи?)

Тут многие лечат аспирином,мексидолом,тренталом,чет не видел этамзилата с тугиной.Кто лечил на ДГЭ?

Крайне осторожно отношусь к определению типа ОНМК,по ходу проф деятельности приходилось сталкиваться с расхождениями-клиника паренхиматозного кровоизлияния-там тромбоз и наоборот.

[Граф]

Поделитесь ссылкой если не сложно.

 

Пожалуйста: http://intmedical.ru/files/translations/eso_stroke.html

[БРИТый]

Внесу и я свою лепту. ТУТ принцип такой - достоверно верифицировать ишемию или кровоизлияние без КТ невозможно, на сколько бы не была четкая и классическая клиника. Потому алгоритм такой: вена, инфузия физраствора 250мл, коррекция гипоксии, гипогликемии и очень высокого давления(выше 210). Как можно быстрейшая доставка в стационар. В укладке нейропротекторов нет как таковых. Аспирин, магнезия не подается(исключение - коррекция гепертензии).

[@natokova]

-------------------------------------------------------------------------------------

 

Я использую следуещее:

1. SOL. MAGNESII SULFATIS 25%-10 ML ( В/М ПО 10 МЛ* 1 РАЗ)

2. SOL.PAPAVERINI HYDROCHLORIDI 2%-2 ML ( В/М 4 МЛ)

SOL. DIMEDROLI 1%-1 ML (В/М 1 МЛ)

3. SOL. DIBAZOLI 0.5%-5 ML( В/М)

 

иНТЕРЕСНО , НО как ВЫ узнаете какой именно инсульт : Ишемическиий или геморрагический , объясните?????????????

при том на вызове?????????????

извините, а зачем дибазол, папаверин и, совсем не понимаю-димедрол???

[markmayorov]

Эуффилин-судорог не видел,но и эффекта не видел(вернее не видел как на пациентах,так и в литературе(имеются ввиду неотложные состояния).

В своё время видел немало случаев явного эффекта - прямо "на игле".

[Важнаяптица]

....совсем не понимаю-димедрол???"

 

Да , вообще чё попало ... Церукал 2 ml в/м и мешочек - на случай рвоты при перевозке .

[БРИТый]

....совсем не понимаю-димедрол???"

 

Да , вообще чё попало ... Церукал 2 ml в/м и мешочек - на случай рвоты при перевозке .

 

Нууу, инсульт + рвота и рассчитывать только на церукал и мешочек...Немного опрометчиво.

[Важнаяптица]

БРИТый , не ... - это + к основному ( вместо димедрола ) .

[Важнаяптица]

Хотя , при с. вестибулопатии - димедрол на ДЭ иногда делают ( кто это дифференцирует ), но в стационаре его точно не назначают .

[Neuron]

Я бы предложил на ДГЭ лучше Ондансетрон (а.к.а Zofran) если таковой у вас имеется в жидкой форме для в/в введения.

[Neuron]

Вводить или не вводить..... при ишемическом инсульте?

Мексидол?

Думаю что нет. Его "полезное" действие при инсультах сомнительное.

Вместо Мексидола в первые часы я бы предложил Нимодипин если только у больного нет острой сердечной патологии и не развился отек легких.

 

Семакс?

Позитивный эффект при инсультах не доказан. Я лично предлогаю - нет.

 

Диуретики?

Смотря какие и какие обстоятельства. Необходимость применения диуретиков при инсультах на ДГЭ вопрос спорный и в большей степени зависит от картины острого периода.

 

Пирацетам?

Моё лично мнение - нет!

[чУмNick]

Neuron, рад видеть!

...в первые часы я бы предложил Нимодипин если только у больного нет острой сердечной патологии и не развился отек легких...

Для всех инсультов в любых вариантах?

[Neuron]

.... Для всех инсультов в любых вариантах?

 

Нет. Только для ишемического инсульта. Если я правельно понял, то Е.Спиридонов спрашивает о выборе фармакотерапии при ишемическом инсульте.

[Neuron]

PS: Мне неоднократно попадалось что некоторые авторы рекомендуют Нимодипин еще и при дуральных гематомах, но я бы всётаки не назначал при любых каких либо интракраниалных геморрагиях из-за большей вероятности пристуствия у больного артериальной гипертензии + набухания/отека мозга при котором Нимодипин строго противопоказан.