Алгоритмы и единые подходы к ОНМК

[IgorAnatolyevich]

1. Терапевтическая гемодилюция.

2. Истинные нейропротекторы

3. Антигипоксанты

4.Антиоксиданты

5. Оксигенотерапия

Ну и ИВЛ, если необходимо

 

 

Спа..... за подробный ответ)

[ilja]

А почему нет, достаточно почитать предыдущие топики.

Магния сульфат вводится при ОНМК с целью профилактики и терапии отека головного мозга, внутричерепной гипертензии, а т.ж. как нейропротектор и антигипоксант, а не в качестве гипотензивного препарата (опять же, вводят в/в капельно в дозе от 20 до 40 мл, а не в/м; по Московским стандартам в/м вообще не вводится, так что это прямое нарушения стандартов).

Препараты с миотропной спазмалитической активностью (эуфиллин, дибазол, папаверин) вызывают синдром обкрадывания и, как следствие, еще большее повреждение ишемизированной зоны. Действие спазмолитиков на АД плохо управляемо и непредсказуемо, а избыточное снижение АД приводит к срыву ауторегуляции мозгового кровотока и снижению перфузионного давления в зоне повреждения.

Димедрол в данной ситуации не показан (имеющиеся и возможные качественные синдромы нарушения сознания - сопор, кома).

По стандартам проводится:

при исходной гипертензии: нейропротекция (глицин 5 -10 таб., при отсутсвии нарушений сознания; семакс; мексидол 4-6 мл в/в), магния сульфат 20-40 мл в/в капельно.

при гипотензии в/в ГКС (дексаметазон 8-20 мг), инфузионная терапия кристаллоидами, нейропротекция.

АД не рекомендуестя снижать, если цифры не превышают 190/100 мм.рт.ст. Гипертензия при ОНМК носит компенсаторный характер, обеспечивая в условиях мозговой катастрофы нормальную перфузию.

-=-------------------------------------------------

ДА Я с ВАМИ полностью согласен , но когда АД

240/190 , что тогда ?

Интересно , а какие препараты используете ВЫ в данной ситуации ?

:?:

 

A enalapril vam ne podojdet?

[MYG]

Уважаемый papa R!

К моему великому сожалению, приведенные Вами алгоритмы по лечению ишемического инсульта кардинально расходятся с опубликованными в апреле 2007 рекомендациями Guidelines for the Early Management of ######s With Ischemic Stroke (Stroke. 2007;38:1655-1711, доступ свободный).

Для исключения геморрагического инсульта и начала тромболитической терапии тканевым активатором плазминогена (только им, стрептаза противопоказана) достаточно сделать КТ. МРТ менее доступна и делать ее дольше.

Далее, согласно приведенным рекомендациям, терапевтическая гемодилюция у пациентов с ишемическим инсультом не показана.

 

Class III Recommendation (стр. 1682)

1. Hemodilution with or without venesection and volume expansion is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence A).

"Истинные" нейропротекторы авторам рекомендаций неизвестны (кстати, про налоксон при ИИ можно ссылочку?), а магнезия показала, увы, свою бесполезность при ИИ, за исключением крайне узкой группы пациентов

(результаты исследования IMAGES)

Class III Recommendation

1. At present, no intervention with putative neuroprotective actions has been established as effective in improving outcomes after stroke, and therefore none currently can be recommended (Class III, Level of Evidence A).

В рекомендациях, по понятным причинам, не упоминаются и антиоксиданты и антигипоксанты (мексидол и иже с ним). Очень хороший обзор на тему нейропротекции опубликован

здесь (на русском)

Гепарин и НМГ при инсульте также противопоказаны, т. к. пользы не приносят (не снижают частоту повторных инсультов, не влияют на исход и прогрессирование неврологической симптоматики), а вот частоту геморрагических осложнений увеличивают.

Class III Recommendations

1. Urgent anticoagulation with the goal of preventing early recurrent stroke, halting neurological worsening, or improving outcomes after acute ischemic stroke is not recommended for treatment of patients with acute ischemic stroke (Class III, Level of Evidence A). This recommendation may change if additional data demonstrate the usefulness of very early intravenous administration of anticoagulants for treatment of patients with infarctions secondary to large-artery thrombosis or cardioembolism. Urgent anticoagulation should not be used in lieu of intravenous thrombolysis for treatment of otherwise eligible patients (Class III, Level of Evidence A).

2. Urgent anticoagulation is not recommended for patients with moderate to severe strokes because of an increased risk of serious intracranial hemorrhagic complications (Class III, Level of Evidence A).

3. Initiation of anticoagulant therapy within 24 hours of treatment with intravenously administered rtPA is not recommended (Class III, Level of Evidence B).

Единственным "разжижающим" препаратом, рекомендованным при ИИ, является аспирин.

Вот такие пироги...

[papaR]

Уважаемый papa R!

К моему великому сожалению, приведенные Вами алгоритмы по лечению ишемического инсульта кардинально расходятся с опубликованными в апреле 2007 рекомендациями [

Это не значит, что именно приведенные Вами рекомендации истинны, а приведенные мной - ложны. У нас часто вообще неправильное представление о доказательной медицине. Почему то считается, что использовать можно только исследования 1, в крайнем случае 2 класса. Это не так. Можно пользоваться любыми, только гарантии, что поможет будут меньше. Кстати, мексидол на Западе неизвестен, а мультицентровые исследования у нас не проводились в силу дороговизизны.

[Palmovod]

Это не значит, что именно приведенные Вами рекомендации истинны, а приведенные мной - ложны. У нас часто вообще неправильное представление о доказательной медицине. Почему то считается, что использовать можно только исследования 1, в крайнем случае 2 класса. Это не так. Можно пользоваться любыми, только гарантии, что поможет будут меньше. Кстати, мексидол на Западе неизвестен, а мультицентровые исследования у нас не проводились в силу дороговизизны.

 

Не могу с вами согласиться. Кошелёк здравохранения, как правило, до безобразия худосочен, поэтому при лечении пациентов стоит использовать только те методы, которые доказали свою эффективность (в плане снижения смертности, уменьшения % процента неблагоприятных исходов (инвалидизации) и т.д.) согласно общепринятым правилам. Мексидол пока этого не сделал. Закупая этот препарат, сложно будет найти деньги на то, что действительно необходимо. Что касается стоимости двойных слепых, рандомизированных исследований, то трудно поверить, что у компании, производящей данный препарат и умудрившейся "всунуть его во все щели", в том числе и на скорую помощь (если я ошибаюсь, поправьте) и в зубную пасту, не нашлось денег на проведение подобных работ по доказательству его эффективности. К тому же давайте не забывать о печальных уроках истории, коих было немало. Вы, например, уверены, что тот же мексидол не приводит к увеличению смертности среди пролеченных с его помощью пациентов?

[papaR]

Не могу с вами согласиться. Кошелёк здравохранения, как правило, до безобразия худосочен, поэтому при лечении пациентов стоит использовать только те методы, которые доказали свою эффективность (в плане снижения смертности, уменьшения % процента неблагоприятных исходов (инвалидизации) и т.д.) согласно общепринятым правилам. Мексидол пока этого не сделал. Закупая этот препарат, сложно будет найти деньги на то, что действительно необходимо. Что касается стоимости двойных слепых, рандомизированных исследований, то трудно поверить, что у компании, производящей данный препарат и умудрившейся "всунуть его во все щели", в том числе и на скорую помощь (если я ошибаюсь, поправьте) и в зубную пасту, не нашлось денег на проведение подобных работ по доказательству его эффективности. К тому же давайте не забывать о печальных уроках истории, коих было немало. Вы, например, уверены, что тот же мексидол не приводит к увеличению смертности среди пролеченных с его помощью пациентов?

Тогда кроме магнезии препаратов вовсе нет. Но эффект от того же мексидола я видел лично, и сколько мне не говорите об отсутствии рандомизированных исследований, я все равно его буду применять, опираясь на свой и коллег опыт. И гемодилюцию применять буду, ибо видел от нее эффект. Сегодня исследования показали так - завтра выяснится, что отвергнутые препараты - самые эффективные (проплатят исследоввания по мексидолу например). А у докторов-читателей больные умирают от опечаток (Вычитано у А.Ю. Акссельрода)

С уважением

papaR

[MYG]

Исследований 1 или 2 класса нет в природе. Есть класс рекомендаций. А исследования, они бывают контролируемые и не контролируемые, проспективные и ретроспективные. Мексидола в РФ продается на 25 млн долларов в год (!!!). Из этих денег нельзя выделить 1 млн на исследование? Магнезия, увы, тоже не помогает...

Произволители НМГ и пирацетама видимо не проплатили, а производитель аспирина проплатил. Поэтому именно аспирин, а не клопидогрель с эноксапарином попал в рекомендации.

У не читающих докторов пациенты тоже умирают. Пока мы будем, подобно В. И. Ленину на картине говорить: "Мы пойдем другим путем", и отвергать мировой опыт (мексидола, кроме как в России и, быть может, в некоторых странах СНГ вообще нигде не знают) мы будем сидеть в той жопе, в которой сидим, ибо разруха она не в сортирах - она в головах. Люди писавшие рекомендации в Stroke гораздо более независимы, нежели, чем те, кто на "Человеке и лекарстве" славят мексидол. У Вас что, пациенты с инсультом после появления этого чудодейственного средства стали умирать меньше?

Да Бог с ним, с мексидолом. Вы про гепарин пишете и НМГ. А они, меж тем, частоту геморрагических осложнений повышают, не принося более никакой пользы. И доказано это.

Я, ясное дело, не могу запретить Вам проводить гемодилюцию и вообще лечить так, как Вам нравится. Но ведь Вы рекомендаций, мною приведенных не читали? Так может попробовать?

[papaR]

Исследований 1 или 2 класса нет в природе. Есть класс рекомендаций. А исследования, они бывают контролируемые и не контролируемые, проспективные и ретроспективные. Мексидола в РФ продается на 25 млн долларов в год (!!!). Из этих денег нельзя выделить 1 млн на исследование? Магнезия, увы, тоже не помогает...

Произволители НМГ и пирацетама видимо не проплатили, а производитель аспирина проплатил. Поэтому именно аспирин, а не клопидогрель с эноксапарином попал в рекомендации.

У не читающих докторов пациенты тоже умирают. Пока мы будем, подобно В. И. Ленину на картине говорить: "Мы пойдем другим путем", и отвергать мировой опыт (мексидола, кроме как в России и, быть может, в некоторых странах СНГ вообще нигде не знают) мы будем сидеть в той жопе, в которой сидим, ибо разруха она не в сортирах - она в головах. Люди писавшие рекомендации в Stroke гораздо более независимы, нежели, чем те, кто на "Человеке и лекарстве" славят мексидол. У Вас что, пациенты с инсультом после появления этого чудодейственного средства стали умирать меньше?

Да Бог с ним, с мексидолом. Вы про гепарин пишете и НМГ. А они, меж тем, частоту геморрагических осложнений повышают, не принося более никакой пользы. И доказано это.

Я, ясное дело, не могу запретить Вам проводить гемодилюцию и вообще лечить так, как Вам нравится. Но ведь Вы рекомендаций, мною приведенных не читали? Так может попробовать?

Спасибо за поправку, коллега (в плане класса рекомендаций), имел в виду, конечно, их. Рекомендации прочитал, спасибо, кое что разделяю, во многом не согласен. Я, знаете ли, не отношусь к тем, кто считает, что на Западе все хорошо, а у нас все в ж@пе

По поводу проплаты исследований "аспиринистами"- быть может, Вы и правы, а может и нет - не знаю.

Насчет мексидола. Мои больные стали раньше выходить из комы, и получили меньшее количество осложнений. По поводу гепарина и НМГ - я привел те рекомендации, которые есть в сети. Если Вы помните, я настаивал на обязательной госпитализации всех пациентов с ОНМК для интенсивной терапии, Вы попросили уточнить - какая она бывет. Поскольку я реаниматолог, а не невролог, мы в своей практике, естественно, гепарин применяем под контролем коагулограммы по показаниям, как и гемодилюцию. Возможно, для менее тяжелых пациентов это не нужно.

[MYG]

Какая она бывает, я осознал. Я тоже не невролог, а кардиолог. С госпитализацией инсультных больных никто не спорит. И все же о гепарине. В каких дозах и как Вы его вводите? Как часто и какие показатели коагулограммы контролируете? Контролируете ли что-либо при использовании НМГ?

По мексидолу есть какая-то статистика Вашего отделения? Реальные цифры то есть? Или только смертность от ИИ по годам?

P.S. На Западе не все хорошо, но многое. Жаль невозможно сравнить смертность от ИИ в Вашем отделении и специализированном неврологическом ICU в США.

[papaR]

Какая она бывает, я осознал. Я тоже не невролог, а кардиолог. С госпитализацией инсультных больных никто не спорит. И все же о гепарине. В каких дозах и как Вы его вводите? Как часто и какие показатели коагулограммы контролируете? Контролируете ли что-либо при использовании НМГ?

По мексидолу есть какая-то статистика Вашего отделения? Реальные цифры то есть? Или только смертность от ИИ по годам?

P.S. На Западе не все хорошо, но многое. Жаль невозможно сравнить смертность от ИИ в Вашем отделении и специализированном неврологическом ICU в США.

НМГ обычно не пользуемся, вводим гепарин в/в, обычно до 20000ЕД/сут. Контроль коагулографических показателей: АЧТВ, протромбиновый индес, тромбиновое время, ПДФ, фибриноген - в среднем 1 р/3 дня, при необходимости - ежедневно, при крайней необходимости - 2 р/сутки; МНО - по показаниям; тромбоциты - 1 р/день (делается вместе с о.анализом крови), время кровотечения по Дьюку рутинно 2 р/сут, время свертывания по Ли-Уайту - сколько надо (смотрим сами).

Исследования по мексидолу мы специально не проводили, но летальность по ишемическим инсультам за последний год (не считая госпитализируемых по приказу 6часовых инсультов в любой степени тяжести) 24,3%, по геморрагическим - 37,1% (это, в основном, комы и сопор). У Царенко в лучшие годы летальность по сосудистым заболеваниям была 35%, но он ИИ не брал (только ГИ и аневризмы). Он, кстати, тоже в мексидол не верит.

[Dorfarzt]

НМГ обычно не пользуемся, вводим гепарин в/в, обычно до 20000ЕД/сут. Контроль коагулографических показателей: АЧТВ, протромбиновый индес, тромбиновое время, ПДФ, фибриноген - в среднем 1 р/3 дня, при необходимости - ежедневно, при крайней необходимости - 2 р/сутки; МНО - по показаниям; тромбоциты - 1 р/день (делается вместе с о.анализом крови), время кровотечения по Дьюку рутинно 2 р/сут, время свертывания по Ли-Уайту - сколько надо (смотрим сами).

Исследования по мексидолу мы специально не проводили, но летальность по ишемическим инсультам за последний год (не считая госпитализируемых по приказу 6часовых инсультов в любой степени тяжести) 24,3%, по геморрагическим - 37,1% (это, в основном, комы и сопор). У Царенко в лучшие годы летальность по сосудистым заболеваниям была 35%, но он ИИ не брал (только ГИ и аневризмы). Он, кстати, тоже в мексидол не верит.

Давно пора понять коллеги, что нет и не будет никаких универсальных методов лечения ("золотой таблетки") даже на догоспитальном этапе, не говоря уже о стационаре! В самом лучшем случае будет алгоритм, "да/нет" и стрелочки. И если там будет учтено по максимуму всё: и возраст и вес и анамнез и естественно, клиника и прочее, то за это уже будет сказано огромное спасибо написавшему.

Выяснять чьи источники цитат "круче" и "достовернее" - дело пустое, наши бабки - не чета холёным американским пенсионеркам, и это ясно как Божий день! Ну, нет в природе двух одинаковых организмов, есть сходные (общие) реакции на введение чего-либо или протекание чего-либо!

Я, блин, в этом уже 25 лет убеждаюсь...

По-моему вопрос вообще стоит в плоскости вероятности возникновения событий "чаще положительный, чем отрицательный эффект" и пр. и пр....Поэтому, парни, садитесь и пишите алгоритм, будет польза для коллег! А пока...нюх, приказы МЗ и ГЗ (что бы не вздрючили), опыт, разноречивые рекомендации (сходные только в вопросах АД) и помогай нам всем Бог в этом деле....ну и отвечаешь (сам перед собой и перед прокуратурой) конечно

[KAS]

нейропротекторная терапия– налоксон, сульфат магния

Может чего-то не понимаю-но налоксон нейропротектор что ли?Он полный антагонист опиатных рецепторов,по моему...Мы-гомкуем геморажников и ЧМТшников первые трое сут.

[Pierce]

Может чего-то не понимаю-но налоксон нейропротектор что ли?

Тоже стало любопытно. Загуглил "нейропротектор наоксон", нашел что он ингибируют высвобождение глутамата

[fazer11]

тут вот говорили что с онмк всех в стационар-дык скажите им в стационарах про это!Привезешь больного с инсультом-всех собак спустят!

[Liliya]

тут вот говорили что с онмк всех в стационар-дык скажите им в стационарах про это!Привезешь больного с инсультом-всех собак спустят!

ну если 5 инсульт и телу 100 лет,то спустят

[MYG]

ну если 5 инсульт и телу 100 лет,то спустят

А что, есть люди, которые точно знают, кому сколько положено: 3 инсульта или 5, 30 лет или 100? Это вроде бы в ведении только Господа Бога?

[fazer11]

ну 100 не 100 а вот привезешь за 60 лет хоть с первым инсультом вот тогда и послушаешь пару лекций что ты за доХтУр* везешь кого то к ним...

поэтому приезжаешь делаешь тот же эуфилин,магнезию,дибазол (за неимением ничего более) и советуеш вызвать участкового...

ну и как вот тут быть?

[MYG]

ну 100 не 100 а вот привезешь за 60 лет хоть с первым инсультом вот тогда и послушаешь пару лекций что ты за доХтУр* везешь кого то к ним...

поэтому приезжаешь делаешь тот же эуфилин,магнезию,дибазол (за неимением ничего более) и советуеш вызвать участкового...

ну и как вот тут быть?

 

Честно говоря, на лекции эти можно класть с прибором. Или читать в ответ свои. Инсульт - показание для госпитализации. Возраст - не основание для отказа в госпитализации.

[Микрон 57]

сорри,а что такое пенумбра? Ишемическая полутень?

Уважаемая Алисон! Пенумбра-да,это ишемическая полутень,тот участок который можно еще спати с помощью лекарственной терапии,это как нам объясняли на нашей кафедре нервных болезней, Вообщем то вся терапия инсульта сводится к уменьшению участка ишемии в сторону здоровой ткани,но он может перейти и в некроз,поэтому и чем быстрее оказывается медикаментозная помощь тем лучше для больного

[Doclady]

Женя! Спешу ответить на твой вопрос, правда спустя 2 года :-) Дело в том что пирацетам является стимулятором(так же как и глиатилин) и при введении увеличиваются энергозатраты и соответственно наступает гипоксия ткани мозга. Из лекции моего профессора при введении стимуляторов нейроны "требуют" в 10 раз больше кислорода.

[Дима.Ru]

Аспирин (плавикс) + статин. Всё! Контроль гемодинамики.

[Taravan]

сорри,а что такое пенумбра? Ишемическая полутень?

Совершенно верно.

[Гость saintandru]

здрасте я тут впервой но разрешите сказать-надежней 'горькой соли'еще ничего не придумали

[paramedik33]

Pozharsky, в нашем городе все ОНМК госпитализируются, даже крайне тяжелые больные и независимо от возраста.

Это с чего вдруг?Дома много оставляется со всевозможными активами.НЕ НАДО НАРОД В ЗАБЛУЖДЕНИЕ ВВОДИТЬ

[denis_doc]

можно я еще раз выступлю?

 

http://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=21636

 

Нейропротекторы при инсульте. Досье.

 

 

К концу 1999 года опубликованы (на английском языке) результаты 178 контролируемых клинических исследований по лечению острого ишемического инсульта. 88 по нейропротективным препаратам, 59 по реологическим/антитромботическим препаратам, 26 по препаратам с комбинированным действием (нейропротективным и реологическим/антитромботическим) и 5 по нефармакологическим методам. Тестировано 37 нейропротективных препаратов и 12 препаратов с комбинированным действием (нейропротективным и реологическим/антитромботическим).

 

Kidwell CS, Liebeskind DS, Starkman S, Saver JL. Trends in acute ischemic stroke trials through the 20th century. Stroke. 2001;32(6):1349-59 [Full Text]

 

Патогенез ишемического повреждения мозга

- ишемия

- деполяризация пресинаптического нейрона

- активация Na+ K+ – помпы

- высвобождение эксайтотоксичных аминокислот: глутамата, аспартата, -- глицина, таурина

- активация NMDA-рецепторов, AMPA-рецепторов

- накопление Ca2+ в клетке

- активация внутриклеточных ферментов

- повышение синтеза NO и развитие оксидантного стресса

- повреждение клетки ферментами и продуктами метаболизма (свободные радикалы)

- реакции местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повреждение ГЭБ

 

Danton GH, Dalton Dietrich W. The Search for Neuroprotective Strategies in Stroke. AJNR Am J Neuroradiol 2004 25:181–194. [Full Text]

 

Фазы клинических исследований

I фаза: исследование нового препарата или метода лечения на небольшой группе людей (20 – 80) для оценки безопасности, определения безопасной дозы и идентификации побочных эффектов

 

II фаза: исследование препарата или метода лечения на большей группе людей (200 – 300) для предварительной оценки эффективности и дальнейшей оценки безопасности

 

III фаза: исследование препарата или метода лечения на большой группе людей (1000 – 3000 и более) для подтверждения его эффективности, мониторинга побочных эффектов, сравнения с традиционными препаратами и принятия решения о возможности использования этого препарата (метода лечения) в терапии

 

IV фаза: постмаркетинговое исследование для получения дополнительной информации (риск, польза, оптимальные режимы)

 

U.S. National Institutes of Health http://clinicaltrials.gov/[/i]

 

Антагонисты NMDA – рецепторов

селфотель – нет эффекта.

2 РКИ III фазы (ASSIST trials) остановлены из-за отсутствия эффекта (Barthel index > 60 через 3 мес), увеличения смертности через 8 и 30 дней (особенно в подгруппе тяжелого инсульта). В группе селфотеля отмечалось большее количество психотомиметических эффектов.

 

Davis SM, Lees KR, Albers GW, Diener HC, Markabi S, Karlsson G, Norris J. Selfotel in acute ischemic stroke : possible neurotoxic effects of an NMDA antagonist. Stroke. 2000 Feb;31(2):347-54. [Full Text]

 

аптиганель (церестат) - нет эффекта.

Исследование III фазы (Aptiganel Acute Stroke Trial) прекращено досрочно. Рандомизировано 628 из запланированных 900 больных. Через 90 дней нет различий в функциональном исходе (Modified Rankin Scale). Смертность в группе аптиганеля в высокой дозе через 120 дней была выше (26.3% vs 19.2% плацебо; P = .06).

 

Albers GW, Goldstein LB, Hall D, Lesko LM. Aptiganel hydrochloride in acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 286: 2673–2682. [Abstract]]

 

элипродил – блокатор полиаминового сайта NMDA – рецептора

нет эффекта. Исследование III фазы прекращено. Результаты не опубликованы.

 

Антагонист глиционового сайта NMDA-рецепторов

 

гавестенил – нет эффекта

2 РКИ III фазы1, 2: 1-е РКИ (GAIN International, n=1804), 2-е РКИ (GAIN Americas, n=1367)

Через 3 месяца функциональный исход (Barthel index) не улучшался, смертность не снижалась

 

1. Lees KR, Asplund K, Carolei A et al. Glycine antagonist (gavestinel) in neuroprotection (GAIN International) in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. GAIN International Investigators. Lancet. 2000; 355(9219):1949-54

 

2. Sacco RL, D######a JT, Haley EC Jr et al; Glycine Antagonist in Neuroprotection Americas Investigators. Glycine antagonist in neuroprotection for patients with acute stroke: GAIN Americas: a randomized controlled trial. JAMA. 2001; 285(13):1719-28 [Abstract]

 

Ингибитор высвобождения глутамата

 

лабелузол - мета-анализ: 5 РКИ, 3510 пациентов. Нет эффекта относительно смертности + инвалидности (ОШ 1.03, 95% ДИ 0.91-1.19)

 

Gandolfo C, Sander###### P, Conti M. Lubeluzole for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev CD001924, 2002 [Abstract]]

 

GABA (ГАМК) -агонисты

клометиазол – нет эффекта, 2 РКИ III фазы (CLASS n=1360 и CLASS-1 n=1198) [1, 2]

 

1. Wahlgren NG, Ranasinha KW, Rosolacci T et al. Clomethiazole acute stroke study (CLASS): results of a randomized, controlled trial of clomethiazole versus placebo in 1360 acute stroke patients. Stroke. 1999; 30(1):21-8 [Full Text]]

 

2. Lyden P, Shuaib A, Ng K, Clomethiazole Acute Stroke Study in ischemic stroke (CLASS-I): final results. Stroke. 2002; 33(1):122-8[Full Text]

 

диазепам – нет эффекта. РКИ EGASIS, n=843. Первичный исход (Rankin Scale < 3) ОШ 1.14, 95% ДИ 0.87 - 1.49

 

Lodder J, van Raak L, Hilton A, Hardy E, Kessels A; EGASIS Study Group. Diazepam to improve acute stroke outcome: results of the early GABA-Ergic activation study in stroke trial. a randomized double-blind placebo-controlled trial. Cerebrovasc Dis. 2006;21(1-2):120-7 [Abstract]

 

MgSO4

Механизм действия:

- ингибирование выброса глутамата

- антагонист NMDA-рецепторов

- антагонист кальция

- антагонист вазоконстрикторов (эндотелин – 1) [1]

 

нет эффекта в первые 12 часов:

РКИ IMAGES 2589 пациентов были рандомизированы в первые 12 ч от начала инсульта. 16 ммоль MgSO4 в/в 15 минут и затем 65 ммоль за 24 ч или плацебо (1 ммоль MgSO4 = 1 мл 25% раствора).

Смертность + тяжелая инвалидность не отличались между группами (ОШ 0.95, 95% ДИ 0.80 – 1.13, p=0.59)

Смертность была несколько выше в группе MgSO4 (ОР 1.18, 95% ДИ 0.97-1.42, p=0.098)

Нельзя исключить некоторую пользу при лакунарном инсульте [2]

 

- Исследование FAST-MAG (продолжается) http://www.fastmag.info/

(Field Administration of Stroke Therapy - Magnesium Phase III Trial)

запланировано рандомизировать 1298 пациентов

начало лечения парамедиками в первые 2 часа от начала инсульта

4 г в/в болюс и далее инфузия 16 г за 24 часа

 

1. K W Muir. Magnesium in stroke treatment. Postgrad Med J 2002;78:641–645 [Full Text]

 

2. Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S; Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Investigators. Magnesium for acute stroke (Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke trial): randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363(9407):439-45

 

Модуляторы ионных каналов

Блокаторы Na-каналов

 

фосфенитоин – неэффективен.

Исследование III фазы (Fosphenytoin Phase 3) остановлено, результаты не опубликованы. Рандомизировано 233 пациента в группу фосфенитоина и 229 в группу плацебо. Не различий по первичным (Modified Rankin Scale через 3 месяца) и вторичным конечным точкам.

 

Активаторы К+ каналов

 

BMS-204352 (MaxiPost) – неэффективен (исследование III фазы остановлено в связи с негативными результатами)

 

Скевенджеры свободных радикалов

 

тирилазад – может ухудшать первичный исход.

Смертность + инвалидность на 20% выше в группе тирилазада. (мета-анализ 6 РКИ n=1757 пациентов)

 

Bath PM, Iddenden R, Bath FJ, Orgogozo JM; Tirilazad International Steering Committee. Tirilazad for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD002087 [Abstract]

 

NXY-059

РКИ (SAINT I study) n=1722 (в анализ включено 1699 пациентов)

Через 90 дней улучшение основного исхода по modified Rankin scale на 1.20 (95% ДИ 1.01 - 1.42)

Нет эффекта по шкале NIHSS и Barthel index

Начато новое исследование SAINT II

 

Lees KR, Zivin JA, Ashwood T, Davalos A, Davis SM, Diener HC, Grotta J, Lyden P, Shuaib A, Hardemark HG, Wasiewski WW; Stroke-Acute Ischemic NXY Treatment (SAINT I) Trial Investigators. NXY-059 for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2006 Feb 9;354(6):588-600[Abstract][Full Text]

 

Антагонист опиатных каппа-рецепторов

налмефен – нет эффекта.

РКИ n=368.

Нет статистически значимых различий между группами налмефена и плацебо по первичному исходу (Barthel Index > 60).

 

Clark WM, Raps EC, Tong DC, Kelly RE. Cervene (Nalmefene) in acute ischemic stroke : final results of a phase III efficacy study. The Cervene Stroke Study Investigators. Stroke. 2000 Jun;31(6):1234-9. [Abstract]

 

Блокатор адгезивных молекул

энлимомаб – моноклональное анти-ICAM-1 антитело

Не эффективен.

Может значительно ухудшать исход при остром инсульте.

РКИ III фазы EAST (Enlimomab Acute Stroke Trial) n=625.

Первичный исход (Modified Rankin scale через 90 дней) был хуже в группе энлимомаба, чем в группе плацебо. Смертность 22.2% в группе энлимомаба vs 16.2% в группе плацебо.

 

Enlimomab Acute Stroke Trial Investigators. Use of anti-ICAM-1 therapy in ischemic stroke: results of the Enlimomab Acute Stroke Trial. Neurology. 2001;57(8):1428-34 [Abstract]

 

Моносиалоганглиозид GM-1

Уменьшает чувствительность к ишемии в экспериментальных моделях

Механизм действия неизвестен

Мета-анализ 12 РКИ n=2265:

Нет эффекта: смертность (ОШ 0.91, 95% ДИ 0.73 - 1.13), инвалидность: разница по Barthel Index 2.1; 95% ДИ - 4.8 - 8.9

1 случай синдрома Guillain-Barré

Будущие исследования не планируются

 

Candelise L, Ciccone A. Gangliosides for acute ischemic stroke. Stroke. 2002; 33(9):2336[Full Text]

 

Стабилизатор клеточных мембран нейронов

Цитихолин

 

промежуточный продукт синтеза фосфатидилхолина

мета-анализ 4 РКИ (n=1372): начало приема в первые 24 ч и далее в течение 6 недель увеличивает вероятность полного восстановления в течение 3 месяцев (25.2% в группе цитихолина и 20.2% в группе плацебо (ОШ 1.33; 95% ДИ 1.10 - 1.62; P=0.0034) при средне-тяжелом и тяжелом инсульте (NIHSS score ≥ 8)

Наибольший эффект дозы 2000 мг/сут [1]

По результатам этого мета-анализа в январе 2006 начато РКИ ICTUS (International Citicoline Trial on Acute Stroke).

Планируется рандомизировать 2600 пациентов с NIHSS score ≥ 8 в первые 24 ч 1000 мг х 2 р/сут в/в 3 дня и далее 2000 мг внутрь 6 нед. [2]

 

1. Davalos A, Castillo J, Alvarez-Sabin J at al. ###### citicoline in acute ischemic stroke: an individual patient data pooling ######ysis of clinical trials. Stroke. 2002; 33(12):2850-7[Full Text]

 

Глиатилин (холин альфосцерат, L-alpha glycerylphosphorylcholine)

 

холин + глицерофосфат: холин участвует в биосинтезе ацетилхолина; глицерофосфат является предшественником фосфатидилхолина (лецитина) нейронной мембраны

РКИ по инсульту не было

РКИ по ЧМТ не было

1 РКИ при болезни Альцгеймера: 1200 мг х 180 дней. n=261 (132 глиатилин vs. 129 плацебо). Улучшение когнитивной функции в группе глиатилина [1].

 

1. De Jesus Moreno Moreno M. Cognitive improvement in mild to moderate Alzheimer's dementia after treatment with the acetylcholine precursor choline alfoscerate: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Clin Ther. 2003;25(1):178-93

 

При инсульте: наиболее крупное РКИ PASS (n=927) в первые 12 часов 12 г х 4 недели, 4.8 г х 8 недель

Нет эффекта. Post hoc анализ показал, что пирацетам может быть эффективен в первые 7 часов инсульта [1]

- кроме того, может быть эффективен для лечения афазии после инсульта. [2]

Для подтверждения этой гипотезы начато исследование PASS II (пирацетам в первые 7 часов при афазическом инсульте). Результаты ожидались в 2001 г.

 

P.S. При деменции существующие доказательства не поддерживают использование пирацетама [3]

 

1. De Deyn PP, Reuck JD, Deberdt W, Vlietinck R, Orgogozo JM. Treatment of acute ischemic stroke with piracetam. Members of the Piracetam in Acute Stroke Study (PASS) Group. Stroke. 1997 Dec;28(12):2347-52 [Full Text]

 

2. Greener J, Enderby P, Whurr R. Pharmacological treatment for aphasia following stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001; (4):CD000424[Abstract]

 

3. Flicker L, Grimley Evans G. Piracetam for dementia or cognitive impairment. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(2):CD001011[Abstract]

 

Церебролизин

- комплекс низкомолекулярных пептидов, полученных из головного мозга свиньи

- механизм действия неизвестен

 

1-е РКИ: 146 пациентов (78 церебролизин vs. 68 плацебо)1 по 50 мл в/в в день в течение 21 дня

Нет эффекта по CNS score, Barthel Index и Clinical Global Impressions.

Отмечалось улучшение по Syndrome Short Test [1]

 

2-е РКИ (Венгрия) n=48 20 мл х 20 дней vs. плацебо

Нет эффекта по Barthel Index (BI), Graded Neurological Scale (GNS)

Положительный эффект в группе церебролизина по Physiology Hemiplegia Assessment (PHA) [2]

 

3-е РКИ (отечественное) n=36. 12 пациентов в 3 группах: 10 мл/сут, 50 мл/сут vs. плацебо

Статистически незначимый тренд к лучшему исходу в группах церебролизина [3]

 

1. Ladurner G, Kalvach P, Moessler H. Neuroprotective treatment with Cerebrolysin in patients with acute stroke: a randomised controlled trial. J Neural Transm. 2005; 112(3):415-28

 

3. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Губский Л.В. и др. Рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование безопасности и эффективности церебролизина для лечения острого ишемического инсульта Инсульт. Приложение к журналу неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова Выпуск 11, 2004 г

(Skvortsova VI, Stakhovskaia LV, Gubskii LV, Shamalov NA, Tikhonova IV, Smychkov AS. [A randomized, double-blind, placebo-controlled study of Cerebrolysin safety and efficacy in the treatment of acute ischemic stroke] Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2004;(Suppl 11):51-5.)

 

Актовегин и инстенон

Актовегин

- депротеинизированный гемодериват из телячьей крови

- риск заражения губчатым энцефалитом?

- РКИ по инсульту отсутствуют

 

P.S. 1 РКИ по деменции (organic brain syndrome). n= 40 (У 20 пациентов в/в 250 ml 20% актовегина х 4 нед vs. 20 плацебо.

Улучшение по Syndrome Short Test (SKT) и Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale (SCAG) score в группе актовегина. [1]

Три РКИ по деменции с оценкой суррогатных конечных точек

 

1. Kanowski S, Kinzler E, Lehmann E, Confirmed clinical efficacy of Actovegin in elderly patients with organic brain syndrome. Pharmacopsychiatry. 1995; 28(4):125-33

 

Инстенон (hexobendine-etamivan-etofylline)

РКИ по инсульту и деменции отсутствуют

- информации по препарату на сайте фирмы-производителя www.nycomed.com нет

…только на специальном русскоязычном сайте www.instenon.ru

 

Винпоцетин

- полусинтетический дериват винкамина, алкалоида Vinca minor (борвинка малого)

- в США доступен только как пищевая добавка

 

При инсульте 2 РКИ:

1-е РКИ: n=40, данные о 33 пациентах. Нет разницы в исходах [1]

2-е РКИ: n=30, 15 в группе винпоцетина, 15 – плацебо. Нет статистически значимых различий в неблагоприятный исходе через 3 месяца по Barthel Index (ОР 0.7; 95% ДИ 0.1 - 3.4, по Rankin score ОР 0.4, 95% ДИ 0.1 - 1.7) [2]

 

1. Bereczki D, Fekete I. Vinpocetine for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2):CD000480[Abstract]

 

2. Feigin VL, Doronin BM, Popova TF, Gribatcheva EV, Tchervov DV. Vinpocetine treatment in acute ischaemic stroke: a pilot single-blind randomized clinical trial. Eur J Neurol. 2001;8(1):81-5 [Abstract]

 

Глицин

- коагонист с глутаматом NMDA-рецепторов

- патофизиологическое обоснование использования глицина при инсульте непонятно (см. таблицу ниже) [1]

- исследовался антагонист глицина – гавестинел (GAIN trials, см. выше)

 

Отечественное РКИ n=200, 50 пациентов получали плацебо, 49 - глицин 0.5 г/сут, 51 – глицин 1.0 г/сут и 50 - глицин 2.0 г/сут в течение 5 дней (начало лечения < 6 ч)

Статистически незначимая тенденция к снижению смертности в течение 30 суток (5.9% - 1. 0 г/сут, 10% - 2.0 г/сут vs. 14% - плацебо и 14.3% в 0.5 г/сут)

Улучшение функционального исхода по Orgogozo Stroke Scale (p < 0.01) и Scandinavian Stroke Scale (p < 0.01), Barthel index (p < 0.01 в группе 1.0 г/сут vs. плацебо)

 

 

 

Цитата

Сообщение от Gusev EI, Skvortsova VI et al

«Эти результаты должны быть подтверждены в будущих исследованиях с большим числом пациентов»

 

 

1. Castillo J, Davalos A, Naveiro J, Noya M. Neuroexcitatory amino acids and their relation to infarct size and neurological deficit in ischemic stroke. Stroke. 1996; 27(6):1060-5 [Full Text]

 

Семакс

- синтетический аналог фрагмента АКТГ4-10

 

1 РКИ при деменции (n=20) - нет эффекта [1]

 

АКТГ4-9: 1 РКИ при деменции (n=77) - нет эффекта [2]

 

При ишемическом инсульте 1 РКИ (отечественное, неопубликованное)

N=160, 4 группы: семакс 6 мг, 12 мг, 18 мг, плацебо

Смертность в течение 30 дней при использовании семакса 12 мг, 18 мг, 6 мг и плацебо - 5, 2.5, 7.5 и 12.5 % соответственно (р<0.05) !!!?

"Ускорение регресса неврологических нарушений на фоне лечения семаксом в дозе 12−18 мг/сут" [3] Без комментариев.

 

1. Schneider E, Jacobi P, van Riezen H, Voerman JW, Fischer PA. [Effects of synthetic neuropeptides in psycho-organic brain syndrome. Results with ACTH4-10 and ACTH4-9-######og (author's transl)] Pharmacopsychiatria. 1981;14(5):155-9

 

2. Soininen H, Koskinen T, Helkala EL, Pigache R, Riekkinen PJ. Treatment of Alzheimer's disease with a synthetic ACTH 4-9 ######og. Neurology. 1985;35(9):1348-51.

 

3. Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Ефремова Н.М., Платонова И.А., Шамалов Н.А. Применение препарата нейропептидной природы семакса в первые часы и дни острого церебрального инсульта. Методические рекомендации. Москва. 2003

 

2. Gusev EI, Skvortsova VI, Dambinova SA, Raevskiy KS, Alekseev AA, Bashkatova VG, Kovalenko AV, Kudrin VS, Yakovleva EV. Neuroprotective effects of glycine for therapy of acute ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2000;10(1):49-60

 

 

Мексидол и милдронат

Мексидол

 

- оксиметилэтилпиридина сукцинат

- РКИ при инсульте и деменции не было

 

Милдронат

- является структурным аналогом гамма-бутиробетаина

- РКИ при инсульте и деменции не было

 

Цитофлавин и реамберин

цитофлавин

 

– состав: янтарная кислота 1 г, инозин (рибоксин) 200 мг, никотинамид 100 мг, рибофлавина мононуклеотид 20 мг

 

1 РКИ при ишемическом инсульте:

n=600 (300 цитофлавин vs. 300 – плацебо)

Смертность в течение 3 недель была почти в 2 раза !!? меньше в группе цитофлавина [1].

Статья заслуживает отдельного критического разбора.

 

Реамберин – янтарная кислота 6 г в 400 мл

 

- РКИ при инсульте не было.

 

Федин А.И., Румянцева С.А., Пирадов М. А., Скоромец А. А., Парфенов В.А., Клочева Е.Г., Шоломов И.И., Кухцевич И.И., Золкорняев И.Г., Белоногов М.А. Эффективность нейрометаболического протектора цитофлавина при инфарктах мозга (многоцентровое рандомизированное исследование). Вестник Санкт – Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. № 1 (6), 2005

 

Существующие рекомендации

Рекомендации American Heart Association/American Stroke Association 2005

 

 

 

Цитата

Сообщение от 1

«В настоящее время нет агентов с предполагаемым нейропротективным эффектом, которые могут быть рекомендованы для лечения пациентов с ишемическим инсультом. (grade A)»

 

 

 

Рекомендации European Stroke Initiative (EUSI) 2004

 

 

 

Цитата

Сообщение от 2

«В настоящее время лечить пациентов с инсультом нейропротективными препаратами не рекомендуется. (level I)»

 

 

1. Adams H, Adams R, Del Zoppo G, Goldstein LB; Stroke Council of the American Heart Association; American Stroke Association. Guidelines for the early management of patients with ischemic stroke: 2005 guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2005; 36(4):916-23

 

2. Hacke W, Kaste M, Skyhoj Olsen T, Bogousslavsky J, Orgogozo JM. Acute treatment of ischemic stroke. European Stroke Initiative (EUSI). Cerebrovasc Dis. 2004;10 Suppl 3:22-33