Рабы на колесах

[lex]

8 часов назад, Dr.Guevara сказал:

Нужны только тупенькие.

ну почему сразу "тупенькие"? Просто исполнительные ...Стандартная цитата из классиков-"Нам не нужны умные, нам нужны послушные"

[Ветеринар]

Необходимость экстренной интубации трахеи при наличии Комбитьюб это редкость на линейных бригадах, но ещё большая редкость это АЕД на фельдшерских бригадах. Как и проведение тромболизиса фельдшерами выездных бригад. На Соседней п/с пытаются повесить на фельдшеров, работающих в монорыльном режиме проведение ТЛТ, с последующей эвакуацией пациента за 200км. При этом вопрос об адекватном переоснащении (дооснащении)  бригад не стоит. У меня простой вопрос к "активным пропагандистам" расширения обязанностей фельдшеров выездных бригад, все ли должны  стремится  к выполнению функций врача получая в рамках "дорожной карты" средний доход по региону или только те, у кого зарплата приравнена к доходу врача? 

[Монах]

В 17.11.2019 в 18:42, Лис сказал:

А выдал бы остановку на болюсе и не смогли бы трубу ввести - что тогда?

Шаг 1 - воздуховод Гведеля и вентиляция маской. 

Шаг 2 - установка комбитьюба и вентиляция через комбитьюб

Шаг 3 - при неэффективности 1 и 2 -  коникотомия, вентиляция мешком Амбу

Протокол трудных дыхательных путей, короче говоря.

В 19.11.2019 в 04:11, Slava сказал:

Позвольте узнать, а нафига Вам за такую зарплату всякие "вкусняшки"?

Хороший вопрос. Пожалуй - для удовлетворенности своей деятельностью (не все в жизни меряется деньгами - меня в этот факт Мироздание носом в свое время натыкало - храни вас от этого тот в кого вы верите).

В 17.11.2019 в 18:42, Лис сказал:

соотношения врачебных/реанимационных/фельдшерских бригад.

0 к 0 к 3 соответственно перечислению. В свое время наш нынешний заведующий сказал "забудь слова "врачебная манипуляция"" - и я забыл. Ибо тогда и до сих пор брал с него пример - как надо работать. И вспоминать отказываюсь - до тех пор, пока мне не предъявят объективные доказательства анатомических отличий врача от фельдшера.

В 17.11.2019 в 18:42, Лис сказал:

стопроцентные показания для интубации

Отношу к ним

- падение сатурации ниже 90, сопровождаемое тахипное свыше 30 либо брадипноэ ниже 10 и нарушением сознания, некупируемое ингаляцией кислорода максимальным потоком в течение 10 минут в сочетании с терапией основного заболевания.

- клиническую смерть

- глубокую кому с нарушением глоточных рефлексов

- отек легких, резистентный ко всей возможной медикаментозной терапии - для ИВЛ с ПДКВ.

Вообще - интубация трахеи на ДГЭ, на мой взгляд - крайность, на которую ходят "ва-банк". Причем прикол не в том, чтоб трубку в нужную дырку запихать, а в том, чтоб определить кому и когда пихать и знать, что делать, если вдруг не запихалось.

А "токсическая реакция" - неприятна (всяких гадостей мне в достатке нерасцелованное в жопку население пожелает - от коллеги (да не будет это воспринято доктором как оскорбление) встретить грустно), но вполне закономерна. Нечто похожее описано у Ефремова в романе "Час быка" - разделение общества на "джи" и "кжи" с обоюдной неприязнью. Оттуда же фраза, сказанная одним из ""джи" - "они могут пополнять свои знания самостоятельно и сравняться с нами в понимании мира". Возможно кого-то удивит - но не все фельдшера заканчивают свое обучение с получением диплома. Наша преподавательница терапии говорила - "вы должны учиться всю жизнь". А в наш век информационного изобилия это намного проще, чем раньше.

В 17.11.2019 в 18:42, Лис сказал:

повезло, что у них работает такой фельдшер

Спасибо на добром слове. Оно, говорят и кошкам приятно. И за предостережение насчет критического подхода - тоже благодарю и постараюсь учесть.

[Ветеринар]

1 час назад, Монах сказал:

...Возможно кого-то удивит - но не все фельдшера заканчивают свое обучение с получением диплома. Наша преподавательница терапии говорила - "вы должны учиться всю жизнь". А в наш век информационного изобилия это намного проще, чем раньше...

Приятно, что кто-то после колледжа помнит, о чем говорили преподаватели на занятиях! Печально, что ваше руководство не доводит до Вас руководящие документы... обязанности фельдшера согласно приказа 541-н Проводить тромболизис необходимо по назначению врача, и фельдшерам доступна лишь АВТОМАТИЧЕСКАЯ дефибрилляция. Начальству, помимо того, что необходимо обучать фельдшеров, сначала постарались бы обеспечить тем, что ДОЛЖНО быть в оснащении бригад. Геройство должно быть добровольным и осознанным. Только далеко не каждый отличит МОЖЕТ применить от ОБЯЗАН применить.

[Dr.Guevara]

Монах, если правда такой умный - почему на институт мозгов не хватило?

А заведующий, на которого вы равняетесь - тоже фельдшер особо умный?

[Мяхалыч]

5 минут назад, Dr.Guevara сказал:

А заведующий, на которого вы равняетесь - тоже фельдшер?

Че, Вы почему-то мне стали напоминать дядю Таравана.

[Dr.Guevara]

53 минуты назад, Мяхалыч сказал:

Че, Вы почему-то мне стали напоминать дядю Таравана.

4 сокращения за 5 лет в результате Оптимизации плюс чёткое ощущение, что это ещё не конец, характер сильно попортили.

[T_N]

1 час назад, Dr.Guevara сказал:

Монах, если правда такой умный - почему на институт мозгов не хватило?

Институт не показатель ума. 

[lex]

29 минут назад, T_N сказал:

Институт не показатель ума. 

а так же психического здоровья и прямых рук.но ведь. если 

 

4 часа назад, Монах сказал:

не все фельдшера заканчивают свое обучение с получением диплома.

другого пути -то нету...если есть  тяга и умения к большему. то продолжать  повышать квалификацию   по электронным книжкам  и геройствовать на вызовах с риском огрести на первом  же проколе- это не называется талант в землю зарывать? 

[Монах]

2 часа назад, Ветеринар сказал:

Проводить тромболизис необходимо по назначению врача

Скажите пожалуйста, а в ваших краях пациентов с политравмой и ОКС фельдшерские бригады кеторолом обезболивают? А то в приведенном вами документе "Применяет наркотические и сильнодействующие препараты по назначению врача". 

А оснащение у нас - на положенном уровне по классу Б. 

2 часа назад, Dr.Guevara сказал:

Монах, если правда такой умный - почему на институт мозгов не хватило?

А заведующий, на которого вы равняетесь - тоже фельдшер особо умный?

Денег в семье не хватило - в нашей губернии в год, когда я школу закончил, мединститут общагу давал с третьего курса. Оба родителя попали под сокращение. Так что выбор был ограничен учебными заведениями райцентра. С 3 курса - в ОСМП санитаром, чтоб у родителей на шее не сидеть, ибо не единственный. А потом - потом дорвался до самостоятельной работы. И смысла менять шило на швайку уже не увидел. Дальше - семья, сын родился - перед ним у меня тоже есть обязательства. Поэтому институт - разве что когда на пенсию выйду и скучно станет. 

Заведующий, да - фельдшер. Да - особо умный без кавычек и сарказма. 

[lex]

2 часа назад, Монах сказал:

А потом - потом дорвался до самостоятельной работы. И смысла менять шило на швайку уже не увидел.

так-то да, ежели  нравится работа именно на Скорой- шесть лет(вернее. больше- вроде ж так и не разрешили врачом СМП  сразу после выпуска работать?) непонятно как выкручиваться- удастся ли еще сочетать учебу и работу- не всем работодателям студенты нравятся, и проч.- и все  ради не настолько уж и повышенной зарплаты через те 7-8 лет ? причем  не факт. что вообще  тогда  врачи на Скорой останутся , а привыкшему к Скорой  идти на участок садится- тяжко ..Что-то Антал куда то запропал, он бы рассказал как  фельдшеру СМП после окончания вуза работается...

2 часа назад, Монах сказал:

а в ваших краях пациентов с политравмой и ОКС фельдшерские бригады кеторолом обезболивают?

в наших-да...понятно, что хорошего в этом мало, но вот такая реальность российских ..беней..

[papaR]

В 19.11.2019 в 02:11, Slava сказал:

сумму в российской валюте (рубли) озвучьте, за выполнение более сложной работы

С высшей категорией вроде как порядка 90 тыр зарабатывают (на полторы, ессно)

В 19.11.2019 в 06:31, lex сказал:

 много стандартных -то в условияхСМП? Что-то подзабыл я - с каких пор релаксанты в оснащение фельдшерских бригад входят? А интубация без релаксантов-по стандартному варианту пройдет у весьма ограниченного контингента..

У большинмства проходит нормально. Да и основные интубации - стандартнын. Комы да реанимация. Труби - не хочу!

[lex]

21 минуту назад, papaR сказал:

Комы да реанимация.Труби - не хочу!

и часто такое встречается  у средней фельдшерской бригады?

[Монах]

49 минут назад, lex сказал:

и часто такое встречается  у средней фельдшерской бригады?

Повторюсь - 1-2 раза в месяц в среднем. От везения еще зависит - бывает и по два случая за сутки.  И от подхода - можно реанимировать как положено, всех у кого признаков биологической не нашел, а можно "ну он же синий, значит ТЭЛА - че качать-то?" (да, такие фельдшера тоже есть, как ни стыдно признавать).

[lex]

2 минуты назад, Монах сказал:

можно реанимировать как положено, всех у кого признаков биологической не нашел,

Ну да, можно.. Как говорил один знакомый анест-любая безуспешная реанимация - -это учёба на будущее.. И все равно больно уж много- 2 в месяц на одного фельдшер а.. Высоковата смертность у вас, видимо, скоро министра местного снимут

[Монах]

1 минуту назад, lex сказал:

Высоковата смертность у вас

Миль пардон - неточно выразился. Речь о пациентах, которым показана интубация вообще, а не исключительно о реанимируемых.

[papaR]

1 час назад, Монах сказал:

1-2 раза в месяц в среднем.

В Москве, понятное дело, реже - бригад больше. Плюс есть врачи и АиРы. Но тоже бывает

 

[Dr.Guevara]

10 часов назад, Монах сказал:

 

Денег в семье не хватило - в нашей губернии в год, когда я школу закончил, мединститут общагу давал с третьего курса. Оба родителя попали под сокращение. Так что выбор был ограничен учебными заведениями райцентра. С 3 курса - в ОСМП санитаром, чтоб у родителей на шее не сидеть, ибо не единственный. А потом - потом дорвался до самостоятельной работы. И смысла менять шило на швайку уже не увидел. Дальше - семья, сын родился - перед ним у меня тоже есть обязательства. Поэтому институт - разве что когда на пенсию выйду и скучно станет. 

Кто хочет действовать - ищет возможности, кто не хочет - ищет отговорки.

Меня мать одна растила одна, отец есть, но далеко и никогда никак во мне не участвовал. Закончил медулище, три года прокрастинировал, думал, так и останусь в фельдшерах, потом резко надоело таскать чемодан за откровенно дебильной врачихой, с которой меня постоянно ставили, да ещё и выслушивать от неё всякие колкости насчёт того, что моё место у ящика. Поступил в институт - САМ, без денег, связей и блата, целевых мест от ЛПУ города тогда не было. Тут грянули "Лихие 90-е", на Скоряге совсем перестали платить, все равно работал на ставку, а вне дежурств и учебы ещё то контролёром в трамвае работал, то склад с мороженой рыбой охранял... Маме на работе в умирающем советском НИИ тоже платили чисто символически, ещё и ей помогал. Ничего, окончил с хорошими оценками, и ординатуру окончил на бюджете. Единственно, в том хорошем немуниципальном стационаре, где был в ординатуре, остаться не удалось - там реально нужен был блат, а в городскую больницу никогда не хотелось, так и завис на Скоряге, пока спецбригады не ликвидировали. Но и после этого нахожу себе неплохие ниши, ни о чем не жалею. Товарищи по медулищу, кто не пошли в институт - все либо бросили медицину, либо деградировали (спились, стали инвалидами...), фельдшером на бригаде, НЯЗ, сейчас никто из выпуска уже не работает. Как-то так...

[Slava]

12 часов назад, Dr.Guevara сказал:

Монах, если правда такой умный - почему на институт мозгов не хватило?

А заведующий, на которого вы равняетесь - тоже фельдшер особо умный?

Не, ну чего въедаться так? Я тут про ступенчатое образование в ВУЗе, а тут все про "недоучек". Виноваты те, кто дипломы, так же как и водительские удостоверения, кому попало выдает. Или не так?

К слову, если дипломы выдавать только тем, кто их заслужил, то специалистов процентов на 80% меньше станет, а значит, поднимется цена на них (рынок же...).

6 часов назад, papaR сказал:

С высшей категорией вроде как порядка 90 тыр зарабатывают (на полторы, ессно)

На полторы - это не естественно, а нарушение нормирования труда. 

Ну и эти "порядка 90 тыр" получают за навыки и умения или за счет стажа и наличия бумажек о категориях?

15 часов назад, Монах сказал:

падение сатурации ниже 90, сопровождаемое тахипное свыше 30

Не преувеличивайте. Да и при отсутствие медикаментов для седации и релаксации ограничивает показания к манипуляции (каково это, когда за пациента дышит аппарат, а он все ощущает и понимает?).

[Монах]

4 часа назад, Slava сказал:

отсутствие медикаментов для седации

А кто сказал, что они отсутствуют?? Релаксантов - нет, а диазепам никуда не делся. 

 

4 часа назад, Slava сказал:

Не преувеличивайте

А вы не выдергивайте из контекста - падение сатурации ниже 90, сопровождаемое тахипное свыше 30 либо брадипноэ ниже 10 и  нарушением сознания, некупируемое ингаляцией кислорода максимальным потоком в течение 10 минут в сочетании с терапией основного заболевания. 

4 часа назад, Slava сказал:

К слову, если дипломы выдавать только тем, кто их заслужил, то специалистов процентов на 80% меньше станет

Вы оптимистичны. Судя по приходящим на практику студентам медколледжа - их на 99% меньше станет. 

 

8 часов назад, Dr.Guevara сказал:

Кто хочет действовать - ищет возможности, кто не хочет - ищет отговорки.

Истинно так. Просто когда нашлись возможности - пропало хотение. Во многом, наверное, из-за того, что "дебильных врачих" в районных ОСМП не пускают (умных врачей, впрочем, тоже). Скажите спасибо вашему доктору за стимуляцию, а то, глядишь, сейчас бы вас самих спрашивали - почему на институт мозгов не хватило.

[Ветеринар]

20 часов назад, Монах сказал:

Скажите пожалуйста, а в ваших краях пациентов с политравмой и ОКС фельдшерские бригады кеторолом обезболивают? А то в приведенном вами документе "Применяет наркотические и сильнодействующие препараты по назначению врача". 

А оснащение у нас - на положенном уровне по классу Б. Заведующий, да - фельдшер. Да - особо умный без кавычек и сарказма. 

Для работы с "наркотой" на ФБ был издан внутрибольничный приказ на основании приказа МЗСР РФ 252 от 23.03.12г, где указаны только квалифицированные фельдшеры отделения. А вот тромболизис это манипуляция, показанная только при ОКС с пST, да ещё и с множеством ограничений и противопоказаний. При этом стоимость комплекта для проведения ТЛТ 50тыс руб. А "срочность" эвакуации пациента в стационар с возможностью проведения ЧКВ после тромболизиса увеличивается до 48 часов, причем ранние перфузионные осложнения характерны в первые 2 часа после проведения ТЛТ. 

Что касается оснащенности автомобиля согласно класса В, то в приказе 388-н эти авто делятся для фельдшерских бригад, врачебных, врачебных-психиатрических и врачебных-педиатрических. ув.Монах, есть ли у Вас на бригаде АЕД, возможность трансляции ЭКГ на отдаленный кардиопульт, набор для проведения внутрикостного доступа. В моем захолустье наборы для ТЛТ есть в достаточном количестве, АЕД-в ремонте с 2016 года(никак не заменят аккумулятор и электроды) Классические бифазные ДФР на фельдшерских бригадах, Есть наркота (фентанил, морфин, сибазон-2 амп, трамадол) нет и небулайзеров (т.к нет к ним препаратов). Ради чего всё это подробно излагаю, что бы Ваше руководство постоянно помнило, что за дополнительный объем работ (интубация трахеи ларингеальной трубкой, проведение ТЛТ, проведение ЭИТ) необходимо дополнительное финансирование (адекватная оплата этого труда) а не юношеский максимализм совместно с "героизмом" отдельно взятых сотрудников. 

[Монах]

3 минуты назад, Ветеринар сказал:

есть ли у Вас на бригаде АЕД, возможность трансляции ЭКГ на отдаленный кардиопульт, набор для проведения внутрикостного доступа

Есть. Все перечисленное, причем в избытке (на случай замены или вывода доп. бригады). ЭКГ можно передавать в то самое отделение, куда поедет пациент с ОКС и пообщаться с доктором по телефону. Качество консультаций, правда, оставляет желать лучшего + не закреплена ответственность этих консультантов за их заключения. Так что предпочитаю использовать эту функцию в уведомительном порядке - есть больной, у больного ОКС с подъемом\без подъема, ТЛТ проведена\противопоказана, будем через час - готовьтесь морально. Ибо был уже в городе случай - бригаду таскали по судам из-за пропущенного ОКСа (причем ЭКГ передавалась и с доктором консультировались). Я готов отвечать за СВОИ решения и действия, но не за чужого дядю.

Небулайзеры - есть. И препараты к ним есть. А еще есть шприцевые дозаторы, аппараты ИВЛ, кислородная аппаратура стационарная + на вынос, спинальные щиты, комбитьюбы для взрослых и Ай-джелы для детей (двух размеров), наборы для конникотомии и многое другое, причем не напоглядочку для проверок а для работы, в каждой машине + на замену запас.

18 минут назад, Ветеринар сказал:

дополнительный объем работ (интубация трахеи ларингеальной трубкой, проведение ТЛТ, проведение ЭИТ

А я все считал, что все перечисленное - нормальный объем работ для нормальной бригады СМП. В соответствии с целями и задачами службы. А дополнительный объем - это дичь всякая непрофильная типа "месяц живот болит". С каких пор оказание экстренной помощи стало для СМП "дополнительным"?? А что в ваших краях - "основное"??

[Ветеринар]

2 часа назад, Монах сказал:

...А я все считал, что все перечисленное - нормальный объем работ для нормальной бригады СМП. В соответствии с целями и задачами службы. С каких пор оказание экстренной помощи стало для СМП "дополнительным"?? А что в ваших краях - "основное"??

Оказание экстренной помощи, должно проводится в соответствии с утвержденными правилами, что невозможно сделать адекватно  в нашей стране из-за множества юридических противоречий в руководящих документах. Задача руководства всех уровней организовать на местах работу службы скорой помощи, имеющимися ресурсами в максимально возможном объеме. Далеко не каждый главврач готов обеспечить фельдшерские бригады не только необходимыми для работы медикаментами, оборудованием, спецодеждой, но даже набрать достаточное количество персонала. Более того, в таких условиях ещё и пытаются увеличить объем оказываемой помощи, за счет неукомплектованных выездных бригад. Ведь, даже в Вашей ЦРБ, нет вакансий фельдшера скорой помощи (Есть фельдшер ФАП "Лечебное дело" с достойной зарплатой от 18000руб), а одиночные бригады, скорее всего есть. Если руководство не может закрепить обязанность проведения ТЛТ ПОСЛЕ консультации с врачем кардиопульта (при отсутствии противопоказаний), что и будет являтся "по назначению врача". Да, грань, между врачебным и фельдшерским вызовом крайне тонкая, а вот разница в оплате труда СУЩЕСТВЕННА. Вопрос оснащения выездных бригад и применения оборудования всегда сложен из-за недофинансирования отрасли или глупости руководства. Так, в моем Камызякском крае было поставлено оборудование на скорую помощь, не выдерживающее никакой критики. Были закуплены кардиографы с функцией передачи ЭКГ, а передавать некуда, были закуплены небулайзеры в картонных коробках (для личного применения), были поставлены шприцевые насосы (не использовать в условиях вибрации и запыленности), даже закуплена за 250000 рублей ДФР ДКИ-11 Аксион, с непонятной функцией автоматической дефибрилляции, правда кнопку нажать должен медработник, при этом одновременно нет возможности закупить подгузники для сложных пациентов и мочеприемники, постоянные перебои с "копеечными медикаментами" типа перекиси водорода. Да эта проблема может присуща единственному ЛПУ, в котором я тружусь, но опыт общения с коллегами в соцсетях, показывает, что случай далеко не единственный.  

Любой вызов, принятый диспетчером, профильный для скорой помощи, ведь до осмотра пациента, сказать о его состоянии сложно. А "непрофильным" для меня, считается вызов неукомплектованной бригады (1 фельдшер без дефибриллятора, без возможности передать ЭКГ консультанту, на убитом авто класса А с 2-хлитровым кислородным баллоном), на вызов  пациенту с ОКС, когда руководство требует не купирование острого состояния и доставки в ближайшую ЦРБ (30км) откуда уже эвакуировался пациент реанимационной бригадой ТЦМК (как было раньше), а проведение ТЛТ и доставка в Сосудистый центр за 200км БЕЗ ЗАЕЗДА в ЦРБ. Вот этот  сценарий для меня "ДИЧЬ", хоть его и активно продвигает местный минздрав. Я сторонник применения врачебных знаний и умений в условиях "желтых" АСМП, которые повсеместно сокращают (кроме коммерсов), а не навьючивания недобригад из одного фельдшера дополнительными обязанностями без дополнительной подготовки и оплаты.   

[Монах]

16 минут назад, Ветеринар сказал:

правда кнопку нажать должен медработник

А кто же еще? Аппарат не должен автоматически производить разряд - он должен проанализировать ритм и выдать указание произвести разряд или продолжать НМС. А кнопку должен нажимать тот, кто отвечает за безопасное использование аппаратуры, после того, как убедился, что "я вне контакта" и "все вне контакта". 

 

21 минуту назад, Ветеринар сказал:

в Вашей ЦРБ, нет вакансий фельдшера скорой помощи

А это уже вопрос к отделу кадров и сисадмину. Не знаю, какая религия не позволяет им разбить по специальностям с указанием з\п для каждой. Тут, правда, есть один момент - на СМП у нас принимают с сертификатом "Лечебное дело". Потом учат за счет ЦРБ, а до этого - компонуют бригады так, чтоб хотя бы у старшего сертификат был. Иначе в отделении кадровый голод превратится в кадровую кахексию. Кстати, оборот "даже" тут неуместен. Оборудование и оснащение закупить проще. С кадрами - намного сложнее. Вакансии - есть. В трудоустройстве не отказывают. З\п в отделении - самая высокая среди среднего медперсонала. Действует программа "Земский фельдшер". С этого года - сертификаты на приобретение жилья на вторичке. Обучение за счет ЦРБ. А уймы желающих трудиться - не видать. 

26 минут назад, Ветеринар сказал:

(1 фельдшер без дефибриллятора, без возможности передать ЭКГ консультанту, на убитом авто класса А с 2-хлитровым кислородным баллоном)

По этому поводу - могу вам только посочувствовать. 

34 минуты назад, Ветеринар сказал:

"желтых" АСМП

Что это, кстати?

[Ветеринар]

2 минуты назад, Монах сказал:

...С кадрами - намного сложнее. Вакансии - есть...

Что же медсестер на выезд не набирают? Зарплату экономят?

21 минуту назад, Монах сказал:

А кто же еще? Аппарат не должен автоматически производить разряд - он должен проанализировать ритм и выдать указание произвести разряд или продолжать НМС. А кнопку должен нажимать тот, кто отвечает за безопасное использование аппаратуры, после того, как убедился, что "я вне контакта" и "все вне контакта". 

Просто корейский коллега ещё и детские электроды в комплекте имел  и запись разговоров вел, что не делает его российский конкурент. Вдобавок у этого чуда техники еще и "глос охрип, и затем вообще пропал". Одним словом