Из жизни потусторонних злодеев / Темный лес ОМС-часть 2

[lex]

36 минут назад, MicDoc сказал:

Или Вам врут, или Вы что-то не поняли.

в смысле-такое нвозможно?Нет НПА. позволяющих уменьшить подушевое , если  план по району(не только СМП. а вообще  по заболеваниям) не выполнен?

[Петрович]

1 час назад, MicDoc сказал:

Или Вам врут, или Вы что-то не поняли.

Нас  пугают тем же.Мол,не выполните "план"-уменьшат финансирование.

[чУмNick]

При невыполнении плана могут уменьшить. МОГУТ, но не обязаны вроде.

Мик, внимательно прочитай новый п. 4.2 - формально там только про "отсутствие", а не "нечитаемость". Впрочем, поскольку многие МО в чтение 230 не могут от слова вообще, то... Ну ты понял!

Кстате, 3.2.1 по МЭЭ в СПб не можно. Только хардкор, только ЭКМП. ?

555555, пересказать ВСЕ положенное о контроле в рамках форума очень сложно. Рекомендую все же ознакомиться с приказом ФФОМС N 230 от 01.12.2010, после чего ответы на более конкретные вопросы получить будет проще.

По санкциям. Раздел 5 Приложения 8 - только по МЭКу. Остальное из федерального центра не определено. Но вот, например, конкретно у нас 3 раздел - только по ЭКМП...

[MicDoc]

39 минут назад, Петрович сказал:

Мол,не выполните "план"-уменьшат финансирование.

Путаете тёплое и мягкое. ПНФ уменьшать это настолько геморрой что никто не будет париться. А вот как еще можно наказать ЛПУ (наказывает хххздрав, который и план спускает, по идее план это показатель эффективного управления ЛПУ)-это я не очень знаю. СМО за план ЛПУшный ни горячо ни холодно, своих планов достаточно чтобы не скучать. Теоретически ЛПУ может при подушевом финансировании взять и перестать выставлять счета от слова совсем. И СМО не сможет набрать заявок и придти на экспертизы.

1 час назад, lex сказал:

в смысле-такое нвозможно?Нет НПА. позволяющих уменьшить подушевое , если  план по району(не только СМП. а вообще  по заболеваниям) не выполнен?

Читайте выше.

1 час назад, 555555 сказал:

расскажите про МЭЭ и ЭКМП, что в каждой из них  оценивается и какие какие пункты штрафной таблицы при какой экспертизе можно применять. 

Что оценивается и где-плз читайте приказ 230. Пункты-несколько зависят от региона. У нас, например, случилась муза что нельзя совсем раздел 5. Из явного: МЭЭ-это 4.1, 4.3, 4.6 с вариантами если он у Вас есть, 3.2.1 по части порядков, 1.13 за доезд. На ЭКМП добавляется вся остальная веселуха из раздела 3, и 4.2. На вскидку так.

[MicDoc]

18 минут назад, чУмNick сказал:

Ну ты понял!

Так будет альтернатива типа или соглашаемся на 4.2 (отсутствуют описанные показания к, например, ЭИТ), или 3.3.2 (ЭИТ без показаний).

[lex]

1 час назад, MicDoc сказал:

наказывает хххздрав, который и план спускает... СМО за план ЛПУшный ни горячо ни холодно, 

 нас уверяют. что план как раз спускает ОМС,он же и уменьшает финансирование  при его невыполнении...без 100грамм не разобраться...проштудировать   приказы ФОМС времени нет, да, боюсь, понималки все равно не хватит 

[mtd0427112@dlp]

https://medvestnik.ru/content/news/Valentina-Matvienko-ya-za-realnoe-medstrahovanie-a-ne-bezumnye-rashody-na-fondy-OMS.html?utm_referrer=https%3A%2F%2Fzen.yandex.com

В. Матвиенко про ОМС...

[antal]

Еще бы. Ярды мимо клюва пролетели, видать не поделились с ними, вот они и стали критиковать. Данная система существует не первый год, и всегда были такие штрафы, возникает простой вопрос: "А чего раньше то молчали?"

Ответ прост: делились раньше, а тут видать к кормушке не пустили, вот и поперла критика.

Сейчас они соберут заседания, начнут проекты писать, потом их читать, затем перечитывать, потом отправлять на доработку, потом отклонять. Короче план работ на десяток лет вперед намечен. Ну у них там все как в басне "Лебедь раком щуку", а мы так на чермете ездить и будем к бабкам АД снижать их же таблетками.

[чУмNick]

18 часов назад, MicDoc сказал:

Так будет альтернатива типа или соглашаемся на 4.2 (отсутствуют описанные показания к, например, ЭИТ), или 3.3.2 (ЭИТ без показаний).

Ну я ж и сказал - ты-то в курсе!

17 часов назад, lex сказал:

 нас уверяют. что план как раз спускает ОМС,он же и уменьшает финансирование  при его невыполнении...без 100грамм не разобраться...проштудировать   приказы ФОМС времени нет, да, боюсь, понималки все равно не хватит 

Гыгыгы!!! Ога, ога! Единолично ТФОМС говорит кому и сколько дать пирожков!

Вам с персоналиями назвать кто именно у вас осуществляет распределение объемов предоставления медицинской помощи и финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями на текущий год? Пофамильно?

Ну, тогда с вас 100 грамм!

Любуйтесь - http://www.krasmed.ru/upload/iblock/803/krtp_17.zip (смотреть файл "Протокол КРТП 17 от 29.12.2017.docx")

[MicDoc]

8 часов назад, mtd0427112@dlp сказал:

В. Матвиенко про ОМС...

Тётяваля хочет в тель-а-визор пуще, чем раньше. Контент пиара продолжает не знать(по простому и аллегорично: сосули-лазер: ОМС-её нынешние спичи), но задору полные штаны. Я думал что она так педали крутит чтобы поближе к финансовым потокам перебраться, а то там где сейчас-походу тухло и законотворить надо за зарплату. Но портфели кажись раздали уже, а она наяривает дальше... или это личинка блондинкоминистры очередной окукливается?

 

[чУмNick]

14 часов назад, mtd0427112@dlp сказал:

В. Матвиенко про ОМС...

Когда эмо-всхлипы и бред невладеющего темой от слова совсем несет гегемон, то это нормально, ему все знать невместно.

Но когда это же делает лицо, обремененное ответственностью и потому вроде как должное иметь хоть минимальное понимание вопроса (ну хотя бы законы и приказы всякие освоить), то единственный цензурный комментарий - про кухарок, которые can do it!

[mtd0427112@dlp]

Чё на Матвиенко напали. У неё есть вдохновитель, руководитель и он же чел, который её и ей подобных (мутки, сердюковы, фурсенки) проталкивал на верх. Так что претензии уж никак не к ней.

Вернее скажу так - искренне, целиком и полностью согласен с Валентиной Матвиенко, просто потому, что ей доверяет президент моей Страны. Без его согласия она и слова бы не сказала. Так же приветствую и нового премьера, раз его предложил наш президент. Поставит снова Сердюкова министром чего-нибудь, буду приветствовать.

[MicDoc]

14 минут назад, mtd0427112@dlp сказал:

Так что претензии уж никак не к ней.

Рот чей?  Спикера совета федерации, это тело из первой десятки пирамиды власти в РФ. Крайневысокопоставленного чиновника, а не персонажа класса Псаки.

14 минут назад, mtd0427112@dlp сказал:

Без его согласия она и слова бы не сказала.

Сам что-то внятно ничего не озвучил, а программный спич уже проехан.

Крч веруйте, походу это вопрос веры.

А далее продолжу быть рад отвечать на вопросы по существу.

[чУмNick]

14 минут назад, mtd0427112@dlp сказал:

Чё на Матвиенко напали. У неё есть вдохновитель, руководитель и он же чел, который её и ей подобных (мутки, сердюковы, фурсенки) проталкивал на верх. Так что претензии уж никак не к ней.

Вернее скажу так - искренне, целиком и полностью согласен с Валентиной Матвиенко, просто потому, что ей доверяет президент моей Страны. Без его согласия она и слова бы не сказала...

Скандалы, интриги, расследования Инсинуации, наветы и поклепы на гаранта, понимашь, нашего!

Изучаем матчасть!

https://medvestnik.ru/content/news/Vladimir-Putin-otmena-strahovoi-mediciny-mojet-privesti-k-haosu.html

[чУмNick]

И, да, спикать - не мешки ворочать и даже не укладку с ЭКГ и дефом таскать!

Вот вам еще тезис, пойдёт?

Цитата

«Сегодня на первый план выходит качество работы законодательных ветвей в обоих палатах. Одной из ключевых проблем остается низкая эффективность законотворческой деятельности. Огромные деньги тратятся на содержание Совета Федерации и Думы, содержание спикеров, сенаторов и депутатов посредников, которые, к сожалению, не обеспечивают ни контроль качества и здравомыслия принимаемых законов, ни отстаивание прав граждан».

[555555]

Уважаемые коллеги! Боюсь показаться навязчивой, но похоже и спросить мне больше не у кого. Неожиданно оказалась, что похоже экспертную работу вести придется тоже мне. Из багажа знаний - на два раза прочитанный приказ 230 в редакции 2017 года. Зама по клинико-экспертной работе и внутреннему контролю качества решили сократить. Единственного человека в нашей конторе, кто в этом всем реально соображал. Теперь он эксперт местного ТФОМС. 

Теперь вопросы. Буду рада получить ответы.

1. Поступил запрос на выборку карт. Выдали через 5 дней. Через сколько СМО должна их вернуть? Зависит от того, для какой экспертизы отбирали?

2. В течение какого времени после подписания актов руководителем страховой организации эксперт должен предоставить документы в медорганизацию?

В четверг приходит эксперт одной СМП. Приносит акты ЭКМП, только не помню, плановой или целевой. Карты вызова за октябрь 2017г., эксперт качества их подписал 15 декабря, эксперт страховой компании 9 января. Причем там штрафы, 1.1.3. , за доезд. Меня сильно смущают сроки. ЭКМП проводится в течение месяца же от выгрузки реестра счетов в ТФОМС?  Нужен совет.

 

[MicDoc]

36 минут назад, 555555 сказал:

1. Поступил запрос на выборку карт. Выдали через 5 дней. Через сколько СМО должна их вернуть? Зависит от того, для какой экспертизы отбирали?

Простите, Вы сделали несколько не оптимальных поступков:

1. Карты вы должны собрать. И представить для проведения экспертизы. НЕ выдавать! Собрать в стопочку и ждать эксперта. Если очень хочется их отдать за пределы ЛПУ (а ЛПУ отвечает за сохранность карт), то отдавайте ксерокопии. Если они к Вам не вернутся-то акт приема-передачи (документ о том что Вы их отдали/приняли, а кто-то их принял/отдал) это лучше чем ничего но на самый децл.

2. Так что сроков кагбе нет. А риски что их кто-то просрёт и Вам отвечать-имеются. Не делайте так больше

41 минуту назад, 555555 сказал:

2. В течение какого времени после подписания актов руководителем страховой организации эксперт должен предоставить документы в медорганизацию?

Умные руководители для экономии времени отправляют эксперта с уже подписанными документами. Изрядно экономит время и исключает ненужные фрикции.

Про этот участок сроков не помню, в 230м это должнО быть где-то.

43 минуты назад, 555555 сказал:

В четверг приходит эксперт одной СМП. Приносит акты ЭКМП, только не помню, плановой или целевой. Карты вызова за октябрь 2017г., эксперт качества их подписал 15 декабря, эксперт страховой компании 9 января. Причем там штрафы, 1.1.3. , за доезд. Меня сильно смущают сроки. ЭКМП проводится в течение месяца же от выгрузки реестра счетов в ТФОМС?  Нужен совет.

В первом предложении эксперт СМО? План или целевая-без разницы, скорее план т.к. у целевых обычно срок, за который бьют больно. Сроки ЭКМП не скажу, но они тоже есть, и походу в 230м.

Вы не зам по КЭР, имеете право много чего не знать, так позвоните в ТФОМС, спросите. Имеете право.

[555555]

Спасибо, добрый человек!

Пока читаю, дается мне это непросто. Вся таки это отдельная специальность, надо в это погружаться и разбираться. 

[MicDoc]

1 час назад, 555555 сказал:

надо в это погружаться и разбираться. 

Пока погружаетесь-не надо ничего подписывать. Обсуждать-да, а подписывает руководитель.

Со временем и опытом-знаниями Вы поймёте что очевидно залётно, а что дискутабельно, так что не надо брать на себя чужие задачи, особенно на следующий день после вступления в должность. На Вашем месте я бы носил акты на подпись и про каждый дефект готовил аннотацию типа "тут точно дефект, всё правильно" или "а тут дефекта нет, повод неотложный, а доезд несоблюдён экстренный, моя нисагласная!"

[чУмNick]

В 19.05.2018 в 11:47, 555555 сказал:

Уважаемые коллеги! Боюсь показаться навязчивой, но похоже и спросить мне больше не у кого. Неожиданно оказалась, что похоже экспертную работу вести придется тоже мне. Из багажа знаний - на два раза прочитанный приказ 230 в редакции 2017 года. Зама по клинико-экспертной работе и внутреннему контролю качества решили сократить. Единственного человека в нашей конторе, кто в этом всем реально соображал. Теперь он эксперт местного ТФОМС. 

Теперь вопросы. Буду рада получить ответы.

1. Поступил запрос на выборку карт. Выдали через 5 дней. Через сколько СМО должна их вернуть? Зависит от того, для какой экспертизы отбирали?

2. В течение какого времени после подписания актов руководителем страховой организации эксперт должен предоставить документы в медорганизацию?

В четверг приходит эксперт одной СМП. Приносит акты ЭКМП, только не помню, плановой или целевой. Карты вызова за октябрь 2017г., эксперт качества их подписал 15 декабря, эксперт страховой компании 9 января. Причем там штрафы, 1.1.3. , за доезд. Меня сильно смущают сроки. ЭКМП проводится в течение месяца же от выгрузки реестра счетов в ТФОМС?  Нужен совет.

 

Про экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП)...

1. Сроки возврата медицинской документации в нормативке не оговорены.

2. "Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию" (п. 56  - здесь и далее ссылки на пункты приказа № 230 от 01.12.2010).

При этом интервал 5 дней - от даты акта, а не от даты экспертного заключения. Длительность составления актов после экспертного заключения - не оговорена.

3. "Целевая ЭКМП проводится в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи (п. 24).

НО! "В случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, срок проведения ЭКМП продлевается.

Организационные экспертные мероприятия (например, запрос материалов, необходимых для проведения ЭКМП и их анализ, переговоры с экспертом качества необходимой специальности) осуществляются в течение месяца после предоставления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам" (п. 24).

Т.е. в течение месяца СМО должна начать работу по организации ЭКМП, а не завершить...

Кроме того:

а) "При проведении целевой ЭКМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой ЭКМП могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату." (п. 26).

б) "При выявлении страховой медицинской организацией (по результатам жалобы, по результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры Российской Федерации, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей) случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей целевая ЭКМП проводится не зависимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи". (п. 26)

в) давность случаев для проведения плановых ЭКМП не оговорена, но их сроки и объемы должны присутствовать в согласованным ТФОМС плане проверок (п. 33).

Короче, большие "умельцы" писали приказ 230, так что чтобы используя его отбиваться от СМО надо быть не меньшим "умельцем", да...

[555555]

 

Коллеги, спасибо.

Я для себя набросала такую хронологию.

1. Выгружается реестр счетов в ТФОМС.

2. Как быстро это начинают видеть СМО неизвестно.

3. Поступает запрос на предоставление карт от СМО.

4. В течение 5 дней предоставляем, оформляет акт приема-передачи. Выборки огромные, более 500 карт, все не накопируешь.

5. В течение месяца со дня выгрузки СМО проводят все свои экспертизы. Я так поняла.

6. Делают экспертное заключение и акт. В них разные даты. Акт всегда позже датой.

7. В течение 5 рабочих дней СМО предоставляют акты в МО вместе с картами. Если без замечаний, можно подписывать сразу, если замечания или штрафы, обсуждаем. 15 рабочих дней дается на обсуждение. 

8. Если 15 дней стороны не пришли к согласию, акт и протокол разногласий с изложением своей позиции подаем в ТФОМС. так как получится. 

 

 

Вот этот пункт 230 приказа меня интересует.

57. Медицинская организация уведомляет территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае непредставления страховой медицинской организацией акта в установленный срок.

В какой срок? Как узнать, что СМО уже должны предоставить акты? Может быть знаете? 

Планирую посещение ТФОМС, навожу мосты дружбы. 

 

Еще вопрос. 

У нас была программа диспетчеризации, которая 90% вызовов определяла как экстренный. Причем мы сами в программе, электронном журнале вызовов не могли поменять категорию срочности, так как были пользователями, а не хозяевами. Так и выгрузили вызовы экстренными. Пришли акты, те самые, от января, со штрафами за доезд. Там доез превышен, но что поводы, что диагноз, чистой воды неотложка. Можно это как то оспорить? Или ваша программа - ваши проблемы? 

 

[MicDoc]

6 часов назад, 555555 сказал:

У нас была программа диспетчеризации, которая 90% вызовов определяла как экстренный. Причем мы сами в программе, электронном журнале вызовов не могли поменять категорию срочности, так как были пользователями, а не хозяевами. Так и выгрузили вызовы экстренными.

Проверяются карты 110у и при диком зуде-журнал 109у. Что там написано-то и проверяется. Электронности всякие это Ваша инициатива предоставлять или не предоставлять.

И экстренность определяется никак не программой, а соответствием текста на карте и текста в 388н. Что и как программа считает-это вообще ничья бабушка. После того как диспетчер записал повод в журнал-началась экстренность/неотложность. Диагноз к этому никак не относится ибо случается сильно позже решения о тактике доезда.

Оспорить, если уже подписано-скорее всего нет. Поэтому я и говорю, что по началу минимум скоропалительных действий, не зря 15 рабочих дней у Вас есть на почитать и подумать перед подписанием.

По сути, посмотрите те акты, если что как очевидно залётно снято-возьмите карты и доедьте до СМО, побеседуйте с руководителем отдела экспертизы.

[MicDoc]

Цитата

И чо, чисто за одиночку автоматом 3.2.х лепите?!

ЛОФОМС проверил ,по весне кажись, какой-то блабланадзор, и с удивлением обнаружил что по одному они все, просто все, АБСОЛЮТНО ВСЕ!!! Так жить дальше было нельзя, ЛОФОМС получил бумагу о том что так жить нельзя, и так жить стало нельзя. Несколько ЛПУ попробовали и претензии писать, и ЛОФОМС в суд зазывать, но как-то пока не в кассу. 

В городском фонде от этой шляпы толи отбились, толи еще как она не случилась, и подобных ЦУ оттуда не звучит. 

https://drive.google.com/open?id=1Hk2GUZxX-KshGBWq-eZk91ffsWvez82d

[lex]

12 часов назад, MicDoc сказал:

Несколько ЛПУ попробовали и претензии писать, и ЛОФОМС в суд зазывать, но как-то пока не в кассу. 

так претензии  и суд на каком основании-то? по приказу  бригада СМП должна состоять минимум из двух медиков-точка, никаких сносок , "если". "однако" и прочих зацепок нема...Неужто суды внемлют жалобным всхлипам о кадровом кризисе и разрешать забить на НПА?

[чУмNick]

Занятно.

3.2. собственно оценка процесса помощи, а под него оценку структуры подогнали.

На СПб роснадзор еще не наезжал, так что все впереди. Тут пока боротьба за обязательность добр. инф. согласий на СМП.

А м.б. в Питере просто в одиночку не катаются? (с сомнением)