Из жизни потусторонних злодеев / Темный лес ОМС

[ФОРМАлин]

Это Вы сейчас про кого?

Это я про некоторых экспертов СМО. Которые в тепле, светле и сухости проверяют карты выездных (а что? кого-то напомнило?). Без поправок на высокую нагрузку, "одиночество", напряженность работы, и других факторов. Какое может быть качество работы в том режиме, в котором сейчас работает скорая? Но весь институт страховой медицины направлен на получение выгоды. Потому, необходимость дефектов оказания помощи изначально заложена системой. Я считаю, что это положение вещей порочно, и должно быть исправлено.

[MicDoc]

Которые в тепле, светле и сухости проверяют карты выездных (а что? кого-то напомнило?)

Вы про что мне так донести то хотите?

Какое может быть качество работы в том режиме, в котором сейчас работает скорая?

Я считаю, что это положение вещей порочно, и должно быть исправлено.

Мы уже говорили что то что есть-имеет быть? Или вы отрицаете наступление весны потому что любите зиму?

Качество помощи-соответственно не высокое. Но если бы на этой минорной ноте и наступал контроль-всё было бы драматично но неизбежно. Но зачем тогда на станциях и подстанциях старшие врачи с начмедами??? В идеале карта исходно написана и не требует более ничего. В не идеале надо дописывать или переписывать, что НИКТО не мешает делать. Даже люди есть, которые с незапамятных времен в силу ДИиФО должны этим заниматься ,а не просто крестик в отведенном месте карты ставить. Если они не способны донести до выездных то что надо писать и что не надо-они не профилактируют свою работу в будущем . Тоже вариант.

Но весь институт страховой медицины направлен на получение выгоды.

Было бы странно если бы коммерческие организации не пытались использовать законную возможность что-то заработать. Но, открою Вам один секрет, в доходах СМО неоплата дефектов и штрафы это хорошо если 5%. Как и убытки ЛПУ, которые СМО наносит. Спросите своё начальство, сколько денег получили с какой-нибудь конкретной СМО за месяц в подушевом нормативе, и сколько СМО у Вашего ЛПУ за месяц злодейски отъело. С вероятностью 146% Вы получите в ответ скриптово запущенный митинг "сукипидарасыСНЯТИЯШТРАФЫаааААА!!!". Конкретика настолько наглядна что у разумных персонажей просто смывает образ врага, который

в тепле, светле и сухости проверяют карты выездных

. Кому ж приятно когда его начальственным фейсом тычут в его, начальственную, неспособность организовать работу? Лучше враг будет внешний

Потому, необходимость дефектов оказания помощи изначально заложена системой.

Ни разу. СМО получает доход с 2х источников, из них один (который основной) не требует вообще никаких телодвижений по дефектам.

 

Продолжить предлагаю, если хочется, в "куда мы кОтимся"

[Taravan]

Это Вы сейчас про кого?

Я сейчас про вас. Если как показал свидетель Формалин вы действительно являетесь в настоящий момент врачом-экспертом СМО, то это прекрасно. Я и сам честно сказать пару раз чуть в эту историю не влип - очень интересно было посмотреть как там и что видно с этого места. Долго там работать конечно с тоски подохнешь, а вот с полгода-год думаю, что любому полезно. Расскажите поподробней. Можно с анализом какой-нибудь гипотетической карты вызова.

[MicDoc]

Попробую ответить на вопросы, оправдываться, извините, не буду.

Ответы будут именно на содержащие смысл вопросы, митинговать плз не ко мне а на выборывыборыкандидатыпи....

По документам-будут скорее всего не ссылки, а названия по которым Вас спасёт гугол.

 

Итак: я работаю врачем-экспертом КМП в одной СМО города СПб.

Перед этим, как все ныне действующие эксперты КМП, я поимел стаж более 10 лет по этой специальности.

Денег платят меньше чем получал на 1.25 ставки, премии за прошлый год было 1 раз примерно в размере 1/4 оклада.

Отпуск 30 дней. Учиться подтверждать сертификат отправляют ровно в том-же режиме как и врача выездной бригады СМП, на том-же цикле.

 

Тараван начинайте

[antal]

Аж слезу прошибло от тягостной жизни эксперта СМО

[antal]

Передаю волю Великого, он конечно великий, ну на форуме малость ограничен. Я про Таравана, если не поняли

Переправь ему - он меня в личке забанил.

У меня лимит сообщений - будет где то вечером одно. Если можно через личку :

1. Спецуха именно по эксертизе у вас есть или только по СМП ?

2. Наиболее частный косяк встречающийся в карточках ?

3. Каким документом регламентируется ваша деятельность ?

4. Кто проверяет вас ?

5. Фактор субъективизма есть ?

6. Дать 1 карту экспертам 10 компаний - будут выявлены 10 разных дефектов ?

7 . Что бы вы изменили в экспертизе ?

[Мяхалыч]

Чо Вас торкнуло со Шляпой поспорить, Микродок? Хотите "объективного" освещения событий что ль или буквенного налёта из под пера ундервуда?

[kuvasa]

Было бы странно если бы коммерческие организации не пытались использовать

В общем, получается, что СМО - это коммерческая организация, которая паразитирует на бюджетных деньгах, учит жизни, часто не разбираясь в сути, лишь бы хапнуть денег с лпу, и при этом вообщем-то совершенно бесполезная, ибо существует чтобы бабло осваивать в чёй-то карман.))))

[MicDoc]

1. Спецуха именно по эксертизе у вас есть или только по СМП ?

И СМП (действующий сертификат) и "экспертная деятельность в сфере ОМС" на 144 часа.

2. Наиболее частный косяк встречающийся в карточках ?

3.2.1, нарушение стандартов порядков и блаблабла, которое ни на что не повлияло.

3. Каким документом регламентируется ваша деятельность ?

Приказом №230 ФФОМС. Вообще оч полезный приказ, знание которого в ЛПУ отсутствует практически напрочь.

4. Кто проверяет вас ?

ТФОМСы же.

5. Фактор субъективизма есть ?

Кого чего? Конкретнее плз. И чтобы я мог ответить так, чтобы это не вошло в протокол

6. Дать 1 карту экспертам 10 компаний - будут выявлены 10 разных дефектов ?

Скорее всего все ничего не найдут ибо большинство карт бездефектное. Или все найдут т.к. дадена будет не та карта (не забывайте, предмет ЭКМП это не карта как вещь в себе, а еще и соответствие оной тому что ЛПУ в счет выставило) . Возможно кто-то найдет 4.2 дефект оформления там, где кто-то не найдет.

7 . Что бы вы изменили в экспертизе ?

Зарплату бы себе побольше сделал и чтобы индексировалась она как у бюджетников. А по сути бы нанял на постоянную работу в ТФОМСы по врачу-эксперту СМПшному. Чтобы можно было позвонить (или письмом написать но с ответом немедленно) и спросить то, что не знают ЛПУшные. Ну и стандарты с порядками от идиотизмов избавил, а то придумало одно му...чу... крч если кто не знает, то по тому самому, проникновенно читанному одним обличителем намедни, 1513н, надобно обязательно гипертоникам кровь на анализ брать.

 

Аж слезу прошибло от тягостной жизни эксперта СМО

:)

[чУмNick]

Пока эксперта (ник которого исковеркал Нахалыч ) нет (упс, опоздал), поотвечаю Таравану:

1) Экспертом качества медпомощи (КМП) СМО м.б. чел, включенный в реестр экспертов КМП, ведущийся ТФОМС. Для этого надо иметь действующий сертификат по врачебной специальности, не менее 10 лет стажа по ней и пройти подготовку 144 часа "Экспертная деятельность в сфере ОМС" (это не сертификат, достаточно 1-кратного обучения).

3) Приказ ФОМС N 230 "Порядок контроля..."

4) СМО регулярно проверяет ТФОМС, за косяки бьет рублем гораздо жестче, чем СМО медорганизации

5) Везде где действует человек есть и субъективизм. Но есть и специальные приёмы его снижения

6) Вряд ли 10. Скорее поменьше. Или расхождений не будет, если косяк откровенный.

7) Много чего. Например, уменьшил установленные объёмы экспертиз.

[чУмNick]

...А по сути бы нанял на постоянную работу в ТФОМСы по врачу-эксперту СМПшному...

Счаз! А еще кардиолога, невролога, терапевта, хирурга (далее по списку номенклатуры специальностей)...

[antal]

Кого чего? Конкретнее плз

Я думаю, Великий имел ввиду человеческий фактор во время проверки карт. Например, что то эксперт не понял и принял за дефект, плохое настроение у него и количество выявляемых дефектов возрастает, или наоборот. Одним словом сам эксперт отходит от протокола анализа карт и приписывает или скрывает что то лишнее.

[Geka]

Мис, а почему в стационарах с ФОМСом проблем ни у кого нет? Меньший объем документации? Более высокая квалификация персонала? Договорной характер отношений между ФОМСом и начальством ЛПУ?

[чУмNick]

Еще вопросов от коллеги Таравана

1.То есть я так понимаю, что экспертом по ДМС работать нельзя ?

2. Из худфильмов и детективов (Чейз )мы знаем, что всяк хочет обмануть страховую компанию, но суперэксперт-следак страхкомпании аферу раскрывает. Вопрос  - ставится ли задача врачу-эксперту СМО по ОМС доказать, что вызывающий СМП получил помощь незаконно  - аггравировал, симулировал и т.д. ? Доказать, что СМП хочет больше чем в действительности затратила ?

1. В ДМС, думаю, востребованность экспертов КМП гораздо меньше, чем в ОМС. Там скорее "решалы" нужны.

2. Отбить попытки медорганизации хапнуть больше денег, чем наработали - это тоже задача эксперта. Но не путем оценки действий пациентов, а оценкой действий врача. Если он повелся на развод пациента и оказал ненужную помощь, то эксперт это и отметит. И денежку снимет. Однако, при разумном написании мед. документации такое практически нереально.

 

Ждем теперь ответов от эксперта-практика МикДока

 

Жека, в стационарах тоже проблем не мало. Только не с ФОМС, а со СМО. И договорняки у них бывают. Когда масштаб договорняков превышает предел невидимости ТФОМС их гоняет.

[Geka]

 

Жека, в стационарах тоже проблем не мало. Только не с ФОМС, а со СМО. И договорняки у них бывают. Когда масштаб договорняков превышает предел невидимости ТФОМС их гоняет.

 

СМО у нас теперь тоже, аж 13 штук с 01.04+ФОМС.

Да, и везде по разному, видимо, поэтому я и спрашиваю. Кого-то дрючат, а где-то работают себе спокойно..

[MicDoc]

1.То есть я так понимаю, что экспертом по ДМС работать нельзя ?

Можно, но там специфика своя, мне не оч хорошо знакомая. Работа та-же, но принципы немного другие.

2. Вопрос - ставится ли задача врачу-эксперту СМО по ОМС доказать, что вызывающий СМП получил помощь незаконно - аггравировал, симулировал и т.д. ? Доказать, что СМП хочет больше чем в действительности затратила ?

Нет не ставится, это задача следственных органов, суд мед всяких и не моя. Доказать что вызова не было-это типа в счёте он есть а карты нет, и по журналам тоже нет-можно. Но это по деньгам полный тариф, а в СПб раньше еще и штраф был. Поэтому вот так, тупо не представить карту - никто не делал. Вообще если минимально борзеть и минимально готовиться к нобегу (знать примерно законодательство и посмотреть/дописать карты), санкций можно избежать от слова совсем. Есть конечно не умные ЛПУ, пытающиеся тупо выставить одну карту несколько раз.

Тот кто выставляет счета, санитарка ли, врач-статистик или машинистка-оч важный человек, который при кривом исполнении своей задачи может наделать убытков а разы больше чем плотно косячащие выездные врачи и фельдшера.

За непоказанные мероприятия-сложнее. Есть такой раздел, 3.3.х, Выполнение непоказанных, неоправданных с клин точки зрения, стандартов и порядков мероприятия, и блаблабла.

Но надо или доказать, что это привело к ухудшению , создало риск прогрессирования и/или возникновения нового заболевания, или же что оно привело к удлинению сроков лечения/удорожанию. Со сроками на СМП никак, а на вызов тариф фиксированный (дорожать не может). Так что скользко

[MicDoc]

Одним словом сам эксперт отходит от протокола анализа карт и приписывает или скрывает что то лишнее.

Приписку надо будет показать тому ,кто будет обсуждать. если карта не содержит ошибок по тактике и лечению, то показать их (приписанные ошибки) будет сложно. Скрывать ошибки, которые нашлись но не попали в дефекты и замечания... возможно. Но кто ж признается ? Еще один важный персонаж в этом холиваре-представитель ЛПУ. который обсуждает результаты экспертизы и, как правило, подписывает. Не нужен самый высокопоставленный или уважаемый, нужен самый знающий. Искренне полагал что таких немало среди молодых, но увы. Многоуважаемый, заставший Пучкова и лечивший Брежнева, старший врач вовсе не обязательно годен по осведомлённости в нонешних стандартах порядках и прочей законотварительной макулатуре. Подавляющее большинство путают тёплое и мягкое, т.е. то что с них хотят ...здравы и пр органы власти, и то что они должны соблюдать по террпрограмме ОМС. Это могут быть разные вещи. Так убивались и вонзались за глицин ,позже-за магнезию в/в всем ОНМК. Это никак не отражено обязательным в том ,что надо СМО.

[Taravan]

............Тараван начинайте......

Примерно между 15 и 20 лет назад заведующая впарила мне пачку фельдшерских карточек - типа проверь, мне некогда. А я по жизни никогда в деятельность коллег не лез, по мне это как в замочную скважину подглядывать - люди работают, КТУ снимают/получают, залёты есть/нет, жалобы , повторы , отказы в госпитализации - это всё вывешивалось на простыне и было у всех примерно одинаково в пределах приличий. Ну я и возражаю типа - ".....Люди работают, показатели известны, чего в карточках рыться !!! ". Заведующая разнылась, пришлось сесть проверять. Сразу скажу что больше чем на 2 часа меня не хватило. Я сразу немного о........ел, читаю и ничего понять не могу - половина карт полный бред, ничто ни с чем не стыкуется, разорванное мышление, без микроскопа видно, что знания у людей мозаичные и бессистемные - это испугало больше всего. Тут народ на вызова объявляют, а я в роль вжился и так рукой машу типа - "",,,,,,Бл...остановите, этого нельзя..........."". Потом взял себя в руки, успокоился и послал заведующую нах................... . Думаю, что это она спецом со мной такой эксперимент провела, чтобы я не был таким наивным мальчуганом. Хуже относиться к младшим коллегам я не стал, но как то стал их побаиваться. Их бесшабашности что ли. Ведь не боятся же кататься на вызова не имея в голове более-менее целостной картины экстренных патологий. Люди знают картинку 10-30 каких то базовых болезней - шаг в сторону и уже полная ахинея. Выяснилось, что про САК вообще никто не знает - ничтоже сумяшеся описывают парезы, при прободняке обязательно описывают рвоту кровью и мелену чуть не в 100 % случаев - пришлось ходить по подстанции и проводить опрос. Возмущались - "..мелена должна быть.." Оказалось, что даже во время разрыва селезёнки "..мелена должна быть.." *110 Во всём остальном тоже с пятого на на десятое. Но ведь работают же. И как то не особенно влетают. И вроде не всех в стационары тащат. А сколько из оставленных дома получили реальную помощь - загадка. И от той ли болезни ? Может нюхом берут. P.S. С парой человек кто помоложе я потом попытался поговорить - в большинстве пустые глаза и полное непонимание. С теми кто постарше и делает три ошибки в слове х-й и разговаривать бесполезно. Может что то с ними сделать эксперт, заведующий, страшный врач сомневаюсь - проще самому на вызова кататься. P.P.S. По понятным причинам свои карты я не смотрел, но попадались мне несколько раз мои вирши многолетней давности.......................это конечно не п-ц, но тоже мало приятного - никаких особых косяков нет, но как написано - мысль поймать трудно даже мне в моих записях. За давностию лет интригу кейса я естественно подзабыл, ход моих многомудрых мыслей безвозвратно утрачен, а на бумагу можно перенести далеко не всё. В этом как мне кажется главная проблема.

[чУмNick]

Тараван, не каждый серьезный косяк ведет к залету не столько из-за нюха. Просто клиенты достаточно жизнестойкие.

"Если больной хочет жить - медицина бессильна!" (с)тарое

 

СМО у нас теперь тоже, аж 13 штук с 01.04+ФОМС.

Для Geka и остальных. ТФОМС ваши карты практически не экспертирует, а уж ФОМС - от слова вообще никогда.

 

О принятых аббревиатурах:

ОМС - обязательное медицинское страхование

ДМС - добровольное медицинское страхование

СМО - страховая медицинская организация

ТФОМС - территориальный фонд ОМС

ФОМС - федеральный фонд ОМС

[Geka]

Для Geka и остальных. ТФОМС ваши карты практически не экспертирует,

 

Экспертиурет и проводит медико-экономическую экспертизу. При жалобах в ТФОМС проводится еще и экспертиза качества. А ТФОМС, ОМС или еще - как - мне пофиг, сам понимаешь, мне важен результат.

[antal]

А ТФОМС, ОМС или еще

Вам бы в иерархии малость разобраться. Деньги от работодателя идут в ФФОМС, ФФОМС распределяет деньги по ТФОМС, ТФОМС уже раскидывает деньги по СМО пропорционально количеству застрахованных в них граждан. СМО уже передает деньги в ЛПУ по факту выполненной работы: стационар - один пролеченный пациент (одна история болезни), поликлиника - предоставленная услуга (посещение врача и других кабинетов), СМП - один вызов. Как то мешать СМО и ОМС, давайте уж котлеты отдельно, мухи отдельно, не делать котлеты из мух.

[Geka]

Вам бы в иерархии малость разобраться.

Нахрена? Даже малость, нахрена? уж поверьте - у меня и без этого хватает в чем разбираться. От того, кто из них будет снимать с нас деньги ровным счетом ничего не изменится.

 

Кстати, насколько мне известно, схема оплаты в упрощенном виде выглядит несколько иначе - деньги из государства идут в ТФОМС, а уже они оплачивают или не оплачивают (штрафуют) нас. А что вы подразумеваете под словом "работодатель"? Да и до сих пор у нас не было никаких СМО.

[чУмNick]

Жень, ну "не надо / не охота" разбираться - так и не разбирайся.

Только вот если садишься играть в какую-то игру не зная ее правил, то знающие их игроки неизбежно будут тебя в нее надирать. Закон жизни!

Можно конечно не соглашаться с действующими правилами и даже возмущаться ими, но... Другого казино-то нет! Так что или изучать правила, или не садиться играть (т.е. до пенсии играть в какие-то другие игры), или так и стенать про обыгрывающих честнягу негодяев.

Ну или стать самым большим боссом и самому писать правила игрищ для остальных.

Как-то так.

[MicDoc]

Вам бы в иерархии малость разобраться.

Уважаемый, Вы митинговать дальше? Это не здесь.

[antal]

Вы митинговать дальше?

Вы о чем? Или я что то митинговое написал в том посте? Вы бы уж хоть обосновано претензии то писали.

 

"работодатель"

Того кто производит отчисления в ФФОМС за каждого застрахованного по ОМС работника. За безработных отчисления идут из субъектов. Ну Вам оно не надо, так что не заморачивайтесь