Аритмии и системная гемодинамика

[Taravan]

ответвлено из непрофильной темы

 

...А теперь вопрос знатокам.

Ваш близкий. Допустим аритмический шок на фоне мерцалки впервые. Медикаментозная терапия без эффекта. У вас выбор из двух бригад. ВЛБ с врачом, который сам никогда не будет делать ЭИТ, хоть знает как её проводить. И ФЛБ, где фельдшер проведет её, ибо надо, а не чтобы было. Кого выберете?..

 

Как то с трудом представляю себе аритмический шок на фоне мерцалки впервые. Да и не впервые тоже. Вы там часом ничего в полемическом задоре не напутали ? Может это у вас такие подходы местные бодренькие, что вы везде при аритмиях шоки видите ? Я что то подозреваю, что здесь происходит то , о чём я неоднократно писал - "Сон разума рождает чудовищ". Походу у вас там развилась и процветает своя фельдшерская наука, под фельдшеров фельдшерами же заточенная. Такую хрень огнём нужно выжигать.

Изменено 3 Июня, 2015 в 15:01 пользователем чУмNick
А не хрен!

[kuvasa]

Как то с трудом представляю себе аритмический шок на фоне мерцалки впервые. Да и не впервые тоже.

По моему, вы бредите, ув Тараванус.

[antal]

Ну может поэтому врач и не схватится за ЭИТ при МА, потому что шока там не будет? Как вообще не способность предсердий сокращаться может привести к шоку? Вроде они на МОК не особо влияют, из них же все самотеком течет

 

По моему, вы бредите

А может до нас дураков патогенез сего шока довести, за счет чего он там возник при МА?

[kuvasa]

Ну может поэтому врач и не схватится за ЭИТ при МА, потому что шока там не будет? Как вообще не способность предсердий сокращаться может привести к шоку? Вроде они на МОК не особо влияют, из них же все самотеком течет

 

А может до нас дураков патогенез сего шока довести, за счет чего он там возник при МА?

Неадекватный сердечный выброс. Если не бывает, то почему я на этом присутствовал? В составе КБ один раз.

[antal]

Может там было что то помимо МА? Например, порок сердца? Как вообще чисто фибрилляция предсердий может влиять на сердечный выброс? Вы почитайте физиологию сердечного цикла, 90% крови из предсердий в желудочки поступает самотеком, и лишь 10% во время систолы предсердий. Вот если МА отягощается, например, ЖТ или она возникает в стадии декомпенсации пороков клапанов сердца или еще при множестве если, то тогда да, выброс страдает очень сильно. А чисто МА привести к снижению выброса сердца не может, потому что систола предсердий на МОК вообще слабо влияет, и ее отсутствие точно не повлечет за собой неадекватность сердечного выброса. Вы просто вспомните, сколько стариков у нас ходят с постоянной формой МА, Тараван их вон сам на вызовах даже лечит от ХСН. Так что чисто МА к шоку не преведет, а сопутствующие патологии легко, и не всегда МА тому виной будет, чтобы ее ЭИТ долбить.

[kuvasa]

Может там было что то помимо МА?

Честно говоря это было давно. Но диагноз кардиолога: Пароксизм ФП, впервые осл аритм шоком, я помню.

Мерцалка может развиться не только посреди полного здоровья. Также шок не является довольно частым осложнением всё же. И ЭИТ не используется направо и налево.

Вы пытаетесь придраться к вопросу не отвечая на его суть. Я его могу по другому сформулировать. ТЛТ ВЛБ около приёмника или ФЛБ на месте.

 

Золотые слова, а для этого стоит побольше читать, вникать и думать. Шашкой махнуть оно всегда успеется, сначала бы мозгом поскрипеть.

А никто шашкой и не машет.

[kuvasa]

мозгом поскрипеть.

Кстати интересно, что будет с выбросом при сокращении желудочков за 200 при мерцалке? И как долго это может продолжаться?

[Мяхалыч]

А может до нас дураков патогенез сего шока довести, за счет чего он там возник при МА?

 

Например потекли лёгкие, завалилась оксигенация а в след за ней гемодинамика. Базара нет, можно встать с умным видом как тот легендарный конвульсиум у постели Буратины с бутылём касторки, и думать пытливо, а что такое произошло? Но лучше что-нибудь предпринять всё таки, на первопричину воздействовать?

[antal]

Кстати интересно, что будет с выбросом при сокращении желудочков за 200 при мерцалке?

А Вы предсердия с желудочками не перепутали? Вроде речь изначально шла про МА, то есть желудочки не задеты, следовательно и выброс не страдал.

Например потекли лёгкие, завалилась оксигенация а в след за ней гемодинамика.

При отсутствии систолы предсердий страдает оксигенация? Это каким макаром? Если кровь из них и у здоровых самотеком льется в желудочки. Быть может когда АВ узел не успевает фильтровать все импульсы и желудочки начинают сокращаться быстрее? Дак вроде речь изначально шла опять же о МА, и дела желудочков не были задеты.

Пароксизм ФП, впервые осл аритм шоком

По ЭКГ кстати тоже порок сердечный не установить, так что спор на эту тема, как игра в одни ворота. Чисто МА к шоку привести не может, скорее всего там был порок клапана, который привел к дилатации предсердий, на фоне которой развилась МА. И шок развился уже на фоне порока клапана, например стеноза митрального, когда все ложится на систолу предсердий. Но чисто МА не могла вызвать никакого шока, не задев дела желудочков, или не имея сопутствующей патологии. А там и диагноз бы уже был иным и следовательно тактика лечения.

[Taravan]

А Вы предсердия с желудочками не перепутали?

Ничего он не перепутал потому, что ничего и не знал - тот ещё "специалист" прости господи из "продвинутых фельдшеров". И вот вам результат поголовной фельдшеризации скорой помощи - этот готов недрогнувшей рукой "купировать" пароксизм МП дефибриллятором. Дальше будет хуже - сложится, собственно уже складывается субкультура из "продвинутых фельдшеров" где учёными авторитетами будут Машки и Васьки один раз видевшие своими глазами то,....................................... что они и сами не поняли что. В прошлом году я развитие такой ситуации пространно описывал - поначалу всё будет на хи-хи, лет через десять это перерастёт в такое мракобесие , что нынешний плохой по их мнению и некомпетентный ( как интересно они это узнают если не хрена сами не знают ? ) линейный врач покажется светочем науки.

[чУмNick]

......чисто МА к шоку не преведет...

Антал, у меня еще более укрепилось ощущение о Ваших глубоких неладах с патфизиологией. Превед Бог с ней, с орфографией, но вот патфиза, поверьте - это вполне себе неплохая и весьма полезная для клинической деятельности наука!

...А может до нас дураков патогенез сего шока довести, за счет чего он там возник при МА?

ОК, намекну!

Вы упускаете из виду, что АД, а с ней и периферическая перфузия, зависят не только (и не столько!) от сократимости камер сердца, сколько от такого интегрального параметра как МОК. А он от чего зависит, помните матан несложную формулу? Если нет - можете повспоминать, я там картинку вывешивал. А еще и закон Франка-Старлинга Вам в помощь...

[antal]

Погодите про нарушения ритма желудочков. Речь то идет о чисто ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ, в диагнозе ни слова за тахи или брадистолию. Как чисто сама фибрилляция предсердий может влиять на МОК без нарушения работы желудочков? Вот как раз таки по той самой схеме, которую Вы предоставили мне дураку, я и не понял. Если в диагнозе не указано тахи или брадисистолия, следовательно там нормосистолия и следовательно МОК по той самой формуле: ЧСС*ударный объем, остается прежним. В чем я не прав? Да и как бы при фибрилляции предсердий нет систолы последних, следовательно желудочки могут недополучить часть, малую часть, крови из них, и каким опять же макаром сюда воткнуть закон по растяжению мышц сердца при увеличении нагрузки на него?

[чУмNick]

Дело не в сократимости предсердий, а в ЧСС. Гиподиастолия - снижение КДО - снижение УО (+ снижение сократимости желудочков) - снижение МОК.

Вполне может быть достигнуто и при НЖТ, хотя и реже, чем при ЖТ...

[antal]

Хотя погодите, разобрался кажись, если каждый раз да по капле недополучать крови, то получим нехватка крови из предсердий*ЧСС и приведет к реальным недостаткам в перфузии тканей. Ну на шок чтобы такое вытянуло, слабовато верится. Вот обмороки это да, а шок

 

Дело не в сократимости предсердий, а в ЧСС. Гиподиастолия - снижение КДО - снижение УО (+ снижение сократимости желудочков) - снижение МОК. Вполне может быть достигнуто и при НЖТ, хотя и реже, чем при ЖТ...

Дак про дела желудочков то там нет ни слова. Значит они сокращаются с частотой 60-80 в минуту, ну и как тут диастола будет страдать? Вы диагноз гляньте

Пароксизм ФП, впервые осл аритм шоком

Нету там слов про тахисистолию, или ее необязательно указывать в диагнозе?

 

Меня во всем этом и смутило то что ЧСС в диагнозе не было указано. Вот и рыл как при нормосистолии, а если там и желудочки при делах, то ясно что зачем и как, только вот желудочки то вроде надо было и в диагнозе отображать.

[чУмNick]

Про нормосистолию речи тоже не было. Однако же в не сильно покоцанном сердце (конкретно не убитом АВ-узле) ПМА протекают с тахисистолией. Точка Венкебаха в помощь.

...приведет к реальным недостаткам в перфузии тканей. Ну на шок чтобы такое вытянуло, слабовато верится...

О_о Гм... А что, собственно, Вы подразумеваете под "аритмогенным шоком"?

 

Товарисч, не наводите тень на плетень и не впрягайте закон Старлинга чтобы спасти девичью честь с позволения сказать коллеги kuvasa - он сморозил чушь, почему сморозил понятно - низкий уровень образования и отсутствие собственного кардиологического опыта в связи с этим . Ваши кривляния по этому поводу этого не стоят . При пароксизме МП гемодинамически значимых шоков , да которые бы ещё в обязательном порядке требовали ЭИТ на дому не бывает. Всякие ваши оправдания и придумывания ситуаций от лукавого. Короче, не е-те нам мозги. ...

 

Тараван, Ваш закос под неволокущего в этой теме не прокатит! Всё Вы (в отличие от некоторых) прекрасно знаете и понимаете. И когда ПМА рушит АД, и когда не рушит. И даже про страшную тайну Франка и Старлинга в курсе...

 

ЗЫ. Тут не в тему, если жаждете продолжения про патфизиологию аритмологии - целесообразнее выйти в другую.

[antal]

А на папашу Чумника не обижайтесь!

Я и не обижаюсь. Я чего вообще в те дебри то полез? у меня по патфизу экзамен скоро, вот и рою патогенез, так сказать чтобы до правды докопаться.

[antal]

А что, собственно, Вы подразумеваете под "аритмогенным шоком"?

Дак вроде как шок - это несколько больше чем просто обморок? Там затрагиваются все системы и органы, в указанной же Вами схеме все про синкопальные состояния. Нарушение перфузии мозга -> гипоксия коры -> потеря сознания. При шоке же снижение сердечного выброса, опять же если страдает функция желудочков, а не только предсердий, -> снижение перфузии всех систем и сердца с легкими в первую очередь и дальнейшая порочная цепочка. Я не совсем дурак, чтобы утверждать, что при тахи или брадикардии не страдает МОК, но просто не могу понять, как МОК мог бы пострадать, ТОЛЬКО лишь при нарушении работы одних ПРЕДСЕРДИЙ, без вовлечения в процесс желудочков или иных сердечных структур или систем организма.

И к слову при ЧСС 200, там мне кажется вроде не до предсердий будет, и как вообще при такой ЧСС можно судить о работе предсердий? и фраза

при сокращении желудочков за 200 при мерцалке

меня как то вообще выбила из колеи. Все таки МА в моем убогом представлении - нарушение работы предсердий, а мерцание желудочков это как то из другой оперы. Так что товарищ сам не очень разобравшись в вопросе начал задавать вопросы, как должен был действовать доктор в той ситуации. Я бы по дурости своей МА тоже не стал бы бить ЭИТ, если работа желудочков не нарушена столь существенно.

[EAA]

Дак вроде как шок - это несколько больше чем просто обморок?

Это даже больше, чем коллапс!!!

[EAA]

и фраза меня как то вообще выбила из колеи. Все таки МА в моем убогом представлении - нарушение работы предсердий, а мерцание желудочков это как то из другой оперы.

Срочно вернитесь назад в колею. Ибо именно по сокращению желудочков мы предполагаем эффективный ли у больного выброс или нет. И при МА нас в общем-то интересует частота сокращения желудочков (ЧСЖ): и чем она выше, тем высок риск развития неэффективного выброса, а как следствие острой сердечно-сосудистой недостаточности. И как выше заметил уважаемый Чумник, у более-менее здорового сердца при ПМА будет, скорее всего, именно тахисистолический вариант.

[Taravan]

Ну и что из этого следует, что мы должны уряжать мерцание предсердий дефибриллятором ?

[BokoFF]

Из этого следует, что у экстренной ЭИТ есть свои показания, и аритмии осложненные аритмогенным шоком, отеком легких и ангинозными болями подлежат купированию с помощью ЭИТ, и от вида аритмии зависит только мощность разряда и режим синхр./не синхр. И какая разница, врач или фельдшер на вызове, узкий или широкий QRS, есть показания - стреляй!

И даже, таже банальная МА, пароксизм, нормосистолия, аллергия на йод и новокаин, тащить в больничку?

[antal]

аллергия на йод

как же он живет бедный с этим?

[ФОРМАлин]

И даже, таже банальная МА, пароксизм, нормосистолия, аллергия на йод и новокаин, тащить в больничку?

Вы намекаете на проведение плановой ЭИТ на вызове? Я так мыслю, что после проведения ЭИТ, больного воленс-ноленс придётся везти в больницу. Дома такого не оставишь. А вот после фармакологической кардиоверсии - оставляли и неоднократно.

 

как же он живет бедный с этим?

Так же, как все другие, у кого аллергия на йод, на витамины группы B, на яичный белок... Думаю, не лучше, чем те, у кого системная красная волчанка и аутоиммунный тиреоидит.

[ElenaTROJANSKAJA]

... та же банальная МА, пароксизм, нормосистолия, аллергия на йод и новокаин, тащить в больничку?

 

Увы, коллега

Откроем Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) http://base.garant.ru/12191967

 

а именно:

Глава 4. Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья...

 

... Статья 19 настоящего Федерального закона (вступила в силу с 1 января 2012 г.)

 

Статья 19. Право на медицинскую помощь

 

1. Каждый имеет право на медицинскую помощь.

 

2. Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи...

 

5. Пациент имеет право на:

 

...2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

 

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами...

 

http://base.garant.ru/12191967/4/#block_140

 

Вы ж понимаете, всё в этом мире относительно. Одни индивидуумы и их окружение понимают нас с Вами не то что с полуслова - с полувзгляда... А вот некоторые личности, чаще с наличием торчащих по сторонам пальцев и непомерного гонора, нас с Вами вызывают целенаправленно: потому как "хочу"... Так раз "хочу", то и получи в три часа ночи уставшего вусмерть профильного доктора дежурного на сей момент госпиталя, томительное ожидание на всю ночь в очереди себе подобных и выписную справочку стационара под утро с разъяснением отказа в стационарной койке ввиду отсутствия показаний к оной...

А драться с ними и портить свою нервенную систему я не буду... И Вам, коллега BokoFF, не советую

[antal]

С ними не надо

драться

их надо

стреляй!