оплата вызова страховой компанией

[MicDoc]

Я уверен в одном ...

Право,

об этом не говорил только ленивый.

Но имеющаяся реальность такова. СМК есть и работают, несмотря на то, что Вы не довольны этим. И ряд полезных моментов, Вам , скорее всего, не важных или даже неприятных, с этого имеют быть.

Если бы да кабы, то при СССР было лучше

[reg4803]

Скажу про нашу СМП. Мы на вызовах только спрашиваем страховой полис. Если больной является жителем не только города, а области, то мы просто переписываем число месяц и год рождения больного, уточняем его ФИО и все. Остальное делает статистик. Каждый месяц база данных в нашей АСУ обновляется, ее присылает нам ТФОМС. При наличии ЧЧММГГГГ и ФИО система находит больного и по итогам месяца выставляет счет медицинской организации.

Другое дело и иногородними. Приезжаем на вызов пишем и название страховой медицинской компании, номер серия полиса, дата его выдачи и самое главное серия и номер паспорта, кем когда выдан и место регистрации больного. После этого в нашей подсистеме АСУ по итогам месяца передаем данные тоже в ТФОМС, где через месяц после выставления счета ТФОМС перечисляет деньги станции

 

Ну а не идентифицированные (Иваны, Сашки и т.д.) это нам не оплачивают вообще в том числе и бюджет, т.к. мы уже относимся к ТФОМС. также не оплачиваются вызов отменен, больного нет на месте и т.д.По цене вызова скажу одно, что сумма вызова одинаковая, независимо от тяжести и расходования медикаментов. Кстати, уже два месяца стали снимать 10% с оплаты каждого вызова если есть задержка вызова на ожидании более 2 часов.

[MicDoc]

Кстати, уже два месяца стали снимать 10% с оплаты каждого вызова если есть задержка вызова на ожидании более 2 часов.

В Лен области 2013 год был на эту тему суров, залержка на 30-40 мин - 10%, а более 40 мин-20%, и это если просто задержка, ни к чему не приведшая. Если же вызов не на констатацию, задержка, а по прибытии труп-то и вовсе , емнип- до 100% неоплаты. 2014 стало гуманнее к ЛПУ, 5 и 10% за задержки без последствий.

[МОЙШИК]

Я уверен в одном , систему скорой помощи НЕ НАДО ( было ) переводить в систему одноканального финансирования черз ФОМС и пилотные регионы , такие как Тюмень и Калининград должны были доказать чиновникам Москвы абсурдность такого перевода .

В многих государствах скорая работает в системе страхования и работает неплохо. Вызов скорой помощи, не оговоренный условием страхования, тоже не оплачивается страховой компанией, но деньги сдерут либо с больного, либо с того кто дернул скорую без дела. У нас же "как всегда" - страховым позволили диктовать свои условия, больной - это священная корова, требовать с него оплату по закону нельзя, не в коем случае. Вопрос "кто оплатит" - конечно же мы сами.

[лир-ик]

В многих государствах скорая работает в системе страхования и работает неплохо

Чтобы у нас было так , как во многих государствах надо пройти 50 годам , чтобы сменилось 2-3 поколения людей , сменился менталитет , повысился в разы уровень медицины...

А сейчас ?! ...Высокотехнологичная помощь доступна далеко не всем ( по разным причинам ), население нищее ( пенсии маленькие , зарплаты в целом хватает на еду и выплату ипотеки и уж никак на то , чтобы человек в свой отпуск ходил по поликлиникам , обследовался )

На вызовах основная масса пациентов - конь не валялся ...А на западе пациент сам обследуется чуть-что так как знает,что если затянет то это выйдет дороже...У нас же квот ждут годами пациенты...

[MicDoc]

У нас же "как всегда" - страховым позволили диктовать свои условия

Вы мух от котлет не хотите поотделять? Страховые компании работают по законам. Иначе это очень громкие скандалы, суды, турма и штрафы. По закону же и нельзя эффективно наказывать за необоснованные вызовы. По закону же нельзя не ехать на вызов.

Кто занимается законотворением? Кто выбирает тех, кто заннимается законотворением?

Есть фракция "СМК за беспредел, треш угар и содомию!!!" в госдурах всяких?

Да, ЛПУ стоят в не очень веселых условиях. Да, всегда неприятно, в частности-и теперь, когда контроля было мало/небыло, а потом он взял и появился, всерьез и надолго, да и в рамках закона, да еще и на деньги может наказать. Но в эти рамки ЛПУ поставили не СМК, а законотворические организмы. Вы не знаете, но СМК тоже не очень все просто, но фанатствующие и недалекие обычно глухи ко всему, кроме своей попы.

Так что, в войне, по Вашему, виноваты танки? Откройте глаза и посмотрите не под нос, а хотя бы на 2 шага вперед.

[МОЙШИК]

Но в эти рамки ЛПУ поставили не СМК, а законотворические организмы.

А под кого легли эти законотворческие организмы? Кто музыку в госдуре заказывает? Не сами ли страховые компании. У них бабла столько, что вполне способны держать в госдуме "своих людей".

[MicDoc]

А под кого легли эти законотворческие организмы?

Не знаю, по мне так они и не встают совсем.

Кто музыку в госдуре заказывает?

Явно кто-то без понятия о гармонии.

Не сами ли страховые компании. У них бабла столько, что вполне способны держать в госдуме "своих людей".

По Вашему, законодательная власть в РФ-это лобби СМК? А медвепуты-точно беглые врачи-эксперты, я в этом уверен!!!

 

Моя смешно.

[МОЙШИК]

По Вашему, законодательная власть в РФ-это лобби СМК?

И не только СМК.

[Пустельга]

Где можно найти оффициальную информацию про оплату ФОМС?У нас начмед говорит что не оплачивается : часть патологий (алкашня,бомжи,приезжие и т.д.),неправильный код МКБ (сами заполняем),плохой почерк,терапия не по стандартам,заполнение карт чёрной пастой (нужно только синей),не полностью заполненные карты и т.д.

[чУмNick]

Ыыыы! Звездит!

[MicDoc]

Где можно найти оффициальную информацию про оплату ФОМС?У нас начмед говорит что не оплачивается : часть патологий (алкашня,бомжи,приезжие и т.д.),неправильный код МКБ (сами заполняем),плохой почерк,терапия не по стандартам,заполнение карт чёрной пастой (нужно только синей),не полностью заполненные карты и т.д.

1. ФОМС ничего Вам не оплачивает. Эту глупость придумал кто-то, а теперь ее тиражируют.

2. Начмед , видимо, читал Вашу Территориальную Программу ОМС. Там все-все написано. Везде в РФ есть общие черты , как то не участие СМК в оплате психиатрической помощи (коды F...), но у каждого региона м.б. мелкие особенности. Почитайте и узнаете.

3. Бомжи и приезжие это не патология. Оплачиваются из бюджета, и это не Ваша, а начмеда печаль.

4. Плохо/неполностью заполненные карты, которые попали на экспертизу (а это не более 0.8% от всех Ваших карт, включенных в счет), да, могут не оплатить. Чего и сколько-можете почитать в приложении к ТеррПрограмме ОМС, которое про штрафные санкции. Но урон максимально возможный-это менее 1%.

 

Взаимодействие с СМК во многом определяет приказ 230, которого м.б. не знает Ваш начмед, откуда и страшилки.

http://www.sartfoms.ru/UKK/low/230.htm

[wera772]

У нас начмед говорит что не оплачивается : часть патологий (алкашня,бомжи,приезжие и т.д.),неправильный код МКБ (сами заполняем),плохой почерк,терапия не по стандартам,заполнение карт чёрной пастой (нужно только синей),не полностью заполненные карты и т.д.

 

Поликлиники оштрафуют за опоздание с диагнозом .

У больниц также появились новые санкции — за необоснованную госпитализацию

 

 

Москва изменила «расценки» на ошибки сотрудников больниц и поликлиник. Как рассказал «Известиям» заместитель мэра Москвы по вопросам социального развития Леонид Печатников, новые правила вводятся, чтобы стимулировать медицинские страховые компании следить за качеством лечения. Как пояснил директор Московского городского фонда обязательного медицинского страхования Владимир Зеленский, медучреждения будут платить меньше за пропущенные запятые в документах, зато для них вводятся новые штрафы — к примеру, за не проведенное вовремя обследование и необоснованную госпитализацию. По словам экспертов, если система заработает в полную силу, из больниц исчезнет около 40% пациентов, для которых они сейчас выполняют функции санаториев или домов престарелых, нагрузка на поликлиники, напротив, значительно возрастет.

 

— Страховые компании должны прекратить штрафовать за ерунду, основными критериями для штрафов теперь является несвоевременная госпитализация для поликлиник и необоснованная госпитализация для больниц, — сказал вице-мэр. — Раньше страховые компании реально не проводили экспертизу качества медицинской помощи, а сейчас мы вынудили их ее проводить.

 

Как рассказал Владимир Зеленский, 12 медицинских страховых компаний, сотрудничающих с московским фондом ОМС, уже перешли на новые принципы работы. C ними были подписаны дополнительные соглашения к договорам. По его словам, ранее страховщики зарабатывали в основном на ошибках, которые медучреждения допустили при заполнении документов, теперь плата за них снижена.

 

— За неправильное оформление первичных медицинских документов, не позволяющее в полном объеме провести экспертизу, ранее удерживалось 50% от суммы счета, по новым правилам — 30%, — сказал Владимир Зеленский.

 

К примеру, тариф на госпитализацию сейчас составляет 26 тыс. рублей из средств фонда ОМС. Если пациенту проводится операция, назначались медикаменты, стоимость всего этого прибавляется к счету, который больница потом выставляет страховой компании. Таким образом, за одно пропущенное слово или другую ошибку в бумагах страховщик имел право недоплатить больнице как минимум 13 тыс. рублей, а сейчас — 8 тыс. рублей.

 

Плата за ряд других ошибок, напротив, увеличена. Чтобы зарабатывать, страховщикам придется искать именно их, полагают в фонде ОМС.

 

К примеру, ранее страховщик, если больница госпитализировала пациента без достаточных оснований, мог «удержать» у себя те же 50% от тарифа на госпитализацию, то есть 13 тыс. рублей. Между тем обнаружить такую ошибку труднее, и, таким образом, у страховщиков не было стимула реально разбираться в ситуации. Сейчас страховщик может в таком случае удержать 80% от тарифа, то есть 20 тыс. рублей. К тому же в придачу больница будет платить штраф в размере 23 тыс. рублей.

 

Если поликлиника своевременно не направила пациента на обследование или лечение в медучреждение более высокого уровня и в результате ему приходится дольше лежать в больнице, поликлиника платит штраф в размере 12 тыс. рублей. К тому же страховщик берет с нее сумму, которая составляет 70% от счета за лечение. По старым правилам санкции ограничивались тем, что страховщик мог взыскать 75% от суммы счета.

 

Директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов полагает, что страховщики будут реагировать на «экономические джойстики» и искать те ошибки, которые стали дороже. По его мнению, если система заработает в полной мере, больницы могут опустеть на треть и даже более.

 

— Сегодня у нас 40% госпитализаций носят не медицинский, а социальный характер, — сказал эксперт. — Очень много пожилых пациентов с хроническими заболеваниями, которым нужно скорее в пансионат, дом отдыха, санаторий, под присмотр социального работника. Но инфраструктура санаториев и пансионатов, которая была в Советском Союзе, уже не так сильно развита. Поэтому бабушки и дедушки, хотя медицинские услуги им как таковые не нужны, хотят лечь в больницу. В направлении у них написан основной хронический диагноз — например, диабет или ишемическая болезнь сердца. Если новые правила будут работать, больницы всё меньше будут брать таких людей.

 

При этом работы у поликлиник, по словам эксперта, напротив, прибавится и они будут вынуждены оперативно направлять пациентов на обследования.

 

По мнению профессора кафедры управления и экономики здравоохранения Александра Линденбратена, поликлиникам не хватает ресурсов, чтобы работать по-настоящему качественно, и усиленный контроль сейчас вряд ли что-то изменит.

 

— В амбулаторном звене в Москве не хватает около 20% специалистов, — сказал он. — Если их нет, то к кому направлять на обследование? Чтобы чаще направлять на МРТ, нужно, чтобы аппарат МРТ работал по 23 часа в сутки, как за рубежом. Сами аппараты есть, но людей, которые будут работать с ними в несколько смен, пока нет.

 

По мнению эксперта, система поощрений за качественную работу является более эффективной, чем система наказаний за ошибки.

 

— Целесообразнее было бы доплачивать учреждениям за хорошую работу, — сказал он. — Если учреждение будет лишаться денег, велика вероятность, что оно попытается компенсировать это за счет пациентов, предлагая им заплатить за то, что они должны получать бесплатно.

 

Как писали «Известия», сейчас в Москве соотношение амбулаторной и стационарной помощи составляет 30:70. В странах с эффективной системой здравоохранения пропорция обычно обратная, и, как ранее говорил «Известиям» Леонид Печатников, Москва также будет к этому стремиться. При этом, поскольку сразу ситуацию не изменить, московские власти собираются оставить в больницах несколько сотен коек для пожилых людей, у которых нет острых заболеваний или обострения хронических, но которые «привыкли, что два раза в год на месяц нужно лечь в больницу, получить 10 капельниц и другие процедуры». Предполагается, что со временем часть врачей, которые сейчас работают в больницах, перейдут в поликлиники.

 

http://izvestia.ru/news/577288#ixzz3EmVXpnxD