Смерть от кровопотери с близкого расстояния

[eps]

Коллега, браво ))))) Вы так мастерски заморочили мне голову , что я перестал вообще понимать , что-либо *101 Изначально речь шла о том , что у пациентки наступила клиническая смерть и довольно много времени прошло прежде чем ее заметили, в результате кровотечения , и произошла она через ЭМД

Имела место электромеханическая диссоциация и довольно долгое время. Ни пульсации на сосудах, ни тонов сердца, ни пальпаторного ощущения сердечных толчков. А синусовый ритм по ЭКГ шёл!

 

Затем ,Вы, посетовали , что все упустили из виду важный показатель - темпратуру тела.....ибо больную надо было согревать

о тщательном контроле температуры тела, и грамотном согревании пациента.

 

Теперь выясняется , что очень не плохо даже , что была гипотермия и это , в том числе спасло пациентку...а если согрели бы, то каюк

: "Не умерла, при смертельной кровопотере, поскольку, имела место гипотермия".

 

я не понимаю......

 

ну и что касается широких зрачков .......после СЛР , когда в больном плещется атропин, когда мозги в отеке и гипоксии...вполне имеет он право на широкие зрачки... и это не всегда смерть мозга....И этот аргумент , Вам приводили , но Вы продолжаете настаивать на

что гипотермия, в конкретном случае, может симулировать смерть мозга

 

В общем спасибо Вам за ответы, но яснее мне не стало ))))

 

Как-то не верилось в остановку сердца, поэтому непрямой массаж сердца был начат сравнительно поздно и проводился с перерывами.

........МЭ...ЭЭ..мЭэ...мээ......

за одно это...надо карать....и лучше анально.....

[Bembis]

Коллега, браво ... за одно это...надо карать....и лучше анально.....

Злой Вы, дядя eps. Разговор не о том - правы Вы или нет, потому как коллега сам описал свои ошибки и выводы сделал.

[Mikhail]

Ну, да! Не хочу упрощать ситуацию. Сам скептически отношусь к подобным рассказам коллег. Но, не тот случай, когда со стороны виднее. Можно было обойтись и без самобичевания. По факту: полиорганной патологии нет, мозги не пострадали, терапия на грани возможного - значит, не всё плохо. Поздно или рано - понятия относительные. Динамику ситуации учтите. Только добились стабилизации гемодинамики (до этого, зрачки не удивляли), а в награду, максимально расширенные зрачки, плюсом, резистентность к терапии... Предположил, что не в атропине и других медикаментах дело, не в глаза их капали, и дозы не те.

Простоты хотите? Это, не всегда.

[чУмNick]

...хирурги пальцы себе не отморозили???

Только у меня возникает мнение, что некоторые собеседники не очень хорошо и отчетливо представляют все патофизиологические нюансы анестезиологического обеспечения полостных (и не только) операций?

Eps, в жизни зачастую все далеко не так просто как кажется со стороны... В том числе и в вопросах интраоперационной термии...

ИМХО, чо.

[eps]

Признаками остановки сердца являются отсутствие пульсации, тонов сердца, исчезновение сердечного толчка, но не регистрируемый по ЭКГ ритм!

Как-то не верилось в остановку сердца

на фоне тяжёлой гиповолемии, массаж сердца высокоэффективен,

 

 

Только у меня возникает мнение, что некоторые собеседники не очень хорошо и отчетливо представляют все патофизиологические нюансы

 

нет, не только...

[Bembis]

Путаница в терминологии. Опять же повторюсь - остановка кровообращения и остановка сердца не есть синонимы.

Массаж сердца в условиях гиповолемии может дать некоторый эффект, однако не может быть высокоэффективным по определению. Так как основная цель ЗМС - это поддержка циркуляции. Даже в условиях нормоволении говорить приходится о поддержке кровообращения на минимальных значениях. Без необходимой преднагрузки достичь приемлимое кровообращение путём непрямого массажа (впрочем и прямого) невозможно.

В ходе обсуждения эти нюансы уже отметили несколько раз.

[eps]

Опять же повторюсь - остановка кровообращения и остановка сердца не есть синонимы.

 

Боюсь показаться совсем уж клиническим идиотом..... но можно подробнеее на этом??

[Bembis]

Прочитайте тему сначала и до конца - это неоднократно объясняли. Не вижу необходимости повторять такие банальные вещи.

[eps]

Только, пожалуйста, не надо рассказывать о том, что насос включенный в розетку , но не качающий воду = работающий насос этот аргумент уже был)))

 

Да, сомнения были, но они касались диагноза электромеханической диссоциации и обоснования показаний к ЗМС на фоне синусового ритма по ЭКГ. А Вы часто принимали подобное решение?

 

С этим тоже не всё так просто. У меня большой стаж, опыт и за последние 24 года я не потерял ни одного пациента.

 

пойду съем диплом и отныне в высоконаучные дискуссии корифеев форума вмешиваться пожалуй не стану ...... моё ,это бухтелки-курилки-трынделки..... ибо я изучал какую-то другую медицину..... Спасибо всем светочам снизошедшим до ответов мне...... *113

[Mikhail]

Массаж сердца в условиях гиповолемии может дать некоторый эффект, однако не может быть высокоэффективным по определению.

Тем не менее, опираясь на описанный случай, настоятельно рекомендую проявить настойчивость в проведении ЗМС при остановке сердца или остановке кровообращения на фоне массивной кровопотери, до восполнения и на фоне восполнения ОЦК. Дело в том, что метаболические нарушения в самом миокарде, тоже обусловившие прекращение сокращений, могут быть преодолены только восстановлением коронарного кровотока путём массажа сердца. В определённый момент, это даже, более значимо, чем ОЦК! Иногда, нет, также, параллели в активности водителей ритма и свойств проводящей системы с сократимостью миокарда. Значимость восполнения эритроцитов, тоже, опасно недооценивать.

[Mikhail]

Вот, ещё одна ситуация. Родовая. Вызывает акушер. Раннее послеродовое маточное кровотечение. Наружная кровопотеря незначительная, А/Д 140/90 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. Просит стимулировать гемостаз. По ходу, решаем провести ручное обследование полости матки. Ужинала два часа назад. Алергологический анамнез отягощён в отношении цитрусовых (крапивница) и бытовой пыли (приступы удушья). Ввожу внутривенно последовательно этамзилат, транексам, апротекс. Доходит очередь до кетамина. В начале его введения пожаловалась на нехватку воздуха. Заканчиваю введение. Через 20 секунд акушер приступает к ручному обследованию. В этот момент, появляются крупнопузырчатые хрипы в лёгких, прогрессивно снижается артериальное давление, а затем, исчезает пульс на лучевой артерии, оставаясь на сонной. Появляется мраморность кожи, цианоз, снижается до 86% сатурация крови. Такая, вот, например, «простота» в реале.

[Bembis]

Тем не менее, опираясь на описанный случай, настоятельно рекомендую проявить настойчивость в проведении ЗМС при остановке сердца или остановке кровообращения на фоне массивной кровопотери, до восполнения и на фоне восполнения ОЦК.

 

Я поправлю - не настолько опираясь на данное наблюдение, насколько опираясь на самый простой алгоритм СЛР. Если нет циркуляции - начинаете по любому с базисного алгоритма и сразу раcширение с инфузией.

Отсутствие циркуляции всегда означает ЗМС. Первым делом. Не смотря на ЭКГ. Не смотря на наличие дефицита ОЦК. И уже потом, если есть возможность расширить базис - остальное. В операционной это должно быть возможно практически одновременно. Никто никода и не предлагал ждать пока восполнится ОЦК, чтоб провести НМС. Ибо это будет похоже на плохой анекдот.

 

Более интересный вопрос - это проведение дефибрилляции при фибрилляции желудочков на фоне (по причине) массивной кровопотери.

Так стучать до бесконечности можно, и куда более разумно продолжать НМС до создания некоторой преднагрузки. Это достаточно частая ошибка.

[чУмNick]

...Более интересный вопрос - это проведение дефибрилляции при фибрилляции желудочков на фоне (по причине) массивной кровопотери.

Так стучать до бесконечности можно, и куда более разумно продолжать НМС до создания некоторой преднагрузки. Это достаточно частая ошибка.

Действительно интересный момент!

Есть нюанс - как именно определить, что "некоторая преднагрузка" уже создана и можно стучать?

Мне кажется, что одно другого не должно исключать, все равно ж расширенная CPR идет.

Кровопотеря + ФЖ => инфузия!!! и ЭИТ -> ЗМС -> ЭИТ -> ЗМС -> ЭИТ... Ну и, само собой, положеная "медикация"... И так до конца, либо победного, либо фатального.

[Bembis]

Мне кажется, что одно другого не должно исключать...

Кровопотеря + ФЖ => инфузия!!! и ЭИТ -> ЗМС -> ЭИТ -> ЗМС -> ЭИТ... Ну и, само собой, положеная "медикация"... И так до конца, либо победного, либо фатального.

Конечно так. Однако акценты расставить можно и нужно именно по ситуации на месте. Имхо. Есть ситуации, когда в ходе КПР можно и нужно лишный раз стукнуть, есть ситуации когда этого делать не стоит и весь акцент, по крайней мере в начале, на НМС, на инфузию, возможно по дороге в операционную.

 

Есть нюанс - как именно определить, что "некоторая преднагрузка" уже создана и можно стучать?

В стандартных условиях никак. Точнее эмпирически, в процентном отношении к ОЦК. Думаю, что в первых секундах имеет смысл начать с разряда и инфузии. По ситуации далее - если ФЖ устойчивая, дефицит ОЦК большой (допустим течёт струёй из дренажа) - то максимум внимания на инфузию и обеспечение циркуляции тем, что осталось путём НМС. И скорейшей доставкой в зал.

 

теперь первым делом буду градусник в анус вставлять......

 

Чита-читал...... и пришел к выводу, что я непроходимо тупой..... ни разу во время СЛР не мерял температуру тела........

Обьясните , где связь.... пожалуйста.... можно в личку или в раздел "Все , что вы хотели знать, но стеснялись спросить......"

 

Где связь между криворукими хирургами, откровенно тупящим анестезиологом ( а как это еще назвать?? Даже самая тупая м/с анестезистка знает , что лечат не монитор , а пациента ) и тепературой тела???????

 

 

 

так и не прозвучал ответ(((( а этот вопрос меня сильно заинтересовал

Если бы одной СЛР можно было бы решить все проблемы, то, скорее всего, такой науки как реаниматология не было бы. К сожалению процесс до и после успешной СЛР имеет куда больше сложных вопросов и играет не менее важную роль, чем сама СЛР. Аппаратная термометрия это один из способов оценки состояния, гемодинамики у пациентов находящихся в критическом состоянии.

 

криворукими хирургами, откровенно тупящим анестезиологом ( а как это еще назвать?? Даже самая тупая м/с анестезистка знает ...

Есть люди, которые столкнувшись с не совсем для них понятными нюансами, становятся агрессивными и не-толерантными в обсуждении.

Это нормально. Для тех, кто в вопросе имеют поверхностные знания и вопросе ориентируются хаотично. Про криворукость хирургов - рядом не стоял, и не мне их работу оценивать. Ошибка (хирургов) скорее тактическая и повлекла за собой ряд проблем, которые для данных условий (отсутствие возможности реинфузии например) вызвали не штатную ситуацию и показали слабые места в готовности к ним. На счёт же самых тупых анестезисток - не мне судить, Вам, eps, виднее.

[eps]

На счёт же самых тупых анестезисток - не мне судить, Вам, eps, виднее.

 

что вы имелии ввиду? выражайтесь яснеее.

 

К сожалению процесс до и после успешной СЛР имеет куда больше сложных вопросов и играет не менее важную роль, чем сама СЛР

 

не передергивайте. Речь шла о контроле температуры в процессе СЛР.

но при длительной реанимации, в определённые моменты, может встать вопрос не только об искусственной гипотермии, но и о тщательном контроле температуры тела, и грамотном согревании пациента.

 

 

 

И так же речь шла о сложности обоснования ЗМС при ЭМД .

Да, сомнения были, но они касались диагноза электромеханической диссоциации и обоснования показаний к ЗМС на фоне синусового ритма по ЭКГ. А Вы часто принимали подобное решение?

 

И это призносит человек-реаниматолог , который за 24 года не потерял ни одого пациента.

Признаками остановки сердца являются отсутствие пульсации, тонов сердца, исчезновение сердечного толчка

Что так яростно защищаете.... пееходя практически на личные оскорбления , ну или высказываясь "на грани фола".... Ощущение , что следующим аргументом будет "Сам дурак!"......

Друг ? или еще что? *101

[чУмNick]

"Каждый мнит себя стратегом, видя бой со стороны!" (с)тарое

 

eps, будьте так любезны, умерьте пыл Ваших обличительных постов, а.

Коллега поделился клиническим случаем с допущенными (разными участниками) ошибками вовсе не для инициации журнализм-стайл эмо-выкриков "Ужас-ужас, врачи-убийцы!". А для профессионального разбора нюансов данной житейской ситуации. Чтоб сделать полезные выводы на дальнейшее. Для всех заинтересованных. Это нормальная, правильная практика, но к сожалению не принятая в нашей стране.

Кстати, удивление имевшим место ходом дел, было уже повысказывано топик-стартеру в начале обсуждения, но в гораздо более корректной форме. Теперь, в такой же форме пытаемся донести до Вас неуместность Вашей избыточной горячности в профессиональном обсуждении. Интеллигенция ж, !

 

С уважением.

[Taravan]

_{Стандартная картинка из американских худ.фильмов, а на деле чушь собачья. Что то я сомневаюсь что доктор который довёл больного до такого состояния способен на большее - в натуре бег за уходящим поездом, не проще ли не доводить больного до такого состояния, а уж если довёл так сиди и отдыхай - чего суетиться над трупом.}

[чУмNick]

..._{Что то я сомневаюсь...}

...в необходимости публикаций и обсуждений <своих> косяков, методов их исправления и недопущения впредь?

[Mikhail]

Очень хорошо. Мне, даже, интересно читать резкие высказвания. Без них, сложно составить правильное мнение о собеседнике. Но, тема не о том. Несколько странно, что вторая история не привлекла внимания. А она к "скорой" еще ближе.

[Mikhail]

_{Стандартная картинка...}

_{не проще ли не доводить больного до такого состояния, а уж если довёл так сиди и отдыхай - чего суетиться над трупом.}

Вот, именно! Примено так, я бы и оценил ситуацию, не восстановись пациентка полностью. Только, кто ж гарантирует, что не доведут без твоего участия?

[Taravan]

Дело не в публикации косяков, а в умении переживать(пережёвывать) их стоически - не зачем суетиться перед лицом смерти. Одно дело когда смерть наступила неожиданно или прогнозируемо, но быстро - тут нужно действовать как пружина, взорваться за секунду, а потом после этого секундного взрыва восстанавливаться на диване несколько дней. Другое дело когда больной уходил несколько часов и экзатировал закономерно - суетиться нужно было раньше - лучше пойди и помоги родственникам выкопать могилу.

[Mikhail]

Вы, видимо, давно, уже, психиатр. Не реаниматолога, этот менталитет. Такое мне, в принципе, не понять.

[Taravan]

У реаниматолга может быть два менталитета: один для отделения когда нужно нудно и долго вентилировать какой-нибудь дырявый череп пару месяцев к ряду(это явно не для меня, хотя кто знает....) и второй для скорой - взрывной. Больше уважаю вторых, но это вредно для здоровья.

[Mikhail]

У реаниматолга может быть два менталитета

Да, не вопрос! Лишь бы, в экстренной ситуации в психиатра не превращался. Ато большая разница в подходах и выводах.

Здесь-то, от чего и чем лечить будем?

Вот, ещё одна ситуация. Родовая. Вызывает акушер. Раннее послеродовое маточное кровотечение. Появляется мраморность кожи, цианоз, снижается до 86% сатурация крови.

[Taravan]

... Лишь бы, в экстренной ситуации в психиатра не превращался. Ато большая разница в подходах и выводах.

Да при чём здесь психиатр - большая часть экстренных медиков тупо верит в бога, чёрта, потусторонние силы и приметы и т.д. и т.п. - строго в соответствии с истиной о том что на войне атеистов нет. Некоторая часть становится философами и бурчит себе поднос всякую ахинею, а вот родной дядя моей последней горячо любимой супруги ушёл из анестов в философы и дослужился аж опять до доктора, теперь уже философских наук - в университете за деньги сверлит мозги студентам почище нейрохирурга и написал книжку про эвтаназию в которой ея всячески расписывает и рекомендует, но в конце как истинный хитромудрый философ добавляет что он якобы лично против - вот и хрен его пойми. Диалектика итить её растак !