Смерть от кровопотери с близкого расстояния

[markmayorov]

  В 28.09.2013 в 18:03, docent сказал:

Матку что ли пытались 10 часов спасти?

Мой учитель, ныне покойный академик Валентин Иванович Грищенко, совершенно справедливо на сей счёт говорил: "Пусть лучше будет без матки, но живая".

[docent]

Спасибо за пояснения иного, Марк Вениаминович.

[Bembis]

  В 28.09.2013 в 15:37, Mikhail сказал:

А Вы тоже надо мной и Рубановым посмейтесь, как Доктор Зло.

 

Вы меня не совсем правильно поняли. Я в самом начале сказал - проблема то скорее всего тактическая и организационная. Именно так оно и оказалось.

Комментировать тут особо то нечего, Вы свои выводы сделали сами.

 

  В 28.09.2013 в 15:02, Mikhail сказал:

 

у нас 10.

Вот это даааа... Я присоединяюсь к респектам .

[Bembis]

  В 29.09.2013 в 10:20, ElenaTROJANSKAJA сказал:

 

 

Или все разом позабыли, что самые трагичные и непредсказуемые из кровотечений - это маточные?

 

 

Кто это Вам сказал? Самое коварное кровотечение в операционной это та к которой хирург с бригадой не готов.

[docent]

  В 29.09.2013 в 14:06, Bembis сказал:

Кто это Вам сказал?

Вам сказали маточное и не спорьте!

[ElenaTROJANSKAJA]

  В 29.09.2013 в 14:06, Bembis сказал:

Самое коварное кровотечение в операционной это та к которой хирург с бригадой не готов...

А с этим, 'Bembis', кто-то спорил? Вы даже не взяли на себя труд осмыслить тональность поста Троянской, к сожалению.

Троянская написала:

  В 29.09.2013 в 10:20, ElenaTROJANSKAJA сказал:

трагичные и непредсказуемые...

 

P.S. Уважаемый 'docent'! Троянская уж было подумала, что Вы искренний, когда отписывались здесь:

  В 28.09.2013 в 18:39, docent сказал:

Ошибалась

Видимо, более естественной для себя манерой, видимо, Вы отписываетесь здесь:

  В 29.09.2013 в 14:12, docent сказал:

Жаль

[docent]

ElenaTROJANSKAJA, что же Вам docent никак покоя не дает? Ну не трогает он Вас совсем, мимо проходит, не цепляет. Нет, надо обязательно подначивать. Ну выяснили мы всё с Михаилом и другими коллегами - что к чему, ну что же Вы то везде пытаетесь жизнь то регулировать? Хотя не совсем даже вникли о чем собственно разговор, раз цепляетесь к вопросам, сути которых, видимо, не понимаете (вот Марк Вениаминович сразу все понял в моем вопросе и дал адекватный ответ), извините.

По поводу моих "отписываний" - в одном случае я разговаривал с Михаилом, в другом с Бэмбисом. По-моему обращений к Вам там не содержалось.

За сим разрешите откланяться.

[Bembis]

Елена, у нас может быть на форуме хоть одна тема без бреда?

Ну чем другие неконтролируемые кровотечения менее трагичны?

Чем именно обусловлено непредсказуемость именно маточных - околоматочных кровотечений в отличие от других?

[docent]

Интраоперационных, хотел бы добавить.

[ElenaTROJANSKAJA]

  В 29.09.2013 в 15:26, Bembis сказал:

Елена, у нас может быть на форуме хоть одна тема без бреда?

Иво! Что именно Вами поименовано бредом? То, что Троянскую излишне покоробил снобизм постов некоторых, в том числе - Ваших, простите? Ведь отписалась-то Троянская не об инженерии анестезиологических премудростей...

 

  В 29.09.2013 в 15:14, docent сказал:

ElenaTROJANSKAJA, что же Вам docent никак покоя не дает? Ну не трогает он Вас совсем, мимо проходит, не цепляет...

Уважаемый 'Docent'! Вы слишком высоко парите над публикой - Троянской нет никакого дела до Вас... По-моему, это Вы цепляетесь к Троянской, словно репей (с каких позиций виртуально Вы вдруг решили, что Троянская сути не понимает, извините)... Ведь Троянская терпеливо вычитывала тему... До Вашего поста #44.

Доставило то, как Вы, 'docent', стремительно не задеваете Троянскую:

  В 29.09.2013 в 11:13, docent сказал:

  В 29.09.2013 в 10:20, ElenaTROJANSKAJA сказал:

Иным себе не могу объяснить восклицание поста #44...

Спасибо за пояснения иного, Марк Вениаминович...

  В 29.09.2013 в 14:12, docent сказал:

  В 29.09.2013 в 10:20, ElenaTROJANSKAJA сказал:

самые трагичные и непредсказуемые из кровотечений - это маточные

Вам сказали маточное и не спорьте!

 

Там, на верху темы, 'Bembis' оговорился, что не хотел бы показаться снобом... Так вот об этом-то Троянская и вмешалась в тему. А Вы, 'Docent', буквально источаете его... Жаль

[Bembis]

  В 29.09.2013 в 10:20, ElenaTROJANSKAJA сказал:

 

 

Или все разом позабыли, что самые трагичные и непредсказуемые из кровотечений - это маточные?

  В 29.09.2013 в 15:26, Bembis сказал:

  В 29.09.2013 в 14:06, Bembis сказал:

 

Кто это Вам сказал? Самое коварное кровотечение в операционной это та к которой хирург с бригадой не готов.

  В 29.09.2013 в 14:58, ElenaTROJANSKAJA сказал:

 

А с этим, 'Bembis', кто-то спорил? Вы даже не взяли на себя труд осмыслить тональность поста Троянской, к сожалению.

Троянская написала: трагичные и непредсказуемые

 

Ну чем другие неконтролируемые кровотечения менее трагичны?

Чем именно обусловлено непредсказуемость именно маточных - околоматочных кровотечений в отличие от других?

 

В данном случае Вы утверждаете какие то домыслы (весьма ошибочные) не утруждая себя их как то аргументировать. Намекая, что все разом - то ли разгильдяи, то ли недоумки. Незнающие простых истин интраоперационного ведения пациентов. Так дискуссии в профессиональной среде вести не принято. Нам интересен ответ по существу и совсем не интересно читать увиливание от ответа.

[docent]

  В 29.09.2013 в 17:08, ElenaTROJANSKAJA сказал:

Троянской нет никакого дела до Вас...

- Та я и бачу, що тоби до нее ниякого дила, як тому цыгану до лошади! (с)

Я заметил Там, где появляюсь я, там Вам нет до меня ну ровным счетом никакого дела

  В 29.09.2013 в 17:08, ElenaTROJANSKAJA сказал:

По-моему, это Вы цепляетесь к Троянской, словно репей

Не стоит выдавать желаемое за действительное, уважаемая ElenaTROJANSKAJA.

  В 29.09.2013 в 17:08, ElenaTROJANSKAJA сказал:

с каких позиций виртуально Вы вдруг решили, что Троянская сути не понимает ... Ведь Троянская терпеливо вычитывала тему... До

Да это не я решил, а Вы своими постами показали свое знание темы дискуссии. Читать одно, понимать, извините, другое... Извините.

 

Всё? Может разойдемся по разным углам форума?

[Mikhail]

  В 29.09.2013 в 07:40, Дядя Лаврик сказал:

А реополиглюкин не усиливает ли кровотечение?

Усиливает, улучшая реологические свойства крови. Полиглюкин, кстати, тоже. А теперь, внимание! По Рубанову, добавление в растворы декстранов дицинона (этамзилата) в пропорции 1:100 (официнальный12,5%раствор дицинона 4 мл на 400 мл реополиглюкина), нивелирует реологические свойства декстранов! После этого, влияние на свёртываемость аналогично таковому у растворов желатины (никакого влияния). Действие дицинона, практически, мгновенное и совсем по другому механизму, чем описан Машковским. Интаресен и ещё один факт, что падение давления в магистральных сосудах, в конечном итоге, ведёт к коагулопатии, но значительно чаще, не вследствие потребления факторов свёртывания (ДВС), а из-за усиления профибринолиза и фибринолиза и (или) выброса эндогенного гепарина. Подумайте сами в отрыве от трудов Баркагана,, Репиной, Макацария и иже с ними, и легко догадаетесь, что, если бы не этот механизм, то человек, переживший шок или сосудистый коллапс, погибал бы всегда. Микроциркуляция любой ценой - вот, эволюционный смысл этого феномена.

 

  В 29.09.2013 в 17:44, Bembis сказал:

Ну чем другие неконтролируемые кровотечения менее трагичны?

Чем именно обусловлено непредсказуемость именно маточных - околоматочных кровотечений в отличие от других?

Тем, что трагедии в акушерстве касаются двух жизней: матери и ребёнка. Кроме того, беременная матка имеет массу артериальных сосудов, сравнительно крупного диаметра с особым, уникальным механизмом прекращения кровотечения, связанным со способностью матки сокращаться. Наиболее частый вид маточных кровотечений - гипотонические. Потеряла матка тонус, спустя часы и дни после родов и получи массивное позднее послеродовое кровотечение.

[docent]

  В 29.09.2013 в 18:11, Mikhail сказал:

Усиливает, улучшая реологические свойства крови.

И не только. Там много факторов угнетения гемостаза. У декстранов это угнетение максимальное, по сравнению с другими коллоидами.

  В 29.09.2013 в 18:11, Mikhail сказал:

добавление в растворы декстранов дицинона (этамзилата) в пропорции 1:100 (официнальный12,5%раствор дицинона 4 мл на 400 мл реополиглюкина), нивелирует реологические свойства декстранов

Ну я бы не стал так уж однозначно это утверждать...

  В 29.09.2013 в 18:11, Mikhail сказал:

Кроме того,

Хорошо, а кровотечение из множественных разрывов печени? А кровотечения при мультиорганных резекциях при онкологических операциях? А всякие разные сложные сосудистые операции? Когда кровопотеря достигает 5-10 ОЦК и более.

  В 29.09.2013 в 18:11, Mikhail сказал:

Потеряла матка тонус, спустя часы и дни после родов и получи массивное позднее

По моему мы сейчас про интраоперационные кровотечения говорим. Нет?

[Bembis]

  В 29.09.2013 в 18:11, Mikhail сказал:

 

Наиболее частый вид маточных кровотечений - гипотонические. Потеряла матка тонус, спустя часы и дни после родов и получи массивное позднее послеродовое кровотечение.

Мы говорим про интраоперационные кровотечения.

Я не стану спорить с Вами, но уверяю, что хирургическая травма в акушерстве и гинекологии мало чем отличается от ,например, той же хирургии пищевода у детей. Не говоря уже про историю кровотечений у гепаринизированных пациентов в торакальной хирургии, гемотравмы АИК. Это никчёмный разговор. Я не очень понимаю - чем массивное послеродовое кровотечение драматичнее, чем, например, массивное кровотечение из шва в аорте (раз уж заговорили про послеоперационные)? В первом случае пациенты, как правило, в большинстве случаев погибают от не совсем верно организованного наблюдения, не совсем хорошо организованного контакта с пациентом и его информировании об лечебном процессе. И никто моё мнение в этом не изменит. А во втором, если погибают, то исключительно по причине быстроты кровотечения. Потому как любое значительное послеоперационное кровотечение должно быть вовремя замеченым и в течении 15 минут подано на стол.

Я порой сморю на показатели смертности в родовом и послеродовом периоде, сопоставляю с тем, что вижу, как коллеги работают (у себя тут - не про Россию) и задаю себе вопрос - про какую демографию тут можно говорить?

[Mikhail]

  В 29.09.2013 в 18:45, Bembis сказал:

Мы говорим про интраоперационные кровотечения.

 

Я порой сморю на показатели смертности в родовом и послеродовом периоде, сопоставляю с тем, что вижу, как коллеги работают (у себя тут - не про Россию) и задаю себе вопрос - про какую демографию тут можно говорить?

А и правда, не стоит профессионалам спорить от чего лучше умирать. Вот, про демографию не надо. После того, как справились с эпидемиями, демография перестала быть медицинской проблемой. Пример - Афганистан. Где, ну, никаких проблем с демографией. Впрочем, я отвлёкся. А ситуация такова: пошёл пятый час операции. Худо - бедно, но гемодинамика стабилизируется. Инфузия превышает кровопотерю. Привезли достаточно эритроцитарной взвеси, плазмы (СЗП) - залейся. Стал увеличиваться в объёме мочевой пузырь, но по катетеру - скудное кровянистое отделяемое. А самое главное - арфлексия и максимально расширенные зрачки. Доложил руководству о неблагоприятном прогнозе с вероятностью смерти процентов в 70, а уж, о нормальном неврологическом статусе, в перспективе, и речи быть не может.

[Dr.asist.Raimonds]

  В 29.09.2013 в 07:40, Дядя Лаврик сказал:

А реополиглюкин не усиливает ли кровотечение?

Шоковому, тем более "текущему", пациенту лить его точно не надо. Есть крахмалы на худой конец.

Но! А теперь внимание, у нас в организации (университетская), по крайней мере на уровне догоспитальном и приемника, ВСЕ коллоиды сняты вообще! Мы используем только кристаллоиды (в основном Ringer Ac, NaCl 0,9%, NaCl 0,9%+G5%, NaCl 0,3%+G5%, подобие Рингера с упором на K....) и соответственно еще "кровь".

 

PS

По послеродовым кровотечениям, у меня есть совершенно свой, семейный опыт... Очень рад, что не стормозил тогда сам и по гроб обязан коллегам из больницы имени Паула Страдыня (да простят меня коллеги, но я забыл фамилию руководителя бригады!).

[Dr.asist.Raimonds]

  В 29.09.2013 в 21:26, Mikhail сказал:

...Стал увеличиваться в объёме мочевой пузырь, но по катетеру - скудное кровянистое отделяемое....

Острая почечная недостаточность или как на жаргоне - "почки отвалились", то есть было на лицо шоковое состояние. А все что потом. Это потом. Это как в реанимации, упустил самые первые минуты, а потом хоть что делай. Все в пустую. Так и у вас было судя по всему. Завести, то завели. Объем дали. Да поздно уже. Эх. Но идеального мира не бывает. У всех у нас свое кладбище... или, кто не работает, тот ошибок и не делает.

[Mikhail]

Не идёт по катетеру моча - замени катетер. Это-то и в вывод оформлять не берусь. Банальность. Представьте уролога, осуществившего по требованию гинеколога, ревизию мочевыводящих путей, только что размывшегося после операции. Что написать? Катетер стоял не в мочевом пузыре. Появилась запись: "Произведена ревизия мочевого пузыря. Обнаружена и устранена дислокация мочевого катетера." Диурез восстановился вслед за нормализацией артериального давления.

[чУмNick]

[quote name='Mikhail' timestamp='1380313908' post='370426']...сомнения были, но они касались диагноза электромеханической диссоциации и обоснования показаний к ЗМС на фоне синусового ритма по ЭКГ...[/quote]Ну, с этим вроде разобрались и мы тут, и Вы там в операционной.
Показаниями к ЗМС явлется не тот или иной ритм, а остановка кровообращения. Которая (да, это действительно надо не забывать) может быть и на фоне синусового ритма.

[quote name='Mikhail' timestamp='1380313908' post='370426']...Эритроцитарную взвесь начали лить до получения показателей гемоглобина и гематокрита и только на этом фоне произошла стабилизация на критических показателях гемодинамики. Третий вывод простой до банальности:[b] кровопотеря, приведшая к шоку, безусловно требует переливания сред, содержащих эритроциты, как минимум, до стабилизации гемодинамики[/b]...[/quote]Вывод абсолютно верный. Потому как сердце (к вопросу об ЭМД) и мозги (на что намекали зрачки) чахнут от гипоксии. Гипоксия же (КАС тут как-то недавно на эту тему [url="http://www.forum.feldsher.ru/topic/22590-malchik3-godatemperatura/page__st__40#entry357830"]воспитывала[/url]) бывает разная. В случае геморрагического шока кроме собственно циркуляторной, она может быть и анемической.
И зачем было собственно дожидаться анализа гемоглобина? Мог ли он быть не "у плинтуса", если за час большая часть ОЦК была заменена не содержащими гемоглобин жидкостями[quote name='Mikhail' timestamp='1380265182' post='370352']...К исходу первого часа перелито пять литров растворов, включая физиологический, рео ХЕС 6%, гелофузин, начато введение СЗП, ждём эритроцитарную взвесь...[/quote]

[quote name='Mikhail' timestamp='1380319302' post='370431']...электод термодатчика... на разных участках кожи туловища и всегда результат чётко соответствовал клинике и степени гипотермии...[/quote]В обычных ситуациях - да. В случаях же шока реальная степень термии организма накожной температурой не отражается. Все из-за тех же нарушений циркуляции на периферии.

Вообще же, присоединяюсь к коллегам, уже выразившим Вам свои респекты.
Я, скорее всего, в той ситуации оставил бы на столе тело пациентки... А еще бы оставил бы в операционной тело хотя б одного руко[s]блуда[/s]дела!
10 часов [s]мастурбации[/s] органосохранения в ситуации неостанавливающегося (интраоперационного!) маточного кровотечения, , и !

[docent]

  В 30.09.2013 в 08:17, чУмNick сказал:

А еще бы оставил бы в операционной тело хотя б одного рукоблуда!

- Что с тобой случилось?!

- Да, напали, телефон хотели отобрать.

- Ты их опознать сможешь?

- А чё я-то? Пускай их родственники опознают.

[Mikhail]

  В 30.09.2013 в 08:17, чУмNick сказал:

 

В обычных ситуациях - да. В случаях же шока реальная степень термии организма накожной температурой не отражается. Все из-за тех же нарушений циркуляции на периферии.

 

Собственно, максимально расширенные зрачки, коллеги объясняли влиянием лекарств: адреналина и атропина. Они не столь пессимистично оценивали перспективы. Напомню, что я, с большими сомнениями, рассчитывал не на гипоксическое повреждение мозга, а на влияние гипотермии. Так или иначе, часов через семь, по мере повышения температуры тела, степень мидриаза уменьшилась.

[Mikhail]

К слову, данная операция состоялась последней в суточном дежурстве, пятой по счёту и началась в 8.10 , закончилась в 18.15(Пересменка в 9.00, но решил задержаться до нормализации обстановки т.е. до 19.00). Вот,по сохранившемуся черновику, перечень введённых за это время (10 часов 5 минут) инфузионных сред: СЗП - 7690 мл; Эр. взвесь 2890 мл; рео ХЕС 6% - 1500 мл; гелофузин 1000 мл; физиологический раствор натрия хлорида 6500 мл. Общий объём 19580 мл!

[Bembis]

  В 30.09.2013 в 11:30, Mikhail сказал:

. Общий объём 19580 мл!

Это хорошо, что донорская служба была готова. Хорошо, что не чётвёртая резус отрицательная. Хотя и это может не остановить. Из давнего - я тоже имею опыт 8 часовой борьбы за пациента с ABIVRh(neg) после ножевых ранений грудной клетки с множественным повреждением магистральных сосудов. В стенах ОРИТ, не в операционной. Поступило почти одновременно два пациента. Пока первого оперировали (тоже не без приключений), я израсходовал весь запас группы, залил допустимые разногрупные и под конец прямое переливание. Кристаллоидам и колоидам, если правильно помню , счёт потеряли вовсе. Хотел даже экстракорпоралку (оксигенацию) начать, однако удалось самому себя убедить (не без помощи телефонных советов более опытных коллег) в авантюрности мероприятия. С утра зав приходя на работу и увидев в гостинной троих доноров - не раздеваясь направился в палаты. Ибо решил, что ночю самолёт какой то упал или что то в том роде. Стены палат, надо сказать тоже были все в кровище. В 8-30 привезли первого пациента из зала. В дальнейшем выписали. Второго же в 9 утра забрали на стол, вместо первого плана. Со зрачками, с сохранной гемодинамикой на прессорах, с диурезом около 50-100 мл/час. Однако через 40-50 минут наступил ex. letalis на столе. По головке меня не погладили. Но и бить не стали. Сухой остаток - на полдня парализована плановая работа. Ночные студенты за то были в восторге.

[Mikhail]

В 19.00 на ИВЛ переведена из операционной в палату. Появилась реакция на интубационную трубку. Загрузил и с рекомедацией продолжить аппаратную ИВЛ, ушёл домой. Утром по приходу в отделение - вопрос напарнику. Ответ сразил: "Я её экстубировал в 24.00." Бегом в палату. Пациентка в сознании, благодарит, улыбается! Небольшая одышка, тахикардия, но без явного неврологического дефицита... На третьи сутки переведена в реанимационное отделение областной больницы. Долечивание в гинекологическом отделении и выписка домой. Вывод пятый: "Пути Господни неисповедимы. Даже, при широких зрачках после реанимации." А руки-то, почти опустились. Никак не хотелось, чтобы сухой счёт был размочен. Да и человек хороший, с поразительным обаянием и жизненным оптимизмом.