Уж сколько раз твердили миру...

[чУмNick]

Поделились коллеги историей с прикольными пленочками, ну а я их решил в дело пустить - изготовить на их основе рассказку-напоминашку...

 

Итак, вызов днем около 15:00 к мужчине ~ 60 лет с жалобами на сердцебиение, небольшой дискомфорт в области сердца.

Со слов: в анамнезе - артериальная гипертония с АД_"раб" ~ 140-150/90-100 mm Hg, пароксизмальная мерцательная аритмия. Постоянной терапии не получает. Ранее "привычные" пароксизмы МА "03" неоднократно купировала дома введением новокаинамида. Аллергий не было.

Сегодня очередной "обычный" приступ сердцебиения ~ с 10:00, принял 2 таблетки панагина и 30 капель корвалола - без эффекта, вызвал "03".

Физикально - без выдающихся (и значимых для данной рассказки) особенностей.

Сняли ЭКГ

 

Ну что, какие будут предложения?

[103]

ежели честно,не вижу ничего прикольного в пленочках. ПМА как ПМА.

[селянин]

Суправентрикулярная,пароксизм?верапамил?

[antal]

Может таблеточками попробовать типа 50мг метопролола? ЧСС 100 в минуту вроде ни так ужасно.

[103]

  В 08.04.2013 в 11:50, селянин сказал:

Суправентрикулярная,пароксизм?верапамил?

На R-R чуть внимательнее посмотрите,где же тутСВПТ при явном неравенстве интервалов

[чУмNick]

Не-не-не... Играться так играться!

Ну вот представьте себя на подобном вызове. Тоже изречете...

  В 08.04.2013 в 11:47, 103 сказал:

ежели честно,не вижу ничего прикольного в пленочках. ПМА как ПМА.

...и все? Развернетесь и уедете?

Или дадите таблетку метопролола / верапамила и... Уедете?

 

Собираю предложения по действиям на вызове. Только, плиз, полностью.

Типа "Это - ***. Поэтому делаем ***. А потом - ***..." Ну и т.д.

[77712]

персистирующая ФП,рецидив.Аспирин,гепарин,новокаинамид.Но все это неспроста,где засада ?

[antal]

А нет что то мало насчитал, там за 120 интервал большой взял, тогда кордароном у нас в чумадане все равно больше ничего нет.

[77712]

Может там WPW скрытый?

[antal]

А сахар 11,7 не великоват? Диабетом не болеет? От пары кардиологов слышал, что при ОИМ сахар подскакивает, может быть тут ИБС: ОИМ , но это ИМХО.

Нитраты, гепарин, кордарон, если боли сильные то морфинчик, кислород, на носилки и в кардиологию, выслушивать какой я "умный"

[77712]

Сахар,он при всем подскакивает,стрессовые сахара.

[чУмNick]

  В 08.04.2013 в 12:36, antal сказал:

А сахар 11,7 не великоват? Диабетом не болеет? От пары кардиологов слышал, что при ОИМ сахар подскакивает, может быть тут ИБС: ОИМ , но это ИМХО.

Нитраты, гепарин, кордарон, если боли сильные то морфинчик, кислород, на носилки и в кардиологию, выслушивать какой я "умный"

У-у-у! А как сахара могут при ОНМК подскакивать! Так что нафиг - в неврологию везите!

Сахара поднимаются при всяком выделении адреналина. Адреналин вообще такой, контринсулярный. И время я ж не зря указал - покушамши дядячка скоромненько и неслабо. А чо, "больной-больной, а аппетит двойной"!

Про ОИМ - да нету тут его, ни болей, ни еще чего...

WPW - а признаки на ЭКГ есть?

 

ЗЫ. Никакой особой экзотики в этом случае нет. Все достаточно рутинно.

[77712]

Я с телефона смотрю,видно плохо.Там где Р проскакивает интервал РО вроде короткий да и Д волну вроде как видно

[103]

Пароксизм длительностью около 5 часов,привычный,со стабильной гемодинамикой,неоднократно купировался новокаинамидом. Извращаться здесь не нужно,обходимся минимумом,в данном случае- новокаинамид 10% 10,0 с мезатоном 1% 0,1 на 10,0 физраствора внутривенно медленно,не менее 10 минут. Ежели пароксизм не купировался,есть выбор(в нашем регионе). Едем в больничку сразу или оставляем пациента дома с рекомендацией: Ежели в течение 6 часов ритм не восстановился,повторно вызывать скорую. Возможно повторное введение новокаинамида.

И господом-богом прошу,прежде чем лезть с амиодароном внутривенно на догоспитальном этапе без острейшей необходимости,посмотрите в справочник или в инструкцию по применению. Там написано,что в/в введение амиодарона возможно только в условиях отделения кардиореанимации. А Санофи требует вообще только в центральную вену.

[чУмNick]

  В 08.04.2013 в 12:53, 77712 сказал:

Я с телефона смотрю,видно плохо...

Наоборот, походу чересчур даже видно! Нету там Р, да и насчет дельта-волны - тоже излишества!

 

Инвентаризирую предложения. На текущий момент имеются идеи о:

- верапамил;

- метопролол;

- аспирин, гепарин, новокаинамид;

- кордарон;

- новокаинамид с мезатоном на физиологии за 10', никаких кордаронов...

 

Пока что самое развернутое описание действий у коллеги 103 - и что, и с чем, и сколько, и куда, и как... Даже чего не стоит делать сообщил.

 

Ушел на тайм-аут, может еще какие предложения появятся!

[77712]

Мерцание трепетание ?В тактике думаю ничего не изменится.

[лир-ик]

Ритм не синусовый, зубца Р нет...Судя по различным интервалам R-R здесь нерегулярная(неправильная) форма трепетания, а-в блок от 3:1 до 5:1

 

За лет 7-8 лет введения Кордарона в кол-ве 300-600 мг в/в капельно на 200 мл физа-ни разу ничего страшного не наблюдал,кроме как умеренного снижения А/Д и урежения ритма...урежения достаточного-чтоб гемодинамически уравновесить возможности сердца пациента и передать его в руки врачей приёмника...

[antal]

  В 08.04.2013 в 12:57, 103 сказал:

..........Извращаться здесь не нужно,обходимся минимумом,в данном случае- новокаинамид 10% 10,0 с мезатоном 1% 0,1 на 10,0 физраствора внутривенно медленно,не менее 10 минут. ...............

Простите за не скромный вопрос, если новокаиномид это минимум, то что тогда максимум? Кардиоверсия?

Кордарон 300мг на 200 изотонического, не восстановился - в кардиологию, на дому коктейль из антиаритмиков лучше не мешать, кто его знает что этот учащенный ритм хранит, и что может выскочить на пленке после восстановления ритма.

Изменено 8 Апреля, 2013 в 15:06 пользователем antal

[Philips]

Пленки на скорости 25 - это издевательство. А сколько AD у пациента на момент осмотра 03?

[Antoha]

Аминазинчику с дроперидолом в мышцу , верапамил по жиле и в приемник)))

[103]

  В 08.04.2013 в 15:02, antal сказал:

Простите за не скромный вопрос, если новокаиномид это минимум, то что тогда максимум? Кардиоверсия?

Кордарон 300мг на 200 изотонического, не восстановился - в кардиологию, на дому коктейль из антиаритмиков лучше не мешать, кто его знает что этот учащенный ритм хранит, и что может выскочить на пленке после восстановления ритма.

Уважаемый,ну еще раз прошу,не ориентируйтесь слепо на "стандарты". Еще раз прошу,инструкцию прочитайте,или Видаля хоть.Амиодарон хорошая штука,но не для догоспитального этапа.

[Лис]

  В 08.04.2013 в 12:57, 103 сказал:

Пароксизм длительностью около 5 часов,привычный,со стабильной гемодинамикой,неоднократно купировался новокаинамидом. Извращаться здесь не нужно,обходимся минимумом,в данном случае- новокаинамид 10% 10,0 с мезатоном 1% 0,1 на 10,0 физраствора внутривенно медленно,не менее 10 минут.

В чем цель введения мезатона на исходном АД 170/90 (140/80 норм.)?

 

  В 08.04.2013 в 12:57, 103 сказал:

И господом-богом прошу,прежде чем лезть с амиодароном внутривенно на догоспитальном этапе без острейшей необходимости,посмотрите в справочник или в инструкцию по применению. Там написано,что в/в введение амиодарона возможно только в условиях отделения кардиореанимации. А Санофи требует вообще только в центральную вену.

Вы удивитесь, наверное, но введение новокаинамида, согласно аннотации, также допустимо исключительно в условиях стационара...

Неожиданно, правда?

Еще одна новость - порядок наших действий определяется не рекомендациями фармацевтических фирм, а алгоритмами оказания помощи на догоспитальном этапе.

 

По сабжу: пока не очень ясно, где медуза зарыта в чем подвох. На пленке пароксизм мерцания, тахисистолия; немного напрягает отсутствие динамики r в V2-V3 и некий намек на элевацию ST там же, но это может зависить от меткости постановки электродов и наводки. QRS несколько расширен, поэтому, при отсутствии в анамнезе указаний на эффективность новокаинамида, выбрал бы кордарон. В данном случае, указания есть, но из-за деформации комплекса (и выраженного недоверия к задачкам от Чумника) нужно сравнивать со старыми пленками с аналогичными пароксизмами (если таковые имеются).

 

  В 08.04.2013 в 15:38, 103 сказал:

Уважаемый,ну еще раз прошу,не ориентируйтесь слепо на "стандарты". Еще раз прошу,инструкцию прочитайте,или Видаля хоть.Амиодарон хорошая штука,но не для догоспитального этапа.

Т.е., стандарты - ересь?

Евангелие от Видаля? Да Вы, батенька, баптист от медицины...

[103]

  В 08.04.2013 в 16:00, Лис сказал:

В чем цель введения мезатона на исходном АД 170/90 (140/80 норм.)?

 

 

Еще одна новость - порядок наших действий определяется не рекомендациями фармацевтических фирм, а алгоритмами оказания помощи на догоспитальном этапе.

 

Т.е., стандарты - ересь?

Евангелие от Видаля? Да Вы, батенька, баптист от медицины...

Никогда не "роняли" АД новокаинамидом? Завидую.

Алгоритмы эти пишут люди,работающие на СП? Сомневаюсь.

А почему не ваххабит?

[Asy]

Не стал бы изголяться! Пароксизм привычный,ранее купировался новокаинамидом,к чему весь огород? Кубиталку в вену,амид на физе без мезатона, +затем 10 панангина на физе.

[antal]

  В 08.04.2013 в 15:38, 103 сказал:

Уважаемый,ну еще раз прошу,не ориентируйтесь слепо на "стандарты". Еще раз прошу,инструкцию прочитайте,или Видаля хоть.Амиодарон хорошая штука,но не для догоспитального этапа.

Если Вы про кордарон, то это не из стандартов, а из укладки, у нас больше баловаться при аритмии нечем