Проблема гипервентиляции и НМС : миф или реальность

[newlanela]

Откуда появилась тема: есть экспериментальная наука, но нет достаточно эвиденсов. Как известно интубация трахеи давольно рутинная вещь в начале реанимационного процесс. Допустим вы проинтубировали успешно, но НМС все еще необходим. Как часто, быстро вы будите ветилировать больного во время проведения НМС? Гайды реконедуют что во время НМС не рекомендуется вентилировать больного больше чем 10/12 раз в минуту (1 раз каждые 10 компресий) если вентиляция легких и НМС проходит одновременно. Причин много но 2 основные, что если ето вентилировать быстро то увеличивается внутригрудоное давление и уменьшается возврат крови к сердцу, а так же увеличивается внутричерепное давление, что приводит к уменьшению перфьюзии мозга. Экспериментальные исследование показывают что гипервентиляция во время НМС существенно увеличивает процент смертности.

 

Что на практике: некоторые считают что это чуш и вентиляцию нужно проводить 16/20 раз в минуту, некоторые соглассны с гайдами, но на практике по разным причинам процесс ускоряют. Некоторые верят гайдам и действуют по ним . А как вы проводите вентиляцию во время НМС на интубированных больных, насколько это важно?

[Bembis]

Кое что зависит от исходной патологии, если она идентифицируема.

От возможностей аппарата ИВЛ. В любом случае золотая середина - воздержание от чрезмерной гипервентиляции.

[Граф]

Соглашусь с предыдущим коллегой. От гипервентиляции разумно воздерживаться.

[TOXIC2903]

Так все ж таки где она эта золотая середина? Особенно когда речь идет о ручной ИВЛ амбушкой или рот в рот.

[lex]

Попадалось на просторах нета недавно . что по исследованиям . вроде американским, дефибрилляция и массаж сердца при реанимации значительно более важны чем ИВЛ ..так что работать по гайдам . ИМХО

[КУРГИ]

Лично я интубированного пациента дышу со скоростью от 10 до 30 в мин. Рабочий объём 10/мл/кг. Кислород 50 %.

[eps]

я склоняюсь к гиповентиляциии 8-10 в минуту вполне достаточно. В случае отсутствия всяких свистелок-перделок, вообще рот в рот не вентилирую.....

[алхимик]

Лично я интубированного пациента дышу со скоростью от 10 до 30 в мин. Рабочий объём 10/мл/кг. Кислород 50 %.

немного многовато, хотя кого Вы дышите? клиническую смерть или продленная ИВЛ?

[comandos]

ИВЛ +НМС в соотношении 30:2.НМС 100 в 1 минуту.Вот и считайте.

[vedmed]

или рот в рот.

Третье тысячелетье на дворе, а все "рот в рот", "нос в ухо", у нас в России типа медиков хоть ...пруд пруди, и СПИДа нет... В остальном по ситуации, имеющейся аппаратуре, прочим "малоучтенным" типа возраст/вес/сопутствующая патология легких/etc ... Склонен считать что гиповентиляция гемодинамически выгоднее... С одной стороны, с другой, как подумать...

[Арбит]

Лично я интубированного пациента дышу со скоростью от 10 до 30 в мин. Рабочий объём 10/мл/кг. Кислород 50 %.

Почти согласен. Толко не 10-30, а 15-20.

Почему 10 мл-кг:

1. бОльшая часть ИВЛьников имеет ограничение по давлению - при "рекомендуемых" ДО (6 мл-кг) и ЧД (10 в мин) на фоне массажа идет "сброс" потока при превышении "критического давления". А подстраиваться под массаж - низяяя- и не надо.

Получем "гипго-гипо-гиповентиляцию".

2. Падение эффективности адреналина и допамина на ацидозе при гиповентиляции никто не отменит - чистая "химия".

3. Рекомендации типа "30-2" пишутся для "Памел Андерсон" и прочих "спасателей малибу", а не для медработников.

4. бОльшая часть ИВЛьников работает на 50%О2, пользователи на ДГЭ стремятся "дать побольше кислорода" - 100%, но забывают, что все "ручки" ТМТ-ввл, 2-20, медумата работают на 50%, в результате при 100%О2 резчайшее занижение ДО и МО по сравнению с "ожидаемым". Как ТМТ-ВВЛ работает на 100%О2 на 03 знает только один человек. Из Гринтауна :-)

[Annakey]

Арбит, нас 4ро :Ъ

[eps]

Арбит, нас 4ро :Ъ

 

ЧО??? *104 *104

[Annakey]

Четверо из Гринтауна, кто знает, "как ТМТ-ВВЛ работает на 100% О2". )))

[смерш]

все время вентилировал ЧД=10, но сейчас стал замечать, что если гипервентилировать то сатурация заметно становится выше. это у меня глюки или кто-то тоже такое замечал? и второй вопрос есть ли корреляция между spO2 и результатами СЛР?и надо ли за счет гипервентиляции подымать сатурацию?

[SazMed]

все время вентилировал ЧД=10, но сейчас стал замечать, что если гипервентилировать то сатурация заметно становится выше.

 

А если разогнаться быстрее, чем обычно, ветер сильнее в лицо дует?

 

и второй вопрос есть ли корреляция между spO2 и результатами СЛР?и надо ли за счет гипервентиляции подымать сатурацию?

 

Странный вопрос. Сатурация - показатель адекватной вентиляции и кровообращения. Соответственно, при СЛР, сатурация дополнительный маркер успешности реанимационных мероприятий. Что касается гипервентиляции, то при СЛР, она и так относительно "гипер". И по частоте, и по объему, и по составу смеси. Хоть поднимай, хоть подымай...

[medved81]

ИВЛ +НМС в соотношении 30:2.НМС 100 в 1 минуту.Вот и считайте.

Имется ввиду не аппаратное дыхание .То есть ИВЛ мешком амбу(в независимости масочно,ларингмаской или больной заинубирован ).Если больной на аппаратной ИВЛ то рекомендуют ЧД 10 у взрослых параллельно с НМС .

[КУРГИ]

Если больной в состоянии клин. смерти, то имеет большое значение та причина, которая его к такому состоянию привела. Понятно, что расширенные рем мероприятия могут отличаться друг от друга, притом весьма значительно. Алгоритм 30:2 работает лишь при базовой СЛР, если на месте находится лишь один мед работник, или помощь оказывается случайными людьми. ТОГДА- ДА.

Но давайте рассмотрим ситуацию (вот чисто Российскую), когда на вызов может приехать бригада (ну, если повезет) в составе врача- АИР, 2-х мед сестер анестезисток. Больной переходит в клин. смерть В ПРИСУТСТВИИ бригады (это важно).

Тогда уже вопрос должен ставиться по-другому. Что послужило причиной?

Предлагаю рассмотреть на примерах.

Пример 1. Бригада (состав описан выше, но напомню- врач АИР, 2 м/с или 2 фельдшера, т.е. рук достаточно. Подобное же м.б. и в стационаре) приезжает по вызову с поводом "без сознания, синеет, холодный пот, плохо дышит".

Об-но: больной, 43 лет, в сознании, успевает пожаловаться, что "грудь болит", более ничего сказать не успевает, т.к.- потеря сознания, мелкие клонико-тонические судороги, продолжительностью 2-4 секунды, отсутствие пульса и спонтанного дыхания. Экг- ФЖ. Немедленная ЭИТ, 200 ДЖ в асинхронном режиме (бифаза, конечно), сознание- ясное, Экг в 12 отведениях показывает, к примеру, ОИМ задней стенки, дальнейшее лечение- по стандартам.

Вопрос- на фига здесь ВООБЩЕ нужен НМС и ИВЛ????? При подобных ситуациях ЛИЧНО Я (подчеркиваю, все это- сугубо ИМХО, не имеющее отношения к официальным нормативным документам РФ) придерживаюсь тактики НЕ проведения СЛР в её исходном значении. В подобной ситуации, я бы с одной из мед сестер я скидывал бы человека с кровати, на пол, а вторая, в это же время, набирала заряд на дефибрилляторе. Даже без регистации фоновой ЭКГ, и без осмотра.

Случай 2: Вызывает линейная бригада к 90-летней женщине, с поводом "инсульт, кома". Состав бригады тот же.

По приезду- кома 2-3, ЧДД 9-12 в мин, АД 240-260, менингиальные ++++, очаговые определить проблематично ввиду тяжести, однако, парез взора влево, ЧСС 40 в мин, ЭКГ- син бради, старые рубцы.

До приезда бригады- линейной бригадой сделано: ингаляция О2, катетеризация периф. вены, цераксон 1000 мг в/в, аскорб. к-та 500 мг в/в.

Сделано: КВЯВ справа, атропин 0.5 мг (разгон ЧСС до 60), перевод на ИВЛ стадартной схемой (фентанил,0.1, диазепам 20, ардуан 1, листенон 200, ардун 3- все зачения в мг),после перевода ЧД 16 в мин, МОД 700 мл (масса под 80 кг), после перевода- АД 200/160, капаем ганглиоблокаторы(пентамин, больше нет ничего)- АД 180/130, везем. В пути мониторируем показатели, на 2 минуте (в машине) пациентка "встает" через ЭМД, (идиовентрикулярный ритм 10 в мин, без пульса).

В данной ситуации добавляю СЛР, атропин еще 2.5 мг, адреналин 1 мг.

Синусовый ритм, АД 150/90

Поскольку пациентка и так на ИВЛ, не изменяю параметры.

Как была на ИВЛ 16 в мин, при клин смерти, так и осталась.

Пример 3: Вызывает линейная бригада, повод: гипергликемическая кома.

Предыстория: жена больного вызывала "03" каждый день для лечения мужа (который болеет СД уже более 12 лет) на протяжении месяца. Каждый раз его "капали", после чего он отказывался от госпитализации. Сахара в крови повышались до уровня 33 ммоль/л, при приезде- сахар сказал, что его настолько много, что прибор не измеряет.

В течении описываемого срока пил, ниче не ел, лекарства не применял.

От госпитализации отказывался, с сотрудниками "03" обращался грубо-матерно.

По приезду- кома 3, ЧДД 20, дыхание "шумное", АД практически по нулям, сахара в крови- не знаю, сахарометр показывает "HD", т.е. выше предельной мощности, выше, чем 33 ммоль/л. ЭКГ признаки гипо К-емии

КПВ справа, массивная инфузия (1.5 литра физа, на каждые 500 мл 10 мл панангина), паралельно- дофамин до 20 мкг/кг/мин, перевод на ИВЛ, "встает" через асистолию, ЛРС в течении 10 минут, госпитализация (потом узнавал, живой, но в состоянии "овоща"). При госпитализации продолжена инфузия, по стандартам.

И во время проведения СЛР, и после, ЧД данного пациента было 30 в мин. Если честно, я, после интубации, как выставил параметры, так их и не менял в дальнейшем.

Так что, ситуации, ИМХО, разные. Аппаратное дыхание во время СЛР кому-то может вообще не требоваться, у кого-то может быть много.

Единственное, ПОДЧЕРКИВАЮ это. Если у Вас есть сомнения, если пациент умер уже до вас, если Вы работаете ОДИН, если пациент не на ИВЛ (т.е. Вы не знаете, пойдет воздух в легкие или же в желудок), используйте схему 30:2!!!!!! При ЛЮБОМ из выше перечисленном варианте!!!!

Если же Вы, как врач спец бригады (не важно, первично, или по вызову коллег с линии), прибыли на вызов, нашли пациента в состоянии клин. смерти, но причину такого состояния даже примерно не знаете- после перевода советую использование ИВЛ+НМС в асинхронном режиме (естественно!)= 12:100.

Если Вы предполагаете (или точно знаете) причину смерти, и при этом Ваша квалификация и Ваше оборудование позволяет позволяет использовать его в процессе СЛР, то ЧДД может быть любой, в зависимости от причины смерти и состояния пациента (в смысле, толстый-худой; пожилой-молодой и т.д).

Все сказанное является сугубо ИМХО. НИКАКИМИ стандартами НЕ оправдаю. Любая часть может быть оспорена Вами.

Жду мнения гуру.

[77701]

Кома, полный желудок, а Вы прекураризацией балуетесь.Быстрая последовательная индукция.И реланиум зачем, больная и так в коме, фентанила достаточно. Но это мое мнение.

[Gnz]

И реланиум зачем, больная и так в коме, фентанила достаточно. Но это мое мнение.

Зная оснащение нашей СМП, то лучше морфин.

Все равно будет ИВЛ, потому угнетение дыхательного центра не имеет значения + седация и синхронизация с аппаратом ИВЛ. Если в перспективе пациент будет к нему подключен.

 

А можно не заморачиваться и завернуть клиента на вызове в ковер или одеяло, и интубировать. Хотя и тут надо смотреть по ситуации, т.к. есть нюансы.

.

 

По приезду- кома 3, ЧДД 20, дыхание "шумное", АД практически по нулям, сахара в крови- не знаю, сахарометр показывает "HD", т.е. выше предельной мощности, выше, чем 33 ммоль/л. ЭКГ признаки гипо К-емии КПВ справа, массивная инфузия (1.5 литра физа, на каждые 500 мл 10 мл панангина), паралельно- дофамин до 20 мкг/кг/мин, перевод на ИВЛ, "встает" через асистолию, ЛРС в течении 10 минут, госпитализация (потом узнавал, живой, но в состоянии "овоща").

А почему не указан уровень сатурации?

Значит слишком долгое время пробыл в гипоксии, в результате чего произошла декортикация. Реанимационные мероприятия были бессмыслены и бесперспективны. Если иметь ввиду человека как личность, а не биологический объект.

[ФОРМАлин]

...Реанимационные мероприятия были бессмыслены и бесперспективны...

Об этом можно судить только ретроспективно . Тем более, на этапе СМП.

[КУРГИ]

Зная оснащение нашей СМП, то лучше морфин.

Все равно будет ИВЛ, потому угнетение дыхательного центра не имеет значения + седация и синхронизация с аппаратом ИВЛ. Если в перспективе пациент будет к нему подключен.

 

А можно не заморачиваться и завернуть клиента на вызове в ковер или одеяло, и интубировать. Хотя и тут надо смотреть по ситуации, т.к. есть нюансы.

.

 

 

А почему не указан уровень сатурации?

Значит слишком долгое время пробыл в гипоксии, в результате чего произошла декортикация. Реанимационные мероприятия были бессмыслены и бесперспективны. Если иметь ввиду человека как личность, а не биологический объект.

Уровнь сатурации не определяется, ввиду отсутсвия пульса на периферии.

Насчет рем мероприятий- а КТО Вам дал право судить, имели ли они смысл? Господь бог? Или прокурор? Опишите, пожалуйста, на основании ЧЕГО Вы определили СМЫСЛ нецелезообразных рем. мероприятий? Желательно с ссылочкой на официальные законы.

Заранее спасибо.

[Gnz]

Насчет рем мероприятий- а КТО Вам дал право судить, имели ли они смысл? Господь бог? Или прокурор? Опишите, пожалуйста, на основании ЧЕГО Вы определили СМЫСЛ нецелезообразных рем. мероприятий? Желательно с ссылочкой на официальные законы.

Хронические больные в терминальной стадии + тяжелые травмы.

Более широко эту проблему я не буду раскрывать на публичном ресурсе, т.к. это не этично + каждая ситуация и каждый больной индивидуальны.

 

Приказ Минздрава РФ от 04.03.2003 «ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ КРИТЕРИЕВ И ПОРЯДКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ МОМЕНТА СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА, ПРЕКРАЩЕНИЯ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ».

Реанимационные мероприятия не проводятся.

• При наличии признаков биологической смерти.

• При наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью.

[ФОРМАлин]

Наличие каких конкретно признаков биологической смерти? И что такое достоверно установленные неизлечимые заболевания? Герпес зостер? Гепатит С? ДОА? Какой документ нужно иметь, чтобы информация о заболевании пациента была достоверной? Хватит опроса родственников? Каким образом в такой критической ситуации успеть получить достоверную информацию о заболевании пациента, и реагировать на стремительно меняющееся его состояние? Вопросы можно продолжать. Каждый из них может продолжить прокурор.

[KDE]

Наличие каких конкретно признаков биологической смерти? И что такое достоверно установленные неизлечимые заболевания? Герпес зостер? Гепатит С? ДОА? Какой документ нужно иметь, чтобы информация о заболевании пациента была достоверной? Хватит опроса родственников? Каким образом в такой критической ситуации успеть получить достоверную информацию о заболевании пациента, и реагировать на стремительно меняющееся его состояние? Вопросы можно продолжать. Каждый из них может продолжить прокурор.

наличие выписки или записи в истории об проведенном консилиуме с рекомендацией симптоматической терапии (в случае ухудшения состояния на фоне прогрессирования этого заболевания... т.е. если рак, но помирает от инфаркта- лечить надо! или большая опухоль- но конвульсиум приговорил к химотерапии- и состояние критическое в результате цитолитического синдрома- лечить надо! или опухоль есть, а гистологической верификации и приговора спецов нет- ремать до потери пульса !)

про травму, несовместимую с жизнью, Молчанов, при принятии закона рассказывал так... "не хотели этот пункт принимать.. тогда я сказал- а декапитация травматическая - реанимации подлежит?"