Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Отражение в диагнозе перенесённых состояний.


lisaalisa

Рекомендуемые сообщения

Недавно мне попались на глаза "Практические алгоритмы экспертизы качества медицинской документации" написанные в журнале "Заместитель главного врача".

"3. Не следует употреблять словосочетание "Состояние после ... (операции и др.)", а должно быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.

Необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания и, в соответствии с требованиями МКБ-10, считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4 недель после хирургического вмешательства."

 

Мне не совсем понятно как теперь отражать в диагнозе ситуацию, когда врач приехал к человеку, который перенёс судорожный припадок. Раньше я пользовалась термином "Состояние перенесённого генерализованного судорожного припадка". А как вы поступаете?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

  • Ответов 72
  • Создана
  • Последний ответ

Топ авторов темы

Мне не совсем понятно как теперь отражать в диагнозе ситуацию, когда врач приехал к человеку, который перенёс судорожный припадок. Раньше я пользовалась термином "Состояние перенесённого генерализованного судорожного припадка". А как вы поступаете?

 

Судорожный припадок это не диагноз, это симптом. Так же как состояние, после после всего, что может иметь патологическое развитие в ближайшее время. Например состояние после поражения эл.током.

И состояние "после него" вполне может быть. Если припадок был в моем присутствии, пишу "состояние после...", если нет - "со слов вызывающего (или еще кого-нибудь), у больного был судорожный припадок"...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Нет, вы мне объясните. То что написано в журнале относится только к оперативным вмешательствам или всему остальному. Там же написано

"Не следует употреблять словосочетание "Состояние после ... (операции и другое.)" Что означает это "другое"?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я почитываю регулярно журнал "Заместитель главного врача" и мне кажется, что направленность у него все-таки экспертная, а не публицистическая и все спорные моменты там должны рассматриваться.

Поэтому мое мнение, что данное требование относится прежде всего к стационарам, потому что именно в стационаре формируются окончательные представления экспертов о качестве лечения.

Что касается скорой помощи, то информация о перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах указывается только в свете исследования анамнеза. И используется только для коррекции диагностических изысканий, если можно так выразится.

Короче, диагноз скорой помощи должен отражать настоящее состояние пациента, а не данные о том, что у него неделю назад была, например, аппендэктомия. Информацию об этом нужно указывать справочно, в соответствующих разделах сопроводительного листа.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я пишу по прежнему, допустим: "ИБС. ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.)."

Но другой вопрос: начальство "Скорой" и врачи приёмных отделений требуют писать вначале "ургентный" диагноз, потом уже всё остальное. То-есть, по-ихнему выходит - нужно написать, к примеру: "Пароксизм желудочковой тахикардии, аритмогенный шок. (Купирован ЭИТ). ИБС, ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.).", а не наоборот, как следовало бы по логике вещей и хронологии событий: "ИБС. ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.). Пароксизм желудочковой тахикардии, осложнённый аритмогенным шоком (купирован ЭИТ)". Потому что сначала человек переболел ОИМ, на этой почве получил предрасположенность к желудочковым нарушениям ритма, и тогда у него развился пароксизм ЖТ, и т.д...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я пишу обычно "эпилепсия. Судорожный пароксизм от 01.01.13 г." Или "Алкогольный абстинентный синдром средней степени тяжести. Судорожный пароксизм от 01.01.13г."

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я пишу обычно "эпилепсия. Судорожный пароксизм от 01.01.13 г." Или "Алкогольный абстинентный синдром средней степени тяжести. Судорожный пароксизм от 01.01.13г."

Тут правильнее: "Токсическая энцефалопатия. Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка".

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Я пишу по прежнему, допустим: "ИБС. ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.)."

Но другой вопрос: начальство "Скорой" и врачи приёмных отделений требуют писать вначале "ургентный" диагноз, потом уже всё остальное.

 

Я думаю такой подход в чем-то оправдан. "Правильный" диагноз можно расписать на два листа. И с этим диагнозом человек жил, и будет жить еще долго. А вот то новое "обстоятельство", которое и явилось причиной экстренной госпитализации и лечения по витальным показаниям, должно выходить на первый план. Понятное дело, что этому много чего предшествовало...

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Тут правильнее: "Токсическая энцефалопатия. Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка".

А еще правильнее:

Токсическая энцефалопатия с судорожным синдромом, вегетативная дисфункция токсического генеза, генерализованный судорожный припадок от .../сост после ... со слов.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

То-есть, по-ихнему выходит - нужно написать, к примеру: "Пароксизм желудочковой тахикардии, аритмогенный шок. (Купирован ЭИТ). ИБС, ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.).", а не наоборот...

 

Все правильно. Первым выставляется собственно тот диагноз, ради чего привезли. В Вашем случае - пароксизм желудочковой тахикардии. А дальше - все остальное...

 

Если судорожный припадок состоялся при Вас, то он так и обозначается.

 

На первое место при экстренной госпитализации ставится основной патологический синдром, являющийся поводом для нее. То есть не "Токсическая энцефалопатия", а уже потом "Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка", а "Эписиндром. Генерализованный судорожный припадок. Токсическая энцефалопатия" (к слову, неплохо уточнить что за токсическая).

 

Касаемо хронических заболеваний или ранее перенесенных травм, указывается либо "перенесенный", либо "последствия", в зависимости от ситуации.

 

Формулировка "состояние после..." рассматривается как дефект, так как не имеет точной привязки к событию заболевания или травмы (с этого года, если изволите, к страховому событию). У всех у нас состояние после родов, ОРВИ, гриппа и т.д.

 

Таким образом при экстренной госпитализации, употребление словосочетаний "состояние после...", "купированный..." и т.п. неуместно - зачем тогда госпитализировать? Возникнут лишние вопросы (было - не было).

 

Типичная ошибка II филиала - указывать на острую патологию. Например, "Перелом шейки левого бедра", вместо "Последствия перелома шейки левого бедра". Слово "последствия" как раз указывает на то, что пострадавшему требуется санитарный транспорт для транспортировки домой, а не экстренная госпитализация.

 

Заранее извиняюсь за излишнюю бюрократию.

 

SazMed: Короче, диагноз скорой помощи должен отражать настоящее состояние пациента.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

  • 6 месяцев спустя...
"Токсическая энцефалопатия. Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка".
А куда алкоголизм дели вначале диагноза?

 

Формулировка "состояние после..." рассматривается как дефект, так как не имеет точной привязки к событию заболевания или травмы (с этого года, если изволите, к страховому событию). У всех у нас состояние после родов, ОРВИ, гриппа и т.д.
После аппендектомии через неделю болит живот, например?Состояние после аппендектомии??
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

новое "обстоятельство", которое и явилось причиной экстренной госпитализации и лечения по витальным показаниям, должно выходить на первый план.

Безусловно. Особенно, для догоспитального этапа.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А куда алкоголизм дели вначале диагноза?

Если у пациента нет этого диагноза в анамнезе, то и выставлять его Вы не имеете права. Вы не психиатр-нарколог.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Тогда и пневмонию не лечим - мы не пульмонологи.

Не надо передёргивать. Пневмония - терапевтический диагноз.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Между прочим, у всех алкашей когда-то были травмы головы...всем последствия чмт с судорожным синдромом ставить?

Можно поставить эцефалопатию смешанного генеза (токсическая, посттравматическая).

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А, если к одному и тому же алкашу, ездишь по пять - шесть раз в день в течение нескольких лет, и он всегда пьян, можно, хотя бы, написать в анамнезе "злоупотребление алкоголем"? )))

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Если я не ошибаюсь, то не психиатрам можно писать "хроническая алкогольная интоксикация".

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Можете забросать меня тапками, но, ИМХО, врач (фельдшер) имеет право ставить любой диагноз (психиатрический, стоматологический, гинекологический и др.),если способен его хоть как-то более-менее аргументированно обосновать.

 

Если у пациента нет этого диагноза в анамнезе, то и выставлять его Вы не имеете права. Вы не психиатр-нарколог.

Тогда и диагноз догоспитального этапа "Начавшийся аборт" или "Внематочная беременность" неправомерен?
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Диагнозы из любых рубрик МКБ-10 можно выставлять. Исключение - психиатрия.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Можете забросать меня тапками, но, ИМХО, врач (фельдшер) имеет право ставить любой диагноз (психиатрический, стоматологический, гинекологический и др.),если способен его хоть как-то более-менее аргументированно обосновать.

 

Все дело в юридических аспектах, а не в медицинских. Психиатрический диагноз приравнен к экспертному заключению, а это уже полномочия психиатров.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

А, если к одному и тому же алкашу, ездишь по пять - шесть раз в день в течение нескольких лет, и он всегда пьян, можно, хотя бы, написать в анамнезе "злоупотребление алкоголем"? )))
Алкаш - это диагноз, шаловливый и с неправильным воспитанием - это личность.
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Психиатрический диагноз приравнен к экспертному заключению,

Почему? Просто написанный в карточке вызова (направлении в стационар) только диагноз не определяет вменяемость и,соответственно, подсудность. Ну,например, приехал я на вызов и после опроса-осмотра ставлю диагноз,допустим, "Алкогольный делирий" (в смысле - классическая "белочка"). И шо, не имею права? ВСД писать?
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Почему?*** Просто написанный только диагноз не определяет вменяемость и подсудность.

 

"Написанное пером, не вырубишь топором." Есть "социально значимые" диагнозы, установление которых несет определенные последствия для пациента. И если поставленный диагноз ошибочный или неправомерный, а последствия для пациента уже наступили, то это уже грозит последствиями для врача/фельдшера.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

Объявления




×
×
  • Создать...