Перейти к содержанию
lisaalisa

Отражение в диагнозе перенесённых состояний.

Рекомендуемые сообщения

Недавно мне попались на глаза "Практические алгоритмы экспертизы качества медицинской документации" написанные в журнале "Заместитель главного врача".

"3. Не следует употреблять словосочетание "Состояние после ... (операции и др.)", а должно быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.

Необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания и, в соответствии с требованиями МКБ-10, считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4 недель после хирургического вмешательства."

 

Мне не совсем понятно как теперь отражать в диагнозе ситуацию, когда врач приехал к человеку, который перенёс судорожный припадок. Раньше я пользовалась термином "Состояние перенесённого генерализованного судорожного припадка". А как вы поступаете?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мне не совсем понятно как теперь отражать в диагнозе ситуацию, когда врач приехал к человеку, который перенёс судорожный припадок. Раньше я пользовалась термином "Состояние перенесённого генерализованного судорожного припадка". А как вы поступаете?

 

Судорожный припадок это не диагноз, это симптом. Так же как состояние, после после всего, что может иметь патологическое развитие в ближайшее время. Например состояние после поражения эл.током.

И состояние "после него" вполне может быть. Если припадок был в моем присутствии, пишу "состояние после...", если нет - "со слов вызывающего (или еще кого-нибудь), у больного был судорожный припадок"...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нет, вы мне объясните. То что написано в журнале относится только к оперативным вмешательствам или всему остальному. Там же написано

"Не следует употреблять словосочетание "Состояние после ... (операции и другое.)" Что означает это "другое"?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я почитываю регулярно журнал "Заместитель главного врача" и мне кажется, что направленность у него все-таки экспертная, а не публицистическая и все спорные моменты там должны рассматриваться.

Поэтому мое мнение, что данное требование относится прежде всего к стационарам, потому что именно в стационаре формируются окончательные представления экспертов о качестве лечения.

Что касается скорой помощи, то информация о перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах указывается только в свете исследования анамнеза. И используется только для коррекции диагностических изысканий, если можно так выразится.

Короче, диагноз скорой помощи должен отражать настоящее состояние пациента, а не данные о том, что у него неделю назад была, например, аппендэктомия. Информацию об этом нужно указывать справочно, в соответствующих разделах сопроводительного листа.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я пишу по прежнему, допустим: "ИБС. ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.)."

Но другой вопрос: начальство "Скорой" и врачи приёмных отделений требуют писать вначале "ургентный" диагноз, потом уже всё остальное. То-есть, по-ихнему выходит - нужно написать, к примеру: "Пароксизм желудочковой тахикардии, аритмогенный шок. (Купирован ЭИТ). ИБС, ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.).", а не наоборот, как следовало бы по логике вещей и хронологии событий: "ИБС. ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.). Пароксизм желудочковой тахикардии, осложнённый аритмогенным шоком (купирован ЭИТ)". Потому что сначала человек переболел ОИМ, на этой почве получил предрасположенность к желудочковым нарушениям ритма, и тогда у него развился пароксизм ЖТ, и т.д...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я пишу обычно "эпилепсия. Судорожный пароксизм от 01.01.13 г." Или "Алкогольный абстинентный синдром средней степени тяжести. Судорожный пароксизм от 01.01.13г."

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я пишу обычно "эпилепсия. Судорожный пароксизм от 01.01.13 г." Или "Алкогольный абстинентный синдром средней степени тяжести. Судорожный пароксизм от 01.01.13г."

Тут правильнее: "Токсическая энцефалопатия. Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я пишу по прежнему, допустим: "ИБС. ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.)."

Но другой вопрос: начальство "Скорой" и врачи приёмных отделений требуют писать вначале "ургентный" диагноз, потом уже всё остальное.

 

Я думаю такой подход в чем-то оправдан. "Правильный" диагноз можно расписать на два листа. И с этим диагнозом человек жил, и будет жить еще долго. А вот то новое "обстоятельство", которое и явилось причиной экстренной госпитализации и лечения по витальным показаниям, должно выходить на первый план. Понятное дело, что этому много чего предшествовало...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Тут правильнее: "Токсическая энцефалопатия. Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка".

А еще правильнее:

Токсическая энцефалопатия с судорожным синдромом, вегетативная дисфункция токсического генеза, генерализованный судорожный припадок от .../сост после ... со слов.

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

То-есть, по-ихнему выходит - нужно написать, к примеру: "Пароксизм желудочковой тахикардии, аритмогенный шок. (Купирован ЭИТ). ИБС, ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.).", а не наоборот...

 

Все правильно. Первым выставляется собственно тот диагноз, ради чего привезли. В Вашем случае - пароксизм желудочковой тахикардии. А дальше - все остальное...

 

Если судорожный припадок состоялся при Вас, то он так и обозначается.

 

На первое место при экстренной госпитализации ставится основной патологический синдром, являющийся поводом для нее. То есть не "Токсическая энцефалопатия", а уже потом "Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка", а "Эписиндром. Генерализованный судорожный припадок. Токсическая энцефалопатия" (к слову, неплохо уточнить что за токсическая).

 

Касаемо хронических заболеваний или ранее перенесенных травм, указывается либо "перенесенный", либо "последствия", в зависимости от ситуации.

 

Формулировка "состояние после..." рассматривается как дефект, так как не имеет точной привязки к событию заболевания или травмы (с этого года, если изволите, к страховому событию). У всех у нас состояние после родов, ОРВИ, гриппа и т.д.

 

Таким образом при экстренной госпитализации, употребление словосочетаний "состояние после...", "купированный..." и т.п. неуместно - зачем тогда госпитализировать? Возникнут лишние вопросы (было - не было).

 

Типичная ошибка II филиала - указывать на острую патологию. Например, "Перелом шейки левого бедра", вместо "Последствия перелома шейки левого бедра". Слово "последствия" как раз указывает на то, что пострадавшему требуется санитарный транспорт для транспортировки домой, а не экстренная госпитализация.

 

Заранее извиняюсь за излишнюю бюрократию.

 

SazMed: Короче, диагноз скорой помощи должен отражать настоящее состояние пациента.
  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
"Токсическая энцефалопатия. Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка".
А куда алкоголизм дели вначале диагноза?

 

Формулировка "состояние после..." рассматривается как дефект, так как не имеет точной привязки к событию заболевания или травмы (с этого года, если изволите, к страховому событию). У всех у нас состояние после родов, ОРВИ, гриппа и т.д.
После аппендектомии через неделю болит живот, например?Состояние после аппендектомии??

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

новое "обстоятельство", которое и явилось причиной экстренной госпитализации и лечения по витальным показаниям, должно выходить на первый план.

Безусловно. Особенно, для догоспитального этапа.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А куда алкоголизм дели вначале диагноза?

Если у пациента нет этого диагноза в анамнезе, то и выставлять его Вы не имеете права. Вы не психиатр-нарколог.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Тогда и пневмонию не лечим - мы не пульмонологи.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Тогда и пневмонию не лечим - мы не пульмонологи.

Не надо передёргивать. Пневмония - терапевтический диагноз.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Между прочим, у всех алкашей когда-то были травмы головы...всем последствия чмт с судорожным синдромом ставить?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Между прочим, у всех алкашей когда-то были травмы головы...всем последствия чмт с судорожным синдромом ставить?

Можно поставить эцефалопатию смешанного генеза (токсическая, посттравматическая).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А, если к одному и тому же алкашу, ездишь по пять - шесть раз в день в течение нескольких лет, и он всегда пьян, можно, хотя бы, написать в анамнезе "злоупотребление алкоголем"? )))

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Если я не ошибаюсь, то не психиатрам можно писать "хроническая алкогольная интоксикация".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Можете забросать меня тапками, но, ИМХО, врач (фельдшер) имеет право ставить любой диагноз (психиатрический, стоматологический, гинекологический и др.),если способен его хоть как-то более-менее аргументированно обосновать.

 

Если у пациента нет этого диагноза в анамнезе, то и выставлять его Вы не имеете права. Вы не психиатр-нарколог.

Тогда и диагноз догоспитального этапа "Начавшийся аборт" или "Внематочная беременность" неправомерен?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Диагнозы из любых рубрик МКБ-10 можно выставлять. Исключение - психиатрия.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Можете забросать меня тапками, но, ИМХО, врач (фельдшер) имеет право ставить любой диагноз (психиатрический, стоматологический, гинекологический и др.),если способен его хоть как-то более-менее аргументированно обосновать.

 

Все дело в юридических аспектах, а не в медицинских. Психиатрический диагноз приравнен к экспертному заключению, а это уже полномочия психиатров.

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
А, если к одному и тому же алкашу, ездишь по пять - шесть раз в день в течение нескольких лет, и он всегда пьян, можно, хотя бы, написать в анамнезе "злоупотребление алкоголем"? )))
Алкаш - это диагноз, шаловливый и с неправильным воспитанием - это личность.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Психиатрический диагноз приравнен к экспертному заключению,

Почему? Просто написанный в карточке вызова (направлении в стационар) только диагноз не определяет вменяемость и,соответственно, подсудность. Ну,например, приехал я на вызов и после опроса-осмотра ставлю диагноз,допустим, "Алкогольный делирий" (в смысле - классическая "белочка"). И шо, не имею права? ВСД писать?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Почему?*** Просто написанный только диагноз не определяет вменяемость и подсудность.

 

"Написанное пером, не вырубишь топором." Есть "социально значимые" диагнозы, установление которых несет определенные последствия для пациента. И если поставленный диагноз ошибочный или неправомерный, а последствия для пациента уже наступили, то это уже грозит последствиями для врача/фельдшера.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×