lisaalisa Опубликовано 12 Января, 2013 в 13:13 Жалоба Опубликовано 12 Января, 2013 в 13:13 Недавно мне попались на глаза "Практические алгоритмы экспертизы качества медицинской документации" написанные в журнале "Заместитель главного врача". "3. Не следует употреблять словосочетание "Состояние после ... (операции и др.)", а должно быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения. Необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания и, в соответствии с требованиями МКБ-10, считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4 недель после хирургического вмешательства." Мне не совсем понятно как теперь отражать в диагнозе ситуацию, когда врач приехал к человеку, который перенёс судорожный припадок. Раньше я пользовалась термином "Состояние перенесённого генерализованного судорожного припадка". А как вы поступаете? Цитата
SazMed Опубликовано 12 Января, 2013 в 13:27 Жалоба Опубликовано 12 Января, 2013 в 13:27 Мне не совсем понятно как теперь отражать в диагнозе ситуацию, когда врач приехал к человеку, который перенёс судорожный припадок. Раньше я пользовалась термином "Состояние перенесённого генерализованного судорожного припадка". А как вы поступаете? Судорожный припадок это не диагноз, это симптом. Так же как состояние, после после всего, что может иметь патологическое развитие в ближайшее время. Например состояние после поражения эл.током. И состояние "после него" вполне может быть. Если припадок был в моем присутствии, пишу "состояние после...", если нет - "со слов вызывающего (или еще кого-нибудь), у больного был судорожный припадок"... Цитата
lisaalisa Опубликовано 12 Января, 2013 в 13:38 Автор Жалоба Опубликовано 12 Января, 2013 в 13:38 Нет, вы мне объясните. То что написано в журнале относится только к оперативным вмешательствам или всему остальному. Там же написано "Не следует употреблять словосочетание "Состояние после ... (операции и другое.)" Что означает это "другое"? Цитата
SazMed Опубликовано 12 Января, 2013 в 13:49 Жалоба Опубликовано 12 Января, 2013 в 13:49 Я почитываю регулярно журнал "Заместитель главного врача" и мне кажется, что направленность у него все-таки экспертная, а не публицистическая и все спорные моменты там должны рассматриваться. Поэтому мое мнение, что данное требование относится прежде всего к стационарам, потому что именно в стационаре формируются окончательные представления экспертов о качестве лечения. Что касается скорой помощи, то информация о перенесенных заболеваниях и оперативных вмешательствах указывается только в свете исследования анамнеза. И используется только для коррекции диагностических изысканий, если можно так выразится. Короче, диагноз скорой помощи должен отражать настоящее состояние пациента, а не данные о том, что у него неделю назад была, например, аппендэктомия. Информацию об этом нужно указывать справочно, в соответствующих разделах сопроводительного листа. 1 Цитата
Dr.Guevara Опубликовано 12 Января, 2013 в 14:13 Жалоба Опубликовано 12 Января, 2013 в 14:13 Я пишу по прежнему, допустим: "ИБС. ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.)." Но другой вопрос: начальство "Скорой" и врачи приёмных отделений требуют писать вначале "ургентный" диагноз, потом уже всё остальное. То-есть, по-ихнему выходит - нужно написать, к примеру: "Пароксизм желудочковой тахикардии, аритмогенный шок. (Купирован ЭИТ). ИБС, ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.).", а не наоборот, как следовало бы по логике вещей и хронологии событий: "ИБС. ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.). Пароксизм желудочковой тахикардии, осложнённый аритмогенным шоком (купирован ЭИТ)". Потому что сначала человек переболел ОИМ, на этой почве получил предрасположенность к желудочковым нарушениям ритма, и тогда у него развился пароксизм ЖТ, и т.д... Цитата
ul3x Опубликовано 12 Января, 2013 в 14:15 Жалоба Опубликовано 12 Января, 2013 в 14:15 Я пишу обычно "эпилепсия. Судорожный пароксизм от 01.01.13 г." Или "Алкогольный абстинентный синдром средней степени тяжести. Судорожный пароксизм от 01.01.13г." Цитата
Dr.Guevara Опубликовано 12 Января, 2013 в 14:29 Жалоба Опубликовано 12 Января, 2013 в 14:29 Я пишу обычно "эпилепсия. Судорожный пароксизм от 01.01.13 г." Или "Алкогольный абстинентный синдром средней степени тяжести. Судорожный пароксизм от 01.01.13г." Тут правильнее: "Токсическая энцефалопатия. Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка". Цитата
SazMed Опубликовано 12 Января, 2013 в 14:31 Жалоба Опубликовано 12 Января, 2013 в 14:31 Я пишу по прежнему, допустим: "ИБС. ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.)." Но другой вопрос: начальство "Скорой" и врачи приёмных отделений требуют писать вначале "ургентный" диагноз, потом уже всё остальное. Я думаю такой подход в чем-то оправдан. "Правильный" диагноз можно расписать на два листа. И с этим диагнозом человек жил, и будет жить еще долго. А вот то новое "обстоятельство", которое и явилось причиной экстренной госпитализации и лечения по витальным показаниям, должно выходить на первый план. Понятное дело, что этому много чего предшествовало... Цитата
MicDoc Опубликовано 12 Января, 2013 в 14:34 Жалоба Опубликовано 12 Января, 2013 в 14:34 Тут правильнее: "Токсическая энцефалопатия. Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка". А еще правильнее: Токсическая энцефалопатия с судорожным синдромом, вегетативная дисфункция токсического генеза, генерализованный судорожный припадок от .../сост после ... со слов. 1 Цитата
Slava Опубликовано 12 Января, 2013 в 19:48 Жалоба Опубликовано 12 Января, 2013 в 19:48 То-есть, по-ихнему выходит - нужно написать, к примеру: "Пароксизм желудочковой тахикардии, аритмогенный шок. (Купирован ЭИТ). ИБС, ПИКС (ОИМ передней стенки ЛЖ с элевацией ST 2008 г.).", а не наоборот... Все правильно. Первым выставляется собственно тот диагноз, ради чего привезли. В Вашем случае - пароксизм желудочковой тахикардии. А дальше - все остальное... Если судорожный припадок состоялся при Вас, то он так и обозначается. На первое место при экстренной госпитализации ставится основной патологический синдром, являющийся поводом для нее. То есть не "Токсическая энцефалопатия", а уже потом "Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка", а "Эписиндром. Генерализованный судорожный припадок. Токсическая энцефалопатия" (к слову, неплохо уточнить что за токсическая). Касаемо хронических заболеваний или ранее перенесенных травм, указывается либо "перенесенный", либо "последствия", в зависимости от ситуации. Формулировка "состояние после..." рассматривается как дефект, так как не имеет точной привязки к событию заболевания или травмы (с этого года, если изволите, к страховому событию). У всех у нас состояние после родов, ОРВИ, гриппа и т.д. Таким образом при экстренной госпитализации, употребление словосочетаний "состояние после...", "купированный..." и т.п. неуместно - зачем тогда госпитализировать? Возникнут лишние вопросы (было - не было). Типичная ошибка II филиала - указывать на острую патологию. Например, "Перелом шейки левого бедра", вместо "Последствия перелома шейки левого бедра". Слово "последствия" как раз указывает на то, что пострадавшему требуется санитарный транспорт для транспортировки домой, а не экстренная госпитализация. Заранее извиняюсь за излишнюю бюрократию. SazMed: Короче, диагноз скорой помощи должен отражать настоящее состояние пациента. 1 Цитата
Kratos Опубликовано 13 Июля, 2013 в 13:06 Жалоба Опубликовано 13 Июля, 2013 в 13:06 "Токсическая энцефалопатия. Эписиндром. Состояние после генерализованного судорожного припадка". А куда алкоголизм дели вначале диагноза? Формулировка "состояние после..." рассматривается как дефект, так как не имеет точной привязки к событию заболевания или травмы (с этого года, если изволите, к страховому событию). У всех у нас состояние после родов, ОРВИ, гриппа и т.д. После аппендектомии через неделю болит живот, например?Состояние после аппендектомии?? Цитата
markmayorov Опубликовано 13 Июля, 2013 в 16:29 Жалоба Опубликовано 13 Июля, 2013 в 16:29 новое "обстоятельство", которое и явилось причиной экстренной госпитализации и лечения по витальным показаниям, должно выходить на первый план. Безусловно. Особенно, для догоспитального этапа. Цитата
Фонендоскоп Опубликовано 13 Июля, 2013 в 18:42 Жалоба Опубликовано 13 Июля, 2013 в 18:42 А куда алкоголизм дели вначале диагноза? Если у пациента нет этого диагноза в анамнезе, то и выставлять его Вы не имеете права. Вы не психиатр-нарколог. Цитата
Kratos Опубликовано 14 Июля, 2013 в 05:46 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 05:46 Тогда и пневмонию не лечим - мы не пульмонологи. 1 Цитата
Фонендоскоп Опубликовано 14 Июля, 2013 в 07:09 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 07:09 Тогда и пневмонию не лечим - мы не пульмонологи. Не надо передёргивать. Пневмония - терапевтический диагноз. Цитата
Kratos Опубликовано 14 Июля, 2013 в 07:35 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 07:35 Между прочим, у всех алкашей когда-то были травмы головы...всем последствия чмт с судорожным синдромом ставить? Цитата
Фонендоскоп Опубликовано 14 Июля, 2013 в 07:37 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 07:37 Между прочим, у всех алкашей когда-то были травмы головы...всем последствия чмт с судорожным синдромом ставить? Можно поставить эцефалопатию смешанного генеза (токсическая, посттравматическая). Цитата
говорящаяголова Опубликовано 14 Июля, 2013 в 10:13 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 10:13 А, если к одному и тому же алкашу, ездишь по пять - шесть раз в день в течение нескольких лет, и он всегда пьян, можно, хотя бы, написать в анамнезе "злоупотребление алкоголем"? ))) Цитата
Фонендоскоп Опубликовано 14 Июля, 2013 в 10:14 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 10:14 Если я не ошибаюсь, то не психиатрам можно писать "хроническая алкогольная интоксикация". Цитата
markmayorov Опубликовано 14 Июля, 2013 в 11:16 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 11:16 Можете забросать меня тапками, но, ИМХО, врач (фельдшер) имеет право ставить любой диагноз (психиатрический, стоматологический, гинекологический и др.),если способен его хоть как-то более-менее аргументированно обосновать. Если у пациента нет этого диагноза в анамнезе, то и выставлять его Вы не имеете права. Вы не психиатр-нарколог. Тогда и диагноз догоспитального этапа "Начавшийся аборт" или "Внематочная беременность" неправомерен? Цитата
Фонендоскоп Опубликовано 14 Июля, 2013 в 11:45 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 11:45 Диагнозы из любых рубрик МКБ-10 можно выставлять. Исключение - психиатрия. Цитата
SazMed Опубликовано 14 Июля, 2013 в 11:51 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 11:51 Можете забросать меня тапками, но, ИМХО, врач (фельдшер) имеет право ставить любой диагноз (психиатрический, стоматологический, гинекологический и др.),если способен его хоть как-то более-менее аргументированно обосновать. Все дело в юридических аспектах, а не в медицинских. Психиатрический диагноз приравнен к экспертному заключению, а это уже полномочия психиатров. 1 Цитата
Kratos Опубликовано 14 Июля, 2013 в 12:12 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 12:12 А, если к одному и тому же алкашу, ездишь по пять - шесть раз в день в течение нескольких лет, и он всегда пьян, можно, хотя бы, написать в анамнезе "злоупотребление алкоголем"? ))) Алкаш - это диагноз, шаловливый и с неправильным воспитанием - это личность. Цитата
markmayorov Опубликовано 14 Июля, 2013 в 12:47 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 12:47 Психиатрический диагноз приравнен к экспертному заключению, Почему? Просто написанный в карточке вызова (направлении в стационар) только диагноз не определяет вменяемость и,соответственно, подсудность. Ну,например, приехал я на вызов и после опроса-осмотра ставлю диагноз,допустим, "Алкогольный делирий" (в смысле - классическая "белочка"). И шо, не имею права? ВСД писать? Цитата
SazMed Опубликовано 14 Июля, 2013 в 12:56 Жалоба Опубликовано 14 Июля, 2013 в 12:56 Почему?*** Просто написанный только диагноз не определяет вменяемость и подсудность. "Написанное пером, не вырубишь топором." Есть "социально значимые" диагнозы, установление которых несет определенные последствия для пациента. И если поставленный диагноз ошибочный или неправомерный, а последствия для пациента уже наступили, то это уже грозит последствиями для врача/фельдшера. Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.