Фентанил

[TREK]

А вообще эта манипуляция допустима фельдшером линейной бригады?

Проект приказа Минздрава России от 17 октября 2012 г.

Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи

"Фельдшер обязан (в рамках своей компетенции):...Обеспечивать проходимость верхних дыхательных путей с применением ларингеальной маски, ларингеальной трубки, комбитьюба (проведение классической интубации трахеи с помощью ларингоскопа не входит в компетенцию фельдшера)."

[Граф]

Наркоман. Опять...

 

А куда они у нас подевались? Уже и не помню, когда последний раз видел...

[ФОРМАлин]

Все к нам переехали... Прошлую смену - один баклажан, в позапрошлую - четыре. Одна умерла, несмотря на полномасштабную реанимацию. Поздно вызвали. А вот "соигольника" спасли...

И всех сразу интубирую. Ещё до налоксона. И lege artis, и потренироваться лишний раз интубировать...

[Relanium89]

 

Проект приказа Минздрава России от 17 октября 2012 г.

Проект утвержден?

 

Вообще - идеальный манекен.

Выбью из старшего фельдшер ларингоскоп потренеруюсь на таких.

[TREK]

Проект утвержден?

Насколько мне известно пока еще нет. Но, по крайней мере у нас, уже сейчас разрешают пользоваться фельдшерам только надгортанными воздуховодами. Какими текущими приказами и какого уровня это регламентировано, если честно не интересовался.

[Dr.Guevara]

И всех сразу интубирую. Ещё до налоксона. И lege artis, и потренироваться лишний раз интубировать...

А если хорошо "интубнули" - можно и налоксон не тратить! Доехать на ИВЛ до стационара, а там, глядишь, концентрация опиатов в крови снизится - сам дышать начнёт. А после налоксона самоэкстубируется, ещё и с раздутой манжетой - оно Вам надо?

[ФОРМАлин]

... оно Вам надо?

Согласен, не надо. Просто у нас город маленький, до реанимации доедет минут за 10, а то и раньше. А койко-место (которых тоже мало, да ещё и с аппаратом ИВЛ) на них жалко тратить. Кроме того, после налоксона ведь они задышат чуть быстрее, чем начнут трубку выдирать. Примечаем этот момент и экстубируем.

[markmayorov]

попробуй на масочном наркозе книжку почитать - оно конечно можно, но неудобно - спина потеет.

Потеет не только спина...Особенно, после нескольких случившихся остановок дыхания при масочном наркозе, в частности, фторотаном (из собственного опыта).

[Фонендоскоп]

"...проведение классической интубации трахеи с помощью ларингоскопа не входит в компетенцию фельдшера..."

Но этот приказ и не запрещает её проводить фельдшеру.

[Граф]

Примечаем этот момент и экстубируем.

 

Один момент. Экстубировать таких можно только в ясном сознании, после выполнения команд (открыть глаза, поднять голову, показать язык).

[ФОРМАлин]

Проблема в том, что это - наркоманы. Они никакие команды выполнять не собираются, а собираются выдрать трубку. Особенно, после налоксона. Так что, я думаю, их уже вполне можно экстубировать после появления спонтанного дыхания, сопротивления ИВЛ.

[DrGimly]

Кроме того, после налоксона ведь они задышат чуть быстрее, чем начнут трубку выдирать. Примечаем этот момент и экстубируем.

АГА! и действие налоксона закончится в 2 раза раньше, чем действие опиатов - на выходе имеем опять таки остановку дыхания, либо на пандусе, либо на квартире, где вводили налоксон. Но! через 15-20 минут ПОСЛЕ отъезда скорой... БЕЕЕ... В смысле, что на 12 п/ст СПБ, господин Бидерман, за введение налоксона "баклажану", с последующим отказом от госпитализации - ох как пожурит...

[TREK]

Но этот приказ и не запрещает её проводить фельдшеру.

Ну тут как всегда, сумел и сделал скажут ладно, а возникли осложнения сто раз скажут что не имел право и как минимум все мозги вынесут.

[ФОРМАлин]

АГА! и действие налоксона закончится в 2 раза раньше, чем действие опиатов...

Об этом я, видит Бог, предупреждаю всех наркоманов и их родичей. Но ведь у нас каждый волен распоряжаться своей судьбой, как пожелает...

Кроме того. Все эти расчёты верны, если стартовать одновременно. А, как правило, налоксон-то вводится позднее. Плюс. Я обычно добавляю кордиамин (и не швыряйте в меня тапочки. Налоксона всего 2 ампулы. Берегу). О случаях возобновления наркотической комы среди наших клиентов мне не известно. Первое время я их доставлял в АРО. Но тамошние "светила" никогда не считали состояние после наркотической комы с апноэ, интубацией, ИВЛ, введением налоксона показанием для госпитализации. Чаще - переправляли в наркологию (отделение без какого-либо ПИТ/БИТ), откуда гражданин уходил в свободное плавание, ибо лечение там добровольное.

Так что, я не могу перевернуть СИСТЕМУ. Могу лишь придать цивильность своим действиям.

[KAS]

Мое личное мнение - хороший препарат,добрый друг,можно сказать. На ДГЭ вряд ли потребуется введение фентанила в дозе больше 4 мл,мне кажется,поэтому устроить им остановку дыхания сложновато. Например,при болюсном введении пациенткам при операции кесарево сечение,когда основное пособие-нейроаксиальные методики - не было ни разу. Дедушки-бабушки переносят его,ИМХО,легче,чем морфий,с другой стороны - вопрос в том,какие цели я преследую) Мне нетрудно подышать человека Амбушкой ни в первом(фентанил),ни во втором случае(морфий)

Хотя вру! Видела апноэ с клиникой самого настоящего передоза у бабушки с направительным:ОКС) Но во-первых,у бабушки оказалась язвенная болезнь с периодическими ЖКК и гемоглобином 33 г\л,на фоне чего,собственно и случились ангинозные страдания,во-вторых возраст бабушки равнялся 88 годам,энцефалопатия цвела и введено было в бабушку-морфий 1 мг и потом фентанил вдогонку 2 мл,спасли бабушку налоксоном) Фельдшер линейный сильно испугался,бедняга.

[Dr.Suvorowww]

Потеет не только спина...Особенно, после нескольких случившихся остановок дыхания при масочном наркозе, в частности, фторотаном (из собственного опыта).

А что особенного в остановке дыхания во время анестезии? Это штатная ситуация, анестезиолог должен быть к ней всегда готов. Если "потеет спина" в такой ситуации - свидетельство слабой подготовки.

[Граф]

Проблема в том, что это - наркоманы.

 

Леш, экстубация проводится только в двух случаях.

1. Глубокий наркоз (в анестезиологии: плановые операции, отсутствие проблем с ДП, чаще у детей).

2. Ясное сознание и способность выполнять команды + адекватный мышечный тонус.

 

Это - аксиома.

 

Проведение экстубации между этими двумя состояниями (так сказать, "на выходе") чревато массой последствий: аспирацией, ларинго- и бронхоспазмом, травмами ДП и прочим.

[Dr.Guevara]

Об этом я, видит Бог, предупреждаю всех наркоманов и их родичей. Но ведь у нас каждый волен распоряжаться своей судьбой, как пожелает...

Кроме того. Все эти расчёты верны, если стартовать одновременно. А, как правило, налоксон-то вводится позднее. О случаях возобновления наркотической комы среди наших клиентов мне не известно.

Полностью согласен, однозначно!

 

на 12 п/ст СПБ, господин Бидерман, за введение налоксона "баклажану", с последующим отказом от госпитализации - ох как пожурит...

Ну и как Вы поступаете, чтоб не пожурили? Скручиваете на кукан и везёте в реанимацию связанными за все конечности, как баранов? А в Москве так не делается. "У нас свободная страна" (С), не хочет лечиться - гуляй, Вася!

[DrGimly]

Ну и как Вы поступаете, чтоб не пожурили?

А я просто "баклажанчика" трубил, раздыхивал, вёз в джанелидзе а налоксон делал перед пандусом... Захочет уйти из токсикологии - ЕГО проблемы... И кстати, с персоналом токсикологии НИИ СП никогда не было ни конфликтов, ни разногласий в такой тактике...

[Санечка]

Я вот не успеваю вовремя экстубировать наркоманов. Прежде чем они начинают выполнять команды, они самостоятельно выдирают трубку с раздутой манжетой. В машине это предотвратить можно- легкая фиксация верхних конечностей и все ок) А когда привозишь в блок наркота, экстубированного буквально перед дверьми блока, реаниматологи начиют возмущаться-почему к ним- он же уже в сознании и в ИВЛ не нуждается, практически здоров, можно сказать..

[ФОРМАлин]

....Это - аксиома....

Книжная. Жизнь - она сложнее. Лучше я его довентилирую маской, чем он выдернет трубку с трахеей вместе. Они ведь, когда приходят в себя, бывают весьма недружелюбны. Не compliance, короче.

[Санечка]

Они ведь, когда приходят в себя, бывают весьма недружелюбны.

Не все)) Мы с доктором были как-то у одного наркомана, после лечения он выдернул ларингеальную трубку, мы даже и сделать ничего не успели. Потом он спросил,что с ним было, мы объяснили..И тут этот наркоман спросил наши имена, сказал,что если у него будет ребенок мальчик,то назовет его в честь доктора, а если девочка-то в мою честь))) Такого еще ни один больной нам не говорил))))

[ФОРМАлин]

... он выдернул ларингеальную трубку...

Я сомневаюсь, что он бы бросился благодарить меня, выдернув-таки ЭТТ

[Санечка]

))))) И такие граждане бывают)) Но "нам благодарности не надо"(с).....

[Граф]

Книжная. Жизнь - она сложнее.

 

Отнюдь не книжная, Леш. Столкнешься с ларингоспазмом или аспирацией (а при такой тактике ты обязательно рано или поздно нарвешься на приключения) - узнаешь. Пойми, статистика все равно свое возьмет. Вчера был подобный случай в отделении - рано дернули трубку, дело чуть не закончилось реанимацией. Я ни в коем случае не желаю тебе этого, поэтому и пишу иногда в таком тоне.

 

И философские рассуждения хороши в поликлинике с тонометром в руках, а не в экстремальной медицине. Седировать "недружелюбного" пациента тебе ведь никто не запрещает.