Медицина, основанная на доказательствах vs. личный опыт

[Доленнарвен]

Опять двадцать пять, я вам про Фому - вы мне про Ярёму. Объясняю ещё раз - я не против гайдов как таковых как одного из источников информации, я против тех кто навязывает нам гайды в качестве единственного источника информации и истины в последней инстанции. Понятно излагаю ?

 

 

 

Абсолютно с Вами согласен!!!

 

 

Соглашусь также. Без гайдов нелегко обойтись, особенно на этапе СМП, когда ситуации бывают разные. Но выполнять инструкции гайдов надо с умом и корректировкой относительно каждой конкретной ситуации. Ну и, разумеется, обоснованное невыполнение инструкций не должно пресекаться и наказываться.

[Frapin]

Объясняю ещё раз - я не против гайдов как таковых как одного из источников информации

Быть можно дельным человеком

И думать о красе ногтей

 

я против тех кто навязывает нам гайды в качестве единственного источника информации и истины в последней инстанции.

К чему бесплодно спорить с веком?

Обычай деспот меж людей.

 

Понятно излагаю ?

А.С.Пушкин.

"Товарищ, верь...напишут наши"

[doc]

2 TOXIC2903

 

Taravan'у объяснять бесполезно. Вам попробую объяснить. Гайды - это концентрация всех известных на сегодня данных по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению того или иного заболевания. Возьмите любой гайд по лечению любого заболевания и посмотрите внизу список литературы. Т.е. люди, которые написали гайд, все эти статьи и монографии прочли, изучили и сделали определенные выводы, которые они сформулировали и выложили для Вас, понимая, что Вы просто физически не в состоянии сами прочесть и осмыслить всю эту информацию. Новее гайдов есть только upd. Но upd - это информация по какому-то одному узкому вопросу. Когда этой информации накапливается достаточное кол-во, то гайды могут быть пересмотрены. Таким образом, у Вас есть две возможности: либо использовать в своей работе гайды, либо самому сидеть и читать все те статьи и монографии, которые есть сегодня по лечению того или иного заболевания, если, конечно, Вы хотите работать на современном уровне, а не на уровне выпускника первого года мухосранского университета, не имеющего в своем распоряжении ни компьютеров, ни интернета. Но если Вы будете сами сидеть и читать все те статьи и монографии, которые есть сегодня по лечению того или иного заболевания, то непонятно когда Вы будете лечить?

[MYG]

Кстати, мне как одному из авторов, было бы очень интересно мнение Дмитрия (и не только его) об отечественных рекомендациях по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. Полный текст.

[vedmed]

Да ладно, коллеги, ВОТ статистика буржуинов. А мы тут "рандомизация", "ослепление" "независимые исследования"...

[земский_врач]

(и не только его)

Дронедарон пора убирать . Не будем повторять чужих ошибок.

Старый drug друг -лучше новых двух.

 

http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm264059.htm

[чУмNick]

...мне как одному из авторов...

Миш, я - увы! - дотошно не дочитал, но "по диагонали" ни разу не нашел новокаинамида/прокаинамида...

Выкидывать его на помойку?

[Taravan]

.......-Вам попробую объяснить. Гайды - это концентрация всех известных на сегодня данных по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению того или иного заболевания. Возьмите любой гайд по лечению любого заболевания и посмотрите внизу список литературы. Т.е. люди, которые написали гайд, все эти статьи и монографии прочли, изучили и сделали определенные выводы, которые они сформулировали и выложили для Вас, понимая, что Вы просто физически не в состоянии сами прочесть и осмыслить всю эту информацию. .....

В том то и дело, что это не так.Во-первых, все известные данные могут быть противоречивыми . Во-вторых, не надо за меня делать выводы - я могу много чего прочитать и осмыслить. Вот за эту свободу мыслить я с вами тут собственно и бьюсь.

[Taravan]

... было бы очень интересно мнение Дмитрия ....

Такое впечатление, что их писали для англоязычной публики( ну типа как Михалков симает свои фильмы в напрасной надежде заработать ещё одного Оскара), а потом перевели на русский. Позабавил вот этот пёрл - "Госпитализации часто отмечаются у больных с ФП и могут способствовать ухудшению качества жизни" !!! Вот это номер - во-первых это явно не русский язык, во-вторых это бредятина какая-то в англоязычном стиле, их гайды в основном из таких вот перепевок и состоят, чем меня собствнно и бесят. Дальше не читал, извиняюсь тупо некогда, попал в несколько дурацкую ситуацию - щас бы гайды критиковать (в хорошем смысле), а времени даже извините на пожрать нет.Но дело это хорошее, нужное и думаю до конца лета мы потихоньку со всеми гайдами разберёмся и возмёмся за протоколы например. Спасибо кстати за доверие, но в РАМНе наверное изумились бы узнав кого вы призвали в эксперты - как бы с ними припадок не сделался.

 

Ну или вот этот гайдик

Бегло осмотрел , если не ошибаюсь гайд по сепсису. Первое замечание на мой взгляд - всё конечно хорошо, может я чего то просмотрел, тогда заранее извиняюсь и поправьте: мой личный опыт лечения сепсиса очень скоромен, оно объяснимо - кто же его на скорой лечит. Но вот те случаи в которых я принимал участие отличались одной особенностью - отсутствием явного источника инфекции, т.е. сепсис очевиден, но консилиум чешет в затылке и разволит руками по поводу "откуда гости понаехали?". Всё мы знали и 20 лет назад и как лечить и как не лечить, а вот вопрос откуда......??? А как лечить не ответив на этот вопрос!!! Какой ответ даёт нам на этот вопрос гайд ? А никакого, если я там чего не просмотрел. Диагностические критерии есть, спасибо. А как найти источник не сказано. И нафиг мне тогда гайд по лечению болезни если в нём нет ответа на главный вопрос!

[doc]

Вот за эту свободу мыслить я с вами тут собственно и бьюсь.

Свобода мыслить - это замечательно! Двумя руками "за". Я против свободы ставить эксперименты на больных, не предупреждая их об этом....

[Taravan]

А почему собственно "эксперименты" ? Экспериментом как раз является слепой перенос чужого опыта на своих больных. И потом , о каких экспериментах может идти речь если мы лечим так как нас научили преподаватели в вузе, кураторы в клинике, переводная и непереводная иноязычная литература.Эксперимент конечно имеет место в практике в каком то количестве при внедрении новых препаратов и новых методов не описанных в руководствах, но это происходит в клиниках с одобрения кафедралов - вы что предлагаете нам закрыть нашу периферийную науку и сидеть ждать выхода очередного гайда?

[Bembis]

Диагностические критерии есть, спасибо. А как найти источник не сказано. И нафиг мне тогда гайд по лечению болезни если в нём нет ответа на главный вопрос!

 

 

А где Вы видели гайд - как держать скальпель или пинцет в руках ?

 

Тут дано всё, что хорошо изучено, известно и имеет доказанную эффективность, по лечению сепсиса с шоком. Даже в версии pocket. Вопросы, которые недостаточно изучены - а что там отражать то? Только и благодаря такому подходу и есть высокая ценность у гайдов.

Да и любой гайд не исключает от обязанности думать и искать. Даже на оборот. Ни один гайд не претендует на истину в последней инстанции. Кто Вам это сказал? Всё познаётся в сравнении. Вы совершенно верно отметили - гайд, это один из источников. Ваша обязанность сравнить разные источники информации в порядке ee достоверности и ценности.

 

Такое впечатление, что их писали для англоязычной публики...

 

 

Порадовал обьём информации по вопросам антикоагуляции, что конечно современно и справедливо. Рассмотр МА с разными патологиями. Но суховато для сотрудника СП с новокаинамидом и мезaтоном в шприце .

[Taravan]

Тут дано всё, что хорошо изучено, известно и имеет доказанную эффективность.....

т.е.прописные истины, капитан Очевидность и так далее.............. А в чём тогда кураж ? Я вот по вопросам сепсиса в основном участвовал в консилиумах, т.е. заведомо сложных случаях. И каким образом гайд по сепсису мог нам помочь? Не понимаю, зачем с авторитетным видом издавать всем известные вещи? И вообще, сепсис у нас как правило ЧП, шум до Небес со всеми вытекающими - на кой ляд издавать карманные справочники для медсестёр - у них там медсёстры сепсис лечат?

 

Порадовал обьём информации по вопросам антикоагуляции, что конечно современно и справедливо. Рассмотр МА с разными патологиями. Но суховато для сотрудника СП с новокаинамидом и мезотоном в шприце .

Сарказм не в кассу поскольку никогда не был "сотрудником СП с новокаинамидом и мезатоном в шприце" - практически 10 и более лет работы на районной подстанции в условиях развала поликлинической службы фактически консультировал хроников по лечению МА, назначал обследование, лечение и т.д. и т.п. - ну если вы помните как было в девяностые. Да как бы и сейчас пациентов с МА хватает. Так что все освещённые вопросы мне безусловно интересны.Разберём гайд, не волнуйтесь.Тема практически бездонная - боюсь что авторы этого гайда попытались объять необъятное.

[Bembis]

на кой ляд издавать карманные справочники для медсестёр - у них там медсёстры сепсис лечат?

 

 

 

 

А я обяснил - это план, чтобы не изобретать велосипед каждый раз заново, короткое напоминание, чтобы что то не забыть. И, если есть новые изменения, чтобы их не пропустить. И не краснеть потом в консилиуме.

По поводу сестёр. Да, Вас это удивит, но знаете, например, в отделении реанимации это нормальное явление, если медсестра например раз в час послушает дыхание или пощупает живот. Не надо недооценивать и унижать средний медицинский персонал. Это большая глупость думать, что я такой умный и все дураки. Там каждый делает свою работу на общий результат. Чем лучше работает сестра - тем больше успехов у доктора. Как то так.

 

Сарказм не в кассу поскольку никогда не был "сотрудником СП с новокаинамидом и мезатоном в шприце" -

 

 

Ну это не лично Вам. Я образно.

[doc]

А почему собственно "эксперименты" ?

Применение препаратов с недоказанной эффективностью и недоказанной безопасностью - это и есть эксперимент над больными. A еще хуже применение препаратов с доказанной неэффективностью и доказанной небезопасностью без всякой на то необходимости. Как пример, который уже в зубах навяз - всем известная скоропомощная "тройка" детям при Т, виферон, антибиотики "потому что Т уже 3-й день", имуномодуляторы для лечения ВЭБ-инфекции и многое другое.

-----

[Taravan]

У вас предвзятое отношение к российской педиатрии - это сочетание назначают далеко не всегда. А что касается АБ, то я иногда даю их своим детям и на первый день по эпидпоказаниям или когда ребёнок явно заразился от кого то из членов семьи и у того данный АБ был высокоэффективен - этот факт нетрудно проследить. А уж если пассаж через двух-трёх человек тогда АБ с первой минуты.

Так говорят нам науки - микробиология, фармакология, бактериология и инфекционные болезни.

Поймите, что гайд каким бы он авторитетным и хорошим не был не может отвергать фундаментальных основ медицинской науки. А что касается этой науки то у нас она ещё вполне ничего себе.

 

По поводу сестёр.

Система здравоохранения в некоторых "цивилизованных" странах насколько я понимаю опирается вообще на медсестру.Т.О. доступность собственно врачебной помощи резко снижена. И я никогда не поверю что это на пользу больному, хоть там пусть будет медсестра с высшим образованием. Насколько я понял карманный гайд больше для них.Я понимаю конечно что некоторые медсёстры в US может быть и поумнее некоторых врачей в России и могут самостоятельно назначать лечение при сепсисе или какие то элементы этого лечения, но в целом это конечно безобразие. Какая бы при этом США "цивилизованная" не была.

[doc]

Поймите, что гайд каким бы он авторитетным и хорошим не был не может отвергать фундаментальных основ медицинской науки.

А что касается АБ, то я иногда даю их своим детям и на первый день по эпидпоказаниям или когда ребёнок явно заразился от кого то из членов семьи и у того данный АБ был высокоэффективен - этот факт нетрудно проследить.... Так говорят нам науки - микробиология, фармакология, бактериология и инфекционные болезни.

 

Науки микробиология, фармакология, бактериология, инфекционные болезнии и так не любимые Вами гайды говорят нам (во-всяком случае, мне они об этом говорят, не знаю как Вам ) что антибиотики назначаются при доказанной бактериальной инфекции. В некоторых отдельных случаях они назначаются с целью профилактики (например, для профилактики эндокардита у некоторых категорий больных с ВПС или после вмешательств на клапанах, для профилактики ИМВП у некоторых категорий больных с врожденной анатомической патологией МВП, у некоторых категорий послеоперационных больных, хотя тут вопрос во многом спорный.)

Тот факт, что "антибиотик был высокоэффективен" у одного б-ного, не имеет никакого отношения к назначению/неназначению этого антибиотика другому больному. Поскольку антибиотик не у больного высокоэффективен (Вы же не "мамаша малыша", а врач ) а высокоэффективен против того или иного возбудителя.

 

Система здравоохранения в некоторых "цивилизованных" странах насколько я понимаю опирается вообще на медсестру.

Система здравоохранения и должна опираться на м/с. Врач - это гораздо более штучный и дорогой "товар", поскольку обучение врача стоит гораздо дороже. Это борзость и хамство - посылать врача туда, где вполне можно обойтись без него.

[Taravan]

Поскольку антибиотик не у больного высокоэффективен (Вы же не "мамаша малыша", а врач ) а высокоэффективен против того или иного возбудителя.

Вы так пишете как будто будто пользуетесь АБ "in vitro". Большая и принципиальная ошибка. Организм тоже нужно учитывать, причём обязательно. Я так думаю. При том что есть ещё наука эпидемиология . И я как бывший участковый терапевт привык этой эпидемиологией на ввереном мне врачебном участке заниматься, тем более что это не стоит никакого труда. Ну а уж внутри отдельной квартиры проследить кто первым занёс заразу, откуда и чем лечился эффективно и неэффективно несложно - достаточно посмотреть на прикроватную тумбочку. Так что очень часто АБ вполне можно назначать без бактериологического обследования на основании эффективности его у других членов семьи. Можно так же руководствоваться ситуацией в целом в городе когда одновременно с похожей симптоматикой заболевают тысячи людей. Кстати я частенько перехватывал такую информацию у работавшей на моём же участке педиаторши - наши пути понятное дело пересекались, у неё и заболеваемость больше и закономерности в течении заразы выявляются легче, да и так получалось что контакт с СЭС у них теснее - всегда наперёд знали что и где сейчас летает. Вот кстати, первый раз когда у нас была вспышка ротавирусной инфекции педиатр мне и помогла - у детей эта зараза уже тогда была вполне банальной.

[doc]

Вы так пишете как будто будто пользуетесь АБ "in vitro". .... Организм тоже нужно учитывать, причём обязательно.

Нет. Я пользуюсь а/б по показаниям. И организм учитываю (возможность аллергической реакции или снижение функций печени/почек...и т.п.)

Ну а уж внутри отдельной квартиры проследить кто первым занёс заразу, откуда и чем лечился эффективно и неэффективно несложно - достаточно посмотреть на прикроватную тумбочку.... Можно так же руководствоваться ситуацией в целом в городе когда одновременно с похожей симптоматикой заболевают тысячи людей.

Это Вы про какую заразу конкретно?

Вот кстати, первый раз когда у нас была вспышка ротавирусной инфекции педиатр мне и помогла - у детей эта зараза уже тогда была вполне банальной.

Ну и чем Ваша знакомая педиатр предлагала лечить ротавирусную инфекцию? А какую профилактику она предложила? Мне очень интересно!

[Taravan]

Да я уж и не помню за давностью лет, там суть была не в лечении, а в необычности болезни коей взрослые врачи никак не могли придумать причины. Массовых катаров ВДП с гастроэнтеритом мы как то до этого не наблюдали - страна была тёмная, неразвитая. Теперь вот этого г-на из за границы навезли так и мононуклеоз стал в порядке вещей.

 

Это Вы про какую заразу конкретно?

Это конкретно про разные заразы поддающиеся антибиотикотерапии.Возбудители опять же могут быть самыми разными за исключением разумеется вирусов. Хотя лично мне совершенно очевидно, что в этом вопросе не всё так просто - очень часто совершенно вроде бы по всем признакам вирусная инфекция хорошо поддаётся антибиотикотерапии. Чёрт его знает, может это миксты какие или ещё что о чём наука стыдливо умалчивает.

[Bembis]

Система здравоохранения в некоторых "цивилизованных" странах насколько я понимаю опирается вообще на медсестру.Т.О. доступность собственно врачебной помощи резко снижена. И я никогда не поверю что это на пользу больному, хоть там пусть будет медсестра с высшим образованием. Насколько я понял карманный гайд больше для них.Я понимаю конечно что некоторые медсёстры в US может быть и поумнее некоторых врачей в России и могут самостоятельно назначать лечение при сепсисе или какие то элементы этого лечения, но в целом это конечно безобразие. Какая бы при этом США "цивилизованная" не была.

 

 

Вы совершенно правильно всё поняли. В том числе и для сестёр. Но не только. Прочитайте на заглавной чему посвящается сайт http://www.surviving...es/default.aspx.

http://www.surviving...es/default.aspx

Pocket, который я привёл для примера тем и хорош, что это основные положения (иногда действия первых часов). Да, в pocket нет некоторых важных аспектов (Но так будет проще разобрать ситуацию - так где там ангажированность?), но это отражено в других документах - вы почитайте, сайт очень интересный - там есть всё, в том числе и то что вас так интересует. Вы же сами пишите Мигу, что он с авторами попытался "объять необъятное". Опять же разделение рекомендаций и информации Вас тоже не устраивает. Я же думаю, что pocket - это хорошо для скорой и для этапа неотложного отделения. Не важно доктора там или сёстры или парамедики.

По поводу процесса лечения - именно так. Врач это куратор лечения. Сестра основная рабочая единица и пациентом занимается она. Кстати - тогда Вы наверное и в курсе что в консилиумах участвуют сестры тоже. Ибо это очень помогает в обмене с информацией. Да и с доступностю врача проблем нет. Просто каждый делает свою работу на общий результат.

А какая польза и насколько эффективно, если пациента будет вести только врач и если внимание врача все 24 часа будет сфокусированно на одного пациента? Да - признаю, мы этого себе позволить не можем. Поэтому все 24 часа с таким пациентом работает сестра и по необходимости подключается врач. А у вас как? Кто работает все 24 часа индивидуально с таким пациентом? Хотя я могу ответить на этот вопрос - никто. Потому, что обход врача даже 5-6 раз в сутки - это ничто по сравнению с тем, если пациентом работает сестра все 24 часа неотходя.

[Taravan]

Есть вещи и болезни которые я не доверил бы никакой сестре, даже самой расхорошей. Это во первых. Во вторых, при нашем соотношении количества врачей к медсёстрам и фельдшерам как 1/3 эта практика невозможна если только не перевести в медсёстры часть врачей. Но этого не будет потому что разницы в зарплате почти нет.Вообще я среднему персоналу сильно не доверяю - есть хорошая пословица - "хочешь сделать дело хорошо - сделай сам", поэтому собственно и работаю на скорой.

[doc]

.

Есть вещи и болезни которые я не доверил бы никакой сестре, даже самой расхорошей.

Конечно есть. Это вещи, которые может сделать только врач.

Но этого не будет потому что разницы в зарплате почти нет.

Т.е. если бы была возможность платить м/с те же деньги, что и врачам, то м/с можно было бы перевести во врачи?

Вообще я среднему персоналу сильно не доверяю - есть хорошая пословица - "хочешь сделать дело хорошо - сделай сам", поэтому собственно и работаю на скорой.

Врач не может все делать сам. Тем и отличается ( раз уж мы говорим про медицину и здравоохранение) врач от м/с, что задача врача - спланировать лечебный процесс, а задача м/с - его воплощать на практике. Когда-то я слышала одну очень правильную фразу от одного очень опытного д-ра: "Врач - это голова отделения, а сестра - его руки".

[Bembis]

По поводу вещей.

Конечно - не все случаи стандартны. Хорошая сестра поэтому позовёт врача сразу при малейших трудностях. Потому что она работает на результат. Вы же понимаете разницу когда человек работает на зарплату (разницу зарплат, отсиживает свои часы на работе и.т.д.) и когда на результат?

Я во многом согласен с Вами, согласитесь может иногда и со мной, а?

И главное - так где ангажированность? Её нет, верно?

 

Пы.Сы. Да, конечно бывали случаи не совсем честные. Но их рано или поздно выявляют при помощи самой же системы, которую они пытаются обмануть, EBM. И теряют они многое, в отличии от тех, кто безнаказанно сочиняют мнение нашей кафедры например. В Москве есть жулики и воры? А в Берлине, Лондоне? А где их больше? Где больше вероятность честному человеку попасть в их руки?

 

 

 

Есть вещи и болезни которые я не доверил бы никакой сестре, даже самой расхорошей.

 

По поводу болезней

Ну значит уровень подготовки медсестёр надо поднимать, чтобы он Вас устраивал, чтобы Вы доверяли. Поймите - работа врача это одно, а работа сестры - совершенно другое. Врач не должен делать сёстринскую работу по причине того, что не доверяет ей. Тогда нужно обучать сестру так, чтобы можно было доверять. Или я не прав?

[doc]

 

 

 

 

Поймите - работа врача это одно, а работа сестры - совершенно другое. Врач не должен делать сёстринскую работу по причине того, что не доверяет ей. Тогда нужно обучать сестру так, чтобы можно было доверять.

+100!