Перейти к содержанию

doc

Мудрец
  • Публикаций

    1 451
  • Зарегистрирован

  • Посещение

  • Победитель дней

    23

Весь контент doc

  1. Изменения в гайдах по реанимации детей и новорожденных. http://intl-pediatrics.aappublications.org...full/117/5/e989
  2. А какое это имеет значение на ДГЭ? причем, я даже не имею в виду Скорую на постсоветском пространстве, а имею в виду и наш ДГЭ, когда все (или почти все) необходимые обследования можно провести в п-ке.
  3. Я имею в виду мальчика 10-ти лет без Т и без истории травмы, Конечно, на ДГЭ опухоли не исключают. На ДГЭ боль в пояснице у ребенка - это либо обезболивающее с советом обратиться в п-ку, либо госпитализация для выяснения причины в зависимости от выраженности болевого синдрома и сопутствующих ему симптомов.
  4. С этим никто и не спорит. Конечно, надо рассматривать все симптомы в целом, но сначала исключать более вероятные, а только потом менее вероятные диагнозы.Например, если приводят мальчика 10-ти лет, который жалуется на боли в пояснице и у него нет Т, нет истории травмы, то исключать надо в первую очередь опухоль. Далее, вероятность пиелонефрита у мальчика 10-ти лет и без истории UTI в анамнезе практически равна нулю. У девочки 10-ти лет и без Т вероятность пиелонефрита практически равна нулю, потому что пиелонефрита без Т не бывает. Маленькие дети не жалуются на боли в пояснице при пиелонефрите. Отсутствие Т исключает д-з пиелонефрит. Ну и т.д. В общем, как ни крути, но при жалобах на боли в пояснице и отсутствии Т, д-з Пиелонефрит не на первом и даже не на втором месте.
  5. doc

    Снижение Т у детей.

    Высокая Т - это Т выше 38.0 С в прямой кишке. У ребенка без преморбидного фона Т ниже, чем 38.5 в прямой кишке не требует снижения. Если Т выше 38.5 в прямой кишке и у ребенка есть жалобы и признаки плохого самочувствия (головная боль, озноб, боли в мышцах, беспокойство) наличие преморбидного фона (эпилепсия, фебрильные судороги в анамнезе) гипертермия Т выше 41C, то есть место для антипиретиков. Следует отметить, что введение антипиретиков не предотвращает развитие фебрильных судорог. Физические методы снижения Т (прохладная ванна, обтирания водой комнатной Т и т.п.) не доказали своей эффективности и могут быть использованы родителями при условии, что они не доставляют дискомфорта ребенку или Т выше, чем 41 С. В любом случае и ни под каким видом не использовать обтирания спиртом или водкой. Препараты для снижения Т Парацетамол Новорожденные 10 - 15 мг/кг каждые 6-8 часов Дети старше 1 мес. 10 - 15 мг/кг каждые 4-6 часов. Максимальная суточная доза 75 мг/кг Ибупрофен У детей моложе 3-х месяцев не применяется. Старше 3-х месяцев 5-10 мг/кг каждые 6 -8 часов. Максимальная суточная доза 40 мг/кг, но не более 1200 мг/сутки. ------ Следует отметить, что дегидрация снижает эффективность антипиретиков; не следует ожидать снижения Т до нормальной (37.0 ректально) - снижение Т на 1 градус Цельсия означает, что препарат эффективен ------- Даже однократное повышение Т выше 38.5 у младенцев моложе 1-го месяца требует полного Sepsis Work Up, включающего в себя ОАК, посев крови и мочи, ренген гр.клетки, LP и посев спиномозговой жидкости. 3-хкратное в течение суток повышение Т у младенцев от месяца до 3-х требует частичного Sepsis Work Up, включающего в себя ОАК, посев крови и мочи ренген гр.клетки. LP и посев спиномозговой жидкости выполняется по показаниям. У детей старше 3-х месяцев выполняется Fever Work Up, включающего в себя ОАК, посев мочи, а остальное по показаниям. На практике при сборе мочи выполняется и ОАМ, а при заборе крови берется кровь на посев. ----- Библиография Nelson 18 ed, Rudolph 21ed и еще 75 работ, включая статьи в Pediatrics и рекомендации AAP.
  6. doc

    Снижение Т у детей.

    Есть. 18-е издание у меня на "флешке" (по-моему, это так называется по-русски) а за 19-е надо заплатить 300 зеленых денег, а для таких врачей как я (специалистов "по соплям" ) принципиальной разницы нет. . В английском есть слово avoid, т.е. "избегать". В протоколах, гайдах и рекомендациях на англ. именно оно означает "запрет" на ту или иную манипуляцию или препарат. Т.е. если бы, возвращаясь к нашей теме про физические методы снижения Т, в оригинале было бы написано avoid sponging ,то это бы означало "запрет". Но в оригинале написано not recommended или may be что не означает запрет, а означает: "Доктор, включай мозги!"
  7. doc

    Снижение Т у детей.

    Поносы, вызываемые Ротавирусом лечатся исключительно адекватной гидрацией либо через рот, если уже не рвет, либо инфузия. Вообще, при лечении рвоты и поноса надо держать в уме, что и рвота, и понос - суть защитная реакция организма. Разумеется я сейчас говорю не о рвоте центрального происхождения (менингит, опухоль мозга, химиотерапия и т.п. а о рвоте инфекционного происхождения; и не о поносах при UC или б-ни Крона, а о банальных гастроэнтеритах.) У нас в национальном календаре прививок есть и прививка от ротавируса. Поэтому сейчас он встречается гораздо реже в качестве возбудителя, чем, скажем, 6 -7 лет назад, т.е. до введения прививки. Протвовирусные препараты используются при лечении вирусных инфекций, вызваных специфическими возбудителями и у imunocompromised. В частности, для лечения ЦМВ у новорожденных и для лечения Herpes Zoster у новорожденных , у imunocompromised и взрослых детей (но у нас в национальном календаре прививок есть и прививка от ветрянки, поэтому в последние лет 10 я и ацикловир практически не назначаю), для лечения ВИЧ, всякие amantadine (ы) и Tamiflu по показаниям при лечении гриппа. Никаких виферонов-гриппферонов - афлубинов в рекомендациях нет.
  8. doc

    Снижение Т у детей.

    Если речь идет о банальных соплях, то ничего особо нового нет: лечение симптоматическое (снижать Т, обильно поить, любить и терпеть.)... А так надо более предметно, потому что круп у годовалого - это одно, герпетический стоматит у 15-тилетнего - это другое, ветрянка у новорожденного - это третье, а RSV у недоношенного - это совсем даже четвертое.
  9. doc

    Снижение Т у детей.

    Нимесулид не предназначен для снижения Т. У детей, моложе 12-ти лет, он запрещен. Побочные эффекты у него выражены сильнее, чем у других препаратов той же группы (НСПВ.) Описаны случаи развития печеночной недостаточности и смерти (предвижу замечание, что парацетамол тоже приводит к печеночной недостаточности и смерти, но в случае с парацетамолом это передозировка, а в в случае с нимесулидом это обычные терапевтические дозы.) В любом случае, когда имеются аналоги с меньшим количеством побочных эффектов, лучше использовать их, т.к. "лечение не должно быть тяжелее болезни"(с).Nimesulide: International drug information (concise) Pharmacologic Category ######gesic, Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug; Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug (NSAID), ###### Reported Use Treatment of dysmenorrhea, migraine, and other painful inflammatory conditions Dosage Range Note: To reduce the risk of hepatotoxicity duration should be limited to 15 days. Adults: ######: 100 mg twice daily Product Availability Product available in various countries; not currently available in the U.S. Dosage Forms Tablet: 100 mg
  10. У нас принято, что первым ребенка смотрит педиатр. И педиатр же решает, консультация какого узкого специалиста нужна ребенку.
  11. Я понимаю, что теме больше года, но тем не менее....... Пиелонефриты действительно встречаются у детей гораздо чаще, чем опухоли, но...жалобы на боли в пояснице у детей чаще встречаются при опухолях. Пиелонефрит у детей - это острое заболевание с высокой Т, с ознобами, с выраженными признаками интоксикации, с жалобами (у вербальных детей) на боли в животе и дизурию. Поэтому, при жалобах ребенка на боли в пояснице надо в первую очередь исключать опухоль, в частности Ewing sarcoma, а не пиелонефрит.
  12. doc

    Снижение Т у детей.

    Это не ко мне . Я на компе только на клавиатуру нажимать умею . Когда профиль заполняла, нажала "ж", но это было лет 10 назад. С тех пор то, что вы - компьютерные умельцы - называете "движок", уже н-ко раз поменялось, поэтому не знаю, с чего вдруг появилось "м" в моем профиле и от чего это зависит. У России конечно же свой путь...это общеизвестная истина. Но это ваше дело - граждан России - по какому пути двигаться. Я, правда, никогда не предполагала, что пневмония у гражданина России принципиально отличается от пневмонии у гражданина США, или Израиля, или Норвегии. Но Вам, видимо, виднее. Я на это очень надеюсь, что они читают, делают выводы, учат английский, ищут и находят современную информацию - это все исключительно им на пользу идет. Глядишь, лет через пять сегодняшние молодые коллеги перестанут лечить "разноцветную гипертермию" ношпой и анальгином с димедролом. Что же Вы такого невысокого мнения о своих молодых коллегах? Не все же дураки, большинство, как раз, очень даже думающие. Знаю не по наслышке.
  13. doc

    Снижение Т у детей.

    Это не буржуины путаются в показаниях, это переводчики у вас плохие . В Нельсоне 18-е издание написано буквально следующее: Tepid sponge bathing in warm water (not alcohol) is another recommended method of reducing hyperpyrexia due to infection or hyperthermia resulting from external causes (heatstroke). Hyperpyrexia (>41°C) - Обтирания губкой, смоченной в теплой воде (не алкоголь) еще один рекомендуемый способ уменьшения гиперпирексии, являющейся результатом инфекции или гипертермии, возникшей в результате внешнего воздействия. Гиперпирексия - это Т выше 41°C Конечно можно! А кто утверждает, что нельзя? А...Я все поняла. Вы, видимо, слово "рекомендовано" воспринимаете так же, как его воспринимают чиновники. Т.е. "наверху" рекомендовали/не рекомендовали чиновник воспринимает, как прямое указание к действию/бездействию. Но это же совсем не так. Рекомендовано (а в нашей дискуссии "не рекомендуется") означает "на усмотрение врача". Т.е. если я вижу, что ребенок не возражает против обтираний (ванн, прохладного душа) то почему бы и не воспользоваться этим? Конечно воспользуюсь! Но, если я вижу, что ребенок этому способу снижения Т активно сопротивляется, то зачем его мучить дополнительно? Ведь про парацетамол (ибупрофен) точно известно, что они снижают Т, а про обтирания - это еще бабушка надвое сказала.
  14. doc

    Снижение Т у детей.

    Извините, я понимаю, что здесь не форум русского языка, но, все-таки, "налево" и "направо" пишется вместе. Еще раз извините, но уж больно режет слух, в смысле, глаз. Для LP существуют совершенно четкие показания; никто в п/о заниматься самодеятельностью не будет. However, fever in an infant <3 mo of age should always suggest the possibility of serious bacterial disease. Serious bacterial infections are present in 10–15% of previously healthy full-term infants presenting with rectal temperatures of ≥38°C. These infections include sepsis, meningitis, urinary tract infections, enteritis, osteomyelitis, and suppurative arthritis. The approach to febrile patients <3 mo of age includes a careful history and physical examination. Ill-appearing febrile infants <3 mo of age require prompt hospitalization and immediate parenteral antimicrobial therapy after cultures of blood, urine, and cerebrospinal fluid (CSF) are obtained. .
  15. doc

    Снижение Т у детей.

    Ну, собственно, этого я ожидала. Но на провокации больше не поддаюсь . Агентство Bloomberg опубликовало рейтинг стран по состоянию здоровья их населения, в котором Россия заняла 97-е место из 145. Верхние позиции в таблице заняли Сингапур, Италия и Австралия. В первую десятку также вошли (в порядке убывания) Швейцария, Япония, Израиль, Испания, Нидерланды, Швеция и Германия. Рейтинг был составлен аналитиками агентства на основании данных Всемирной организации здравоохранения, ООН и Всемирного банка. Он учитывал такие параметры, как продолжительность жизни, младенческая и материнская смертность, курение и потребление алкоголя, физическая активность, лишний вес, уровень холестерина, давления, глюкозы, распространения ВИЧ и других заболеваний, а также уровень загрязнения окружающей среды РИА Новости http://ria.ru/ytics/20120817/725601402.html#ixzz362BEfH5m Вот и я, в частности, такой коллега . Но ко мне у Вас нет доверия (почему-то). А ведь уровень доказательности все тот же: мое слово против слова другого коллеги, который точно так же уехал и теперь рассказывает Вам про низкий уровень израильской медицины
  16. doc

    Снижение Т у детей.

    Конкретно у этого ребенка развилась гипогликемия. Конкретно у этого ребенка других причин не нашли. Вы же понимаете, что его госпитализировали и "прокрутили" со всех сторон. На фоне снижения intake из-за Т, хватило обтирания водкой (Арак - это 40-градусная водка) чтобы вызвать гипогликемию.Точных цифр не помню. А...,вот, посмотрела. В выписке написано: " По приезду Скорой без сознания. Измерена глюкоза Low Dex, введена глюкоза." Препараты и продукты, вызывающие гипогликемию у детей: Ackee fruit (unripe), Beta blockers, Insulin ###### hypoglycemic agents Ethanol Quinine Salicylate Не секрет . Я из Израиля.
  17. doc

    Снижение Т у детей.

    Нет коллега, Вы не правы. У фебрильных судорог есть свое определение. Если судороги попадают под определение фебрильных, то никакого дальнейшего обследования они не требуют. Простые фебрильные судороги возникают у 2 - 4% детей с нормальным преморбидным фоном в возрасте от 6-ти месяцев до 5-ти лет на фоне повышения Т, длятся не более 15-ти минут, не имеют фокальности и не повторяются в теч. последующих 24 чаcов. Все, что не попадает под это определение, требует обследования. У взрослых не бывает фебрильных судорог.
  18. doc

    Снижение Т у детей.

    К вопросу об обтираниях. История из жизни. Произошла совсем недавно (этой весной.) У нас мамки-бабушки принципиально не отличаются от мамок-бабушек в любой другой стране (с учетом местных реалий, разумеется.) Т.е. спиртом, который совершенно свободно продается в любом магазине, у нас никто детей не обтирает, а вот анисовой водкой Арак некоторая часть населения пользуется довольно активно. Не по рекомендации врача, конечно, а потому что "наши бабушки так делали и ничего не случалось". Так вот один из моих маленьких пациентов заболел "соплями" (Т, сопли, кашель... в общем, ничего особенного, обычная ОРВИ.) К слову сказать, температурящие дети обычно и кушают плохо. Ну и этот (8 мес. ему) Т 39.5, капризничает, от еды отказывается...ну и мама, по совету бабушки-соседки, обтерла ребенка Араком. Т на ощупь снизилась, и ребенок уснул. Дело было часов в 12-ть ночи. Только вот беда - утром не проснулся.... В итоге все закончилось хорошо: и Скорая вовремя поспела, и глюкометр у бригады был...Алкоголь вызывает гипогликемию - это все прекрасно знают, особенно, когда "накрывают поляну". Но почему-то забывают (или не хотят об этом вспоминать) когда дело касается маленьких пациентов, и продолжают обтирать их спиртом/водкой.
  19. doc

    Снижение Т у детей.

    . Судя по вашим репликaм, вы совершенно не представляете себе, что такое фебрильные судороги и чем они отличаются от не фебрильных . ------------------- Я не ставлю своей целью кого-то воспитывать или переучивать. После того, как диплом уже получен, получение новых знаний и современной информации зависит исключительно от желания эту информацию получить. Поскольку у б-ва знания англ. в зачаточном состоянии, то я с удовольствием (из любви к искусству, в смысле к своей профессии) периодически перевожу и выкладываю здесь новую информацию. Вы можете ей пользоваться, если хотите, а можете по-прежнему пользоваться информацией из учебников проф. В.Н.Чернышова 1978 года
  20. doc

    Снижение Т у детей.

    Я написала в самом начале: дети до месяца даже при однократном повышении Т выше, чем 38,5 P.R.; дети до 3-х месяцев, если в течение суток было 3 подъема выше, чем 38,5 P.R., а все остальные - по результатам физикального осмотра. Если состояние ребенка требует инфузионной терапии или кислорода, то госпитализация. Если такой необходимости нет, лечим дома. От высоты Т госпитализация не зависит; она зависит исключительно от диагноза и состояния ребенка. Кстати, фебрильные судороги ( первый эпизод) не требуют ни госпитализации, ни дополнительного обследования. Только я бы хотела уточнить термины. На буржуйском Западе (и Ближнем востоке ) под гипертермией (Hyperthermia) понимают Т выше 41,3 , которая вызывается иными, нежели инфекция, агентами ( злокачественная гипертермия, тепловой удар и т.п.) А высокая Т при инфекционном или аутоимунном заболевании называется лихорадка (Fever). Это просто термины, которыми удобно (или привычно) пользоваться. Доза одинаковая 10 - 15 мг/кг веса. Объем вводимого вещества разный. Если в 1 мл сиропа парацетамола содержится 25 мг действующего в-ва, то годовалому надо в среднем 4 - 6 мл сиропа, а 3-хлетке 5.5 - 8.5 мл сиропа.
  21. doc

    Снижение Т у детей.

    Совершенно верно. Пока Т не поднимется до т.н. точки "С" ( характерной для данного ребенка при данном заболевании) эффекта от антипиретика можно не ждать. Это не означает, что надо ждать, пока Т повысится до 39.5 и только тогда дать антипиретик. Поэтому, не нужно добавлять антипиретик на повод "Т 39, дали парацетамол полчаса назад, а она все не падает, а только растет..." И не говорите, что Вы лично так не поступаете. Вы лично, возможно нет, но сотни ( увы!) других поступают именно так.
  22. doc

    Снижение Т у детей.

    Это отдельная история. И подход к гипертермии другой, потому что этиология другая.. Антипиретик в сочетании с водными процедурами. Но зачем засовывать в прохладную ванну плачущего и сопротивляющегося младенца, если и без этого можно получить тот же эффект, пусть и на 10 минут позже. Там же в одной из работ сравниваются водные процедуры и плацебо One small trial (n = 30), comparing physical methods with drug placebo, did not demonstrate a difference in the proportion of children without fever by one hour after treatment in a comparison between physical methods alone and drug placebo. Еще раз, водные процедуры не запрещены, но они не рекомендованы, как способ снижения Т, если их приенение доставляет ребенку дискомфорт.. Это уж точно. Если Вы не понимаете разницы между врачебным подходом к новорожденному с Т и к 3-хлетке с Т, то нет смысла с Вами что-либо обсуждать. Охотно верю, к сожалению!
  23. doc

    Снижение Т у детей.

    Для любителей водных процедур я бы предложила самим попробовать прохладный душ или ванну, когда их знобит. Все просто: эффект от водных процедур минимален, если не нулевой. Но есть детишки, которые любят ванну (душ) и им это доставляет удовольствие. Так почему нет? Ради бога, пусть плещутся, сколько хотят. Но есть дети (обычно, в ситуациях, когда речь идет о бактериальной инфекции, и ребенок токсичный) которым эти водные процедуры очень неприятны. Так зачем его дополнительно и неэффективно мучить? Можно. Никто не запрещает. Вопрос, нужно ли? А как это м.б.? Вы же представляете себе, что, если Т в течение суток не снижается хотя бы до 38.5 на фоне антипиретиков и не держится на этом уровне хотя бы пару - тройку часов до того, как начнет вновь повышаться, то речь не идет о банальных соплях. Значит надо срочно искать причину, а не пихать ребенка в ванну.
  24. doc

    Снижение Т у детей.

    Дорогой коллега! Во-первых, центр терморегуляции у доношенного новорожденного вполне себе зрелый, а во-вторых (и это главное) Т, как Вы сами знаете, сама по себе не болезнь. За ней всегда что-то стоит. И раз уж она не снижается обычными антипиретиками, то не надо экспериментов с гормонами. Надо доставить ребенка в п/о сделать стандартный набор или, хотя бы, ОАК, чтобы исключить бактериальную инфекцию и начать/не начать лечение в зависимости от результатов анализов. Конечно, чем старше ребенок, тем проще выбрать среди всех возможностей только те обследования, которые необходимы. Например, 5-тилетке с Т 39 достаточно заглянуть в рот, увидеть тонзиллит с налетами и взять мазок, чтобы уточнить диагноз. Если Вы осматриваете 3-хлетку с высокой Т и слышите крепитации, то Вам даже снимок делать необязательно для того, чтобы понять, почему Т не снижается. Fever/Sepsis Work Up делается только в том случае, когда Т есть, а объяснения ей нет. Например, младенец 8-ми месяцев с высокой Т и без находок при физикальном осмотре. Конечно, у него через 4 дня высокой Т может высыпать сыпь, и окажется, что речь идет о банальной Roseola infantum, но с тем же успехом это м.б. и UTI, и пневмония. А вот LP ему делать не надо, если нет менингеальных знаков или петехиальной сыпи.
×