О тромболизисе, анафилаксии и кое-чем еще

[MYG]

  Граф сказал:

1321905347[/url]' post='318510']

Мне не попадались серьезные рекомендации (не на уровне статей/мнений отдельных авторов, а более высокого уровня), в которых бы рекомендовалось превентивное введение ГКС и АГП с целью профилактики анафилаксии. А Вам?

 

И мне не попадались. Но разве в рекомендациях все должно быть описано до деталей? Зачастую там нет особенностей введения конкретных препаратов или их индивидуальных дозировок. Например, в рекомендациях не написано, что кордарон надо вводить только на глюкозе, а в инструкции к препарату это есть. Личный опыт это не всегда плохо, особенно в тонких деталях. И к мнению производителя, имхо, стоит прислушиваться. В конце концов, помимо рекомендаций есть и другие источники информации, которые Вы в данном случае, почему-то отвергаете.

[Граф]

  В 21.11.2011 в 20:49, MYG сказал:

И к мнению производителя, имхо, стоит прислушиваться. В конце концов, помимо рекомендаций есть и другие источники информации, которые Вы в данном случае, почему-то отвергаете.

Михаил, в инструкции к белорусской стрептокиназе (я так понимаю, она используется и в России) нет ни слова о превентивном введении ГКС и АГП, как нет ни слова об этом в наших протоколах, ни в кардиологических, ни в реанимационных: http://medi.ru/doc/a1101.htm

 

Создается впечатление очередного "домысливания". Раз стрептокиназа вызывает аллергические реакции довольно часто (а это не секрет, она их действительно вызывает), давайте-ка с целью "профилактики" этих реакций станем вводить все то, что по нашему мнению может эту реакцию если не предотвратить совсем, то ослабить. При этом мало кто задумывается о том, что в случае развития реальной анафилаксии никакое превентивное введение не спасет. Это мне напоминает введение некоторыми коллегами ГКС и АГП перед вводным наркозом у пациентов с астмой. Никаких данных относительно эффективности подобных действий нет, а от бронхоспазма при вводном наркозе спасают не ГКС, а адекватная анестезия и анальгезия плюс деликатное выполнение манипуляций на дыхательных путях. Опасность подобных ритуалов в том, что снижается бдительность врача и его готовность к немедленному реагированию при развитии осложнений.

[земский_врач]

  В 22.11.2011 в 05:05, Граф сказал:

Михаил, в инструкции к белорусской стрептокиназе

Надо смотреть у тех ,кто этот препарат производит уже давно.

 

 

1) Из инструкции по применению Кабикиназы:

"В начале лечения инфузию следует проводить с низкой скоростью, за 10 мин до начала инфузии с профилактической целью возможно введение антигистаминных ЛС и 100-200 мг метилпреднизолона."(с)

 

2) Из инструкции по применению Авелизина Браун:

"В начале лечения инфузию следует проводить с низкой скоростью; предварительно рекомендуется прием преднизолона и антигистаминных средств (профилактика анафилактических реакций."( с)

 

Да и в украинской Фармакиназе - говорят о предварительном введении 200 мг метилпреднизолона.

[Граф]

Ладно, ребята, дело ваше. Считаете нужным вводить ГКС и АГП - вводите. Не буду спорить, может, вы в чем-то и правы. Тем более, что оффтопим здесь уже неслабо

 

Просто важно помнить о том, что введение ГКС и АГП ни в коей мере не профилактирует развитие анафилаксии и не должно снижать бдительности врача в отношении этих реакций.

[Алекс-53]

Стрептокиназу начали вводить в 1987 г. Тогда нам её выдавали в ВКНЦ, работа шла под руководством Е.И.Чазова и М.Я.Руды. Вводили бёрингеровскую стрептазу. Перед ней 300 мг преднизолона, темп- 1,5 млн за 30 мин. Такое было указание. Затем дозу преднизолона снизили до 240 мг. Так мы и сейчас делаем. Кожных проявлений ни разу не видел, а падение А\Д примерно у 25%. Когда пользуемся Актилизе, то естесственно без ГКС, а на белорусскую стрептазу делаем. И ещё одно наблюдение, но это сугубо личное. На белорусской стрептазе реперфузия наступает несколько поднее, чем на немецкой, но и не одной ФЖ на белорусской не видел.

[Taravan]

  В 22.11.2011 в 11:42, Алекс-53 сказал:

Стрептокиназу начали вводить в 1987 г. Тогда нам её выдавали в ВКНЦ, работа шла под руководством Е.И.Чазова и М.Я.Руды.

Не пора ли коротенечко мемуарную статейку написать про зарю отечественного тромболизиса?

[чУмNick]

  В 22.11.2011 в 08:03, Граф сказал:

Ладно, ребята, дело ваше. Считаете нужным вводить ГКС и АГП - вводите. Не буду спорить, может, вы в чем-то и правы. Тем более, что оффтопим здесь уже неслабо Просто важно помнить о том, что введение ГКС и АГП ни в коей мере не профилактирует развитие анафилаксии и не должно снижать бдительности врача в отношении этих реакций.

Да, главное - последовательность, но не упертость! Tempora mutantur et nos mutantur...

  В 15.11.2011 в 09:16, Граф сказал:

  В 14.11.2011 в 17:44, MYG сказал:

Доведись мне сейчас вводить стрептокиназу, ввел бы перед этим преднизолон даже не думая.

Аналогично. Однократное введение не приведет к тем последствиям...

 

А насчет "оффтопим" - таки полное согласие! Доберуцца руки - вычищу, да!

[Граф]

Петр, ну ты как всегда в своем репертуаре.

 

Ну, а если серьезно, то я не совсем корректно тогда выразился, имея в виду лишь то, что однократное введение преднизолона вряд ли приведет к тем последствиям, о которых писал Раймо. Это-то и означает слово "Аналогично". Я давно уже не занимаюсь подобной чушью не ввожу ГКС и АГП с целью профилактики анафилаксии, так как они никак ее не предотвратят. Не потому, что опасаюсь каких-либо побочных эффектов от однократного введение препаратов, просто считаю, что назначение каждого препарата пациенту должно быть обоснованным. Одно дело - купировать начинающуюся реакцию, а другое дело - вводить с профилактической целью. Повторюсь еще раз - мне не удалось найти серьезных рекомендаций относительно профилактического введения обсуждаемых препаратов, а, извините, полуграмотные и противоречащие друг другу отечественные инструкции и рекомендации для меня авторитетными не являются, так как никакой доказательной базы под собой не имеют.

[Граф]

Скоро закончу перевод и адаптацию Emergency treatment of anaphylactic reactions Британского совета по реанимации, потом выложу. Так вот, в данном гайде нет ни слова о каких либо профилактических действиях в отношении анафилаксии. Да, и кстати, ГКС там упоминаются как препараты второй линии в лечении обсуждаемых реакций. Все верно, ведь ждать от них немедленного ответа просто глупо.

[Dr.asist.Raimonds]

Вот беру нашу книжку с алгоритмами 2010 года, а она ОООЧЕНЬ умными дядями написанна с использованием самоых последних, новейших алгоритмов, международных. В ней указаны только Метализе и Ретеплаза. Никаких Стрептокиназ, не для ДГЭ она. Из прочих дополнительных индигридиентов идет Кислород, Морфин (Оксикодон) 3-6мг, Петидин 25мг, Атропин 0,5-1, Метопролол 5-10мг, Метоклопрамид 10мг, Рингер 200-500 болусом, Допамин, Нитро инфузия, Аспирин 250, Плавикс 600, РеоПро от 6,5мг до 12,5 по весу, Клексан 0,6мг/кг, Амиодарон/Лидокаин. Никаких Гидрокортизонов невижу в упор. Это раз.

 

Два- На скорой принцип - лечим то, что нужно. Аллергию лечат тогда, когда она появляется.

 

Три - в инструкции черным по белому написанно, при инфаркте нельзя гидрокортизон давать.

 

Четыре - В книжке по алгоритмам 2007 года она еще есть, но в ней четко написанно что на ДГЭ Метализе и Ретеплаза препараты выбора, для Стрептокиназы описывается использование при небольших инфарктах у пожилых пациентов с нормальным давлением, и без изменений на ЭКГ характерных для инфаркта правого желудочка. Для борьбы с падением давления советуют поднять ноги и ввести быстро до 500мл Рингера, если давление не восстанавливается уменьшить скорость введения или временно прекратить введение. Но повторюсь, он устарел и никаких упоминаний о гидрокортизоне даже вскользь. ДГЭ, это ДГЭ, стационар это, Стационар. Отделяем мух от конфет!

 

Если вас заставляют работать Стрептокиназой, не ваша в этом вина конечно, но это неправильно. По моему мнению. Ничего личного пожалуйста! Но конечно, нужно учитывать стандарты и алгоритму каждой страны отдельно. У меня алгоритмы такие, считаю что они логичные. Но у вас может быть другое мнение, на счет лечения и методов и в этом нет ничего плохого. Конечно еще надо учитывать момент финансирования. И ситуации с конкретным бюджетом.

 

Но считаю на такие темы нужно говорить, это полезно. Любой бмен опытом среди профессионалов полезен.

[земский_врач]

  В 23.11.2011 в 16:00, Dr.asist.Raimonds сказал:

Конечно еще надо учитывать момент финансирования. И ситуации с конкретным бюджетом.

В том и всё дело.

Кто же против работать метализе. Но не все могут себе это позволить.

  В 23.11.2011 в 16:00, Dr.asist.Raimonds сказал:

Но повторюсь, он устарел

А знаете ли Вы ,что стептокиназа в 0.5 % случаев вызывает внутричерепные кровоизлияния.

А актилизе ( альтеплаза ) - 0.7% .

Разница в 0.2% в пользу стрептокиназы. То есть из тысячи тромболизисов -в группе стрептокиназы будет на 2 инсульта меньше.

  В 23.11.2011 в 16:00, Dr.asist.Raimonds сказал:

Атропин 0,5-1,

Но повторюсь, он устарел

Атропин открыт в 1831 году. Им уже давно не лечат язвенную болезнь желудка ( как это практиковало 100 лет подряд). Но можно ли в этой связи говорить ,что атропин - устарел ?

[Dr.Suvorowww]

  В 23.11.2011 в 19:05, земский_врач сказал:

Разница в 0.2% в пользу стрептокиназы. То есть из тысячи тромболизисов -в группе стрептокиназы будет на 2 инсульта меньше.

Это значит, что нет статистически значимой разницы между результатами использования этих препаратов.

[земский_врач]

  В 23.11.2011 в 19:16, Dr.Suvorowww сказал:

Это значит, что нет статистически значимой разницы между результатами использования этих препаратов.

В статистике я -невежда ( в математике тоже).

Однако, американцы указывают на 1 инсульт из 200( 0.5%) тромболизисов стрептокиназой и на 1 из 140 (0.7%) тромолизисов альтеплазой.

[Dr.Suvorowww]

  В 23.11.2011 в 19:24, земский_врач сказал:

Однако, американцы указывают на 1 инсульт из 200( 0.5%) тромболизисов стрептокиназой и на 1 из 140 (0.7%) тромолизисов альтеплазой.

Я уже писал про использование сервиса www.openepi.com для такого рода ситуаций.

Для указанного соотношения p=0.39. Т.е. если вы считаете эти группы различными, то вероятность вашей ошибки - 39%.

Можно считать препараты равноценными по риску развития геморража.

[земский_врач]

  В 23.11.2011 в 19:33, Dr.Suvorowww сказал:

Можно считать препараты равноценными по риску развития геморража.

Возможно и так.

Но американцы в некоторых ситуациях ( когда высокий риск инсульта !),а именно:

1)Инсульт в анамнезе.

2) Тяжёлая артериальная гипертензия в анамнезе,

предпочитали вводить именно стрептокиназу, а не альтеплазу. К чему бы это ?

[Dr.asist.Raimonds]

  В 23.11.2011 в 19:05, земский_врач сказал:

А знаете ли Вы ,что...

Я об этом даже написал! Не прямым текстом, косвенно, у пациентов в возрасте.! Но как пишет Суворов..., в обшем см. ниже. А вот про Аактилизе речи не вел вообще. С ней не работал.

Пишу дальше алгоритмам 2010 у пациентов с повышенным риском кровотечений. Цитирую (в переводе):

 

(!) У пожилих пациентов (болше 75лет) из за повышенного риска интракраниальных кровотечений:

-Клексане интравенозное введение ненужно, вводится только подкожно 0,75мг/кг.

-снижение дозы, так же как и при прочих рисках кровотечений (например при использовании Мареван и при почечной недостаточности).

 

Так же четко стоит требования консультации с кардиологом, что мы и делаем, сначало посылаем ему ЭКГ (нажатие одной кнопки на дефике), пока ковыряемся с венами и.т.д., доктор смортит и часто сам перезванивает нам и выслушивая наш рапорт о ситуэйшен, быстренько раздает указания. Задержек это не вызывает, так ка делается все по ходу дела и начала транспортировки. Я бы сказал, кто из форумчан это все видел в жизни, будучи в у меня в гостях, но не хочу это делать в виду возможных "заморочек".

[Dr.Suvorowww]

  В 23.11.2011 в 19:38, земский_врач сказал:

Возможно и так.

Но американцы в некоторых ситуациях ( когда высокий риск инсульта... предпочитали вводить именно стрептокиназу, а не альтеплазу. К чему бы это ?

На самом деле, наблюдаемая разница между группами даже меньше, чем указанные вами выше 0,2% - она составляет всего 0,126%. Тем не менее, эта же минимальная разница в частотах кровоизлияний, наблюдаемая между группами 0,714% и 0,588%, но в группе из 17 тыс человек (в 50 раз больше, чем мы считали выше), будет статистически значимой (p=0,04, т.е. вероятность ошибки приемлема для медико-биологических исследований - 4%).

Потому что статистика требует больших цифр. Чем больше число наблюдений, тем выше точность выявленных различий между группами и меньше вероятность того, что наблюдаемая разница вызывается иными факторами. Чем меньше группа, тем сложнее интерпретировать полученные данные. В маленьких группах наблюдаемая разница может исчезнуть по мере накопления материала. На больших группах минимальные отличия могут иметь существенный характер. В группе из 34 тыс. наблюдений (в 100 раз больше), уровень статистической значимости тех же различий p=0,006 (вероятность того, что группы все-таки одинаковы около 0,6%). К тому же становятся статистически значимыми различия между группами таких показателей, как относительный риск и отношение шансов.

 

Кстати, какое общее число наблюдений в исследовании американцев, о котором вы упоминали?

 

[земский_врач]

  В 24.11.2011 в 05:39, Dr.Suvorowww сказал:

Кстати, какое общее число наблюдений в исследовании американцев, о котором вы упоминали?

 

Я никогда не интересовался этой темой. Данные которые я здесь привёл,опубликованы уже давно, внесены в учебники по кардиологии и даже переведены на русский язык.

Вот цитата из учебника "Кардиология в таблицах и схемах " под редакцией М.Фрида:

"2. Тромболитики

а. Стрептокиназа. Наиболее дешевый препарат; наименьшая вероятность внутричерепного кровоизлияния (Lancet 1990; 27:121; Lancet 1992; 339:753; N. Engl. J. Med. 1992; 327:1; N. Engl. J. Med. 1993; 329:673). Препарат выбора у пожилых (старше 75 лет) и при тяжелой артериальной гипертонии (Lancet 1993; 342:1523). Для снижения летальности и частоты повторных инфарктов миокарда в/в введения гепарина не требуется (N. Engl. J. Med. 1993; 329:673); эффективность гепарина, вводимого п/к, сомнительна (Lancet 1990; 27:121; Lancet 1992; 339:753; N. Engl. J. Med. 1992; 327:1)."

 

http://www.medicum.nnov.ru/doctor/library/cardiology/Frid/4.php

 

  В 24.11.2011 в 05:39, Dr.Suvorowww сказал:

Потому что статистика требует больших цифр. Чем больше число наблюдений, тем выше точность выявленных различий между группами и меньше вероятность того, что наблюдаемая разница вызывается иными факторами. Чем меньше группа, тем сложнее интерпретировать полученные данные. В маленьких группах наблюдаемая разница может исчезнуть по мере накопления материала.

Это даже я понимаю. Но подобрать достаточное количество людей в группу непросто.Здесь учитывается буквально всё : 1)Возраст

2) Пол и даже вес больного

3) Уровень АД

4)Срок начала ОКС

5) Предшествующие тромболизисы

6) Сочетание с другими лекарствами ( гепарин !) и.т.д.

Набрать 10- 20 тысяч идентичных случаев для достоверного исследования будет непросто.

У нас это никто делать не будет - нищета. На Западе тоже не будут - есть более удобные и прогнозируемые тромболитики ,а один из них -альтеплаза ( актилизе) изучен и рекомендован при ишемических инсультах.

К тому же ,в отличии от стрептокиназы - их можно вводить повторно спустя годы.

[Dr.asist.Raimonds]

;) Ну нету а нас его. В Глаза не видел

[MYG]

Когда неизвестный инсульт в анамнезе это противопоказание к ТЛТ любым препаратом

[Граф]

  В 23.11.2011 в 10:23, Граф сказал:

Скоро закончу перевод и адаптацию Emergency treatment of anaphylactic reactions Британского совета по реанимации, потом выложу.

Ну вот, перевод закончил, выкладываю, как и обещал. Замечу, что это одно из самых авторитетных руководств в мире по лечению анафилаксии. Ссылка: http://intmedical.ru/publications/intherapy/neotlozhnaya-terapiya-anafilakticheskix-reakczij.html

[Dr.asist.Raimonds]

Титанический труд! Вызывает уважение.

Прочитал от корки до корки. В общем, все то же самое что у нас.

[Граф]

  В 29.11.2011 в 09:20, Граф сказал:

Ну вот, перевод закончил, выкладываю, как и обещал.

Перевод рекомендаций опубликован заново, исправлены ошибки. Доступно по старой ссылке: http://intmedical.ru/publications/intherapy/neotlozhnaya-terapiya-anafilakticheskix-reakczij.html

[Taravan]

Это ужасно читать, выполнить эти инструкции просто невозможно так всё путанно.

Надо было попробовать литературный перевод или вольное изложение. Как же нудно пишут в англоязычной медлитературе, жуть берёт.

А в остальном согласен с Раймо -

  Цитата

В общем, все то же самое что у нас.

Всё это 40 летней давности откровения эпохи становления аллергологии как самостоятельной дисциплины, причём прекрасно описанные в отечественных монографиях серии "Библиотека практического врача".

Вы нам настоящий "товар" дайте, того чего нигде ещё нет и нескоро будет.

[ТУТ_ВАМ_НЕ_ЗДЕСЬ]

Граф, спасибо Вам за труд . А чего именно британские рекомендации решили перевести ? Вона в Австралии стероиды и антигистаминные вобще не рекомендованы , а мух там разных перепочатокрылых , пыльцы всякой в разы больше. Знать знают толк в купировании АШ .

 

  В 23.12.2011 в 20:51, Taravan сказал:

Вы нам настоящий "товар" дайте, того чего нигде ещё нет и нескоро будет.

 

Это да . " Мясо давай "!!! (с)