О тромболизисе, анафилаксии и кое-чем еще

[земский_врач]

Весьма странное обвинение коллегам, работавшим не один год на постсоветстком пространстве и не понаслышке знающим о здешних проблемах.

О каких коллегах Вы говорите ?

О том ,который попрекает нас введением преднизолона при применении стрептокиназы ?

[Dr.asist.Raimonds]

О каких коллегах Вы говорите ?

О том ,который попрекает нас введением преднизолона при применении стрептокиназы ?

Точнее самой стрептокиназы на ДГЭ! И не ВАС! А тех, кто вас заставляет с этим работать. И совершенно отдельно о гидрокортизоне при инфаркте. Коллега, ну отделяйте вы пожалуйста мух от конфет. Очень прошу!

[земский_врач]

Точнее самой стрептокиназы. И не ВАС! А тех, кто вас заставляет с этим работать. И отдельно гидрокортизона при инфаркте.

Ну тогда человек знающий наши украинские реалии в курсе ,что розничная цена 1 флакона Метализе - 1875 долларов. При средней зарплате 480 долларов , а минимальной - 120 долларов.

Поэтому, в тех случаях когда человек не может приобрести Метализе или Актилизе ,нам приходится проводить тромболизис отечественной стрептокиназой( оплачивается государством).

Соответственно и прикрываться преднизолоном и антигистаминными.

 

И совершенно отдельно о гидрокортизоне при инфаркте.

В том контексте, речь шла об однократном введении кортикостероидов, для профилактики аллергической реакции ( вплоть до анафилактического шока ! ) на введение стрептокиназы.

[Граф]

О каких коллегах Вы говорите ?

О том ,который попрекает нас введением преднизолона при применении стрептокиназы ?

О Раймо и Бритом. И речь шла не о преднизолоне, а о гидрокортизоне, введение которого действительно нежелательно при ОКС. С преднизолоном тоже не все так просто, ибо тяжелые анафилактоидные реакции введение ГКС не предотвращает.

 

Коллеги, я понимаю, что неприятно читать о том, как вам достаточно резко указывают на недостатки, особенно коллеги из более благополучных стран. Есть только один выход из этой ситуации - устранение этих недостатков. Начните не с системы - с ней бороться бессмысленно. Начните с себя. Ничего не изменится, пока вы не перестанете воображать себя супер-пупер_спецами_по_всем_нозологическим_формам, не перестанете пытаться лечить состояния, находящиеся вне сферы вашей компетенции и не займетесь вашей прямой обязанностью - оказанием экстренной помощи на современном уровне.

[земский_врач]

О Раймо и Бритом.

C БРИТым мы ни о чём и не спорили. К тому же он из Винницы. Стало быть -по матери мы земляки.

Не надо всё в кучу валить.

И речь шла не о преднизолоне, а о гидрокортизоне, введение которого действительно нежелательно при ОКС.

Речь шла о кортикостероидах перед стрептокиназой, а не самостоятельно.

И больше ни о чём.

Начните с себя. Ничего не изменится, пока вы не перестанете воображать себя супер-пупер_спецами_по_всем_нозологическим_формам, не перестанете пытаться лечить состояния, находящиеся вне сферы вашей компетенции и не займетесь вашей прямой обязанностью - оказанием экстренной помощи на современном уровне.

Без комментариев.

[БРИТый]

Ну тогда человек знающий наши украинские реалии в курсе ,что розничная цена 1 флакона Метализе - 1875 долларов. При средней зарплате 480 долларов , а минимальной - 120 долларов.

Поэтому, в тех случаях когда человек не может приобрести Метализе или Актилизе ,нам приходится проводить тромболизис отечественной стрептокиназой( оплачивается государством).

Меня несколько удивляют Ваши "украинские" реалии. Или в моей родной Виннице не так все, как в "Жемчужине у моря"? Актилизе опустим, к кардиологии она имеет мало отношения. Да, Метализе препарат очень дорогой, даже по западным меркам. И именно для догоспитального этапа. Неужели в Вашем городе пациенты сами приобретают то, что им вводят на догоспитальном этапе? Это как, "скорая" приезжает, видит STEMI и говорит родным "бегите в аптеку, а мы тут подождем"? Или, что еще интересней, сама приезжает с Метализе и говорит "купите"? Я что-то не доганяю. Так много изменилось за 3 месяца моего отсутствия на родине?

 

На сколько я знаю, Метализе на "скорых" бесплатно, в стационарах ее нет.

Изменено 21 Ноября, 2011 в 17:30 пользователем БРИТый

[Граф]

Речь шла о кортикостероидах перед стрептокиназой, а не самостоятельно.

И больше ни о чём.

Еще раз - ГКС не предотвращают анафилаксию. Как и антигистамины, но последние, по некоторым данным, могут снизить тяжесть анафилактических реакций. Но никаких серьезных рекомендаций по их превентивному введению нет.

 

Земский, Раймо тоже достаточно неплохо знает ситуацию, поверьте.

 

Без комментариев.

Правильно, тут комментировать нечего. Уровень профессиональной подготовки работников отечественной СМП (я имею в виду СНГ) крайне низок, что доказывают, в числе прочего, и материалы нашего форума. Исключения, конечно, есть, но это только исключения.

[БРИТый]

Еще раз - ГКС не предотвращают анафилаксию.

По местным стандартам ГКС показаны при аллергических реакциях именно с целью предотвратить падение АД в отсроченном периоде(4-6 часов).

[земский_врач]

Актилизе опустим, к кардиологии она имеет мало отношения.

С каких это пор , альтеплаза мало относится к кардиологии ? Лечение инфаркта миокарда и ТЭЛА-самое то.

 

. Неужели в Вашем городе пациенты сами приобретают то, что им вводят на догоспитальном этапе?

На догоспитальном этапе вводится: наркотические анальгетики ,гепарин ( или фондапаринукс ) ,нитраты ,бетаблоки ,аспирин.

Метализе было в ограниченном количестве, даже не на всех кардиологическими бригадах.

Пациенты с ОКС ,ТЭЛА доставляются в стационары. Если неплатёжеспособный, то возможно использование стрептокиназы .Если есть деньги -аптека за углом ,приобретает тромболитик -начинается введение.

[БРИТый]

Правильно, тут комментировать нечего. Уровень профессиональной подготовки работников отечественной СМП (я имею в виду СНГ) крайне низок, что доказывают, в числе прочего, и материалы нашего форума. Исключения, конечно, есть, но это только исключения.

Что да, то да. Моя ну очень хорошая знакомая( ) сейчас дежурит по наркозам в АРО. Пишет, что бригада привезла женщину с кирпичного завода с травматической ампутацией руки на уровне плечевого сустава и многочисленными рваными ранами передней брюшной стенки(попала в погрузчик глины). Без вены, с кучей тряпок в месте ран, просто так. Мне перед ней было стыдно...Это не относится ко всем, но такое явление имеет место быть.

Изменено 21 Ноября, 2011 в 17:41 пользователем БРИТый

[Граф]

По местным стандартам ГКС показаны при аллергических реакциях именно с целью предотвратить падение АД в отсроченном периоде(4-6 часов).

Все правильно, они показаны после проведения основных мероприятий (АВС, адреналин и инфузия).

[БРИТый]

С каких это пор , альтеплаза мало относится к кардиологии ? Лечение инфаркта миокарда и ТЭЛА-самое то.

Извините, начал мыслить уже иначе . Тут четкое разграничение: Метализе - кардиология, Актилизе - неврология.

 

 

На догоспитальном этапе вводится: наркотические анальгетики ,гепарин ( или фондапаринукс ) ,нитраты ,бетаблоки ,аспирин.

Метализе было в ограниченном количестве, даже не на всех кардиологическими бригадах.

Пациенты с ОКС ,ТЭЛА доставляются в стационары. Если неплатёжеспособный, то возможно использование стрептокиназы .Если есть деньги -аптека за углом ,приобретает тромболитик -начинается введение.

Видимо, тактика в наших городах рознится. У нас считается, что Метализе - препарат исключительно догоспитального этапа. Даже в приемнике его вводить нельзя. И на "скорой" в Виннице он есть. Потому и иной вариант, кроме как бесплатно вводится "скорой" привезенной с собой Метализе, я не рассматривал .

[земский_врач]

Еще раз - ГКС не предотвращают анафилаксию. Как и антигистамины, но последние, по некоторым данным, могут снизить тяжесть анафилактических реакций. Но никаких серьезных рекомендаций по их превентивному введению нет.

Слава Богу, что в США этого не знают!

Они глупцы ,до сих пор перед использованием рентгенконтрастных веществ( коронарная ангиография), способных вызвать аллергию , вводят:

1) Преднизон или гидрокортизон

2) Дифенгидрамин ака димедрол

3) Циметидин.

И на "скорой" в Виннице он есть.

Вашему мэру - дай Бог здоровья! По отзывам - человек на своём месте.

А у нас в городе - *69

. Потому и иной вариант, кроме как бесплатно вводится "скорой" привезенной с собой Метализе, я не рассматривал .

Давайте не будем забывать, по всякие Бершадьские или Липовецкие ЦРБ.

Найдётся ли там Метализе ?

[Граф]

Слава Богу, что в США этого не знают!

Они глупцы ,до сих пор перед использованием рентгенконтрастных веществ( коронарная ангиография), способных вызвать аллергию , вводят:

1) Преднизон или гидрокортизон

2) Дифенгидрамин ака димедрол

3) Циметидин.

Ссылку не дадите?

 

Везде могут быть разные традиции и стандарты, но, повторюсь еще раз - ни ГКС, ни антигистамины не предотвращают анафилаксию. Иначе было бы все слишком просто. Мои коллеги регулярно вводят указанные Вами препараты перед введением стрептокиназы и так же регулярно получают тяжелые реакции на нее. Блажен, кто верует, короче

[БРИТый]

Мои коллеги регулярно вводят указанные Вами препараты перед введением стрептокиназы и так же регулярно получают тяжелые реакции на нее. Блажен, кто верует, короче

Если учесть то, что ответ на ГКС начинается через 4-6 часов, а стрептокиназа вводится ургентно по показаниям, то не мудрено, почему такое не соответствие. А у антигистаминных больше шансов в этом в качестве превентивного средства.

Изменено 21 Ноября, 2011 в 18:01 пользователем БРИТый

[земский_врач]

Ссылку не дадите?

" Reactions to iodinated contrast agents occur in approximately 1% of patients. This reaction is not a true anaphylactic reaction but, rather, the result of direct complement activation and thus is an anaphylactoid reaction. Symptoms include sneezing, urticaria, angioedema, bronchospasm, and profound hypotension. The risk of a contrast reaction is increased in patients with other atopic disorders, multiple other allergies, or history of a prior reaction to contrast agents.

 

To decrease the risk of contrast reactions, high-risk patients should be premedicated with corticosteroids and a nonionic contrast agent should be used. Some physicians also administer H1 and H2 receptor blockers. Severe reactions usually are reversed by an intravenous injection of dilute epinephrine." ( с)

 

http://emedicine.medscape.com/article/1819224-overview#a17

[Граф]

Там идет речь не об истинных анафилактических реакциях, а о реакциях вследствие активации системы комплемента. Кроме того, это не рекомендации национального уровня, а всего лишь статья

 

Сомнительно ожидать немедленного эффекта от ГКС или эффекта от антигистаминных средств, например, в плане предотвращения бронхоспазма.

[БРИТый]

http://emedicine.medscape.com/article/1819224-overview#a17

Мне трудно дискутировать на данную тему, коллега. Но в любом случае, ИМХО, нам, работающим на догоспитальном этапе, опираться в своей работе на опыт ведения стационарных больных не стоит. Кесарю - кесарево, слесарю - слесарево.

[земский_врач]

Там идет речь не об истинных анафилактических реакциях, а о реакциях вследствие активации системы комплемента.

Есть принципиальная разница -умереть от анафилаксии или активации системы комплимента ?

Кроме того, это не рекомендации национального уровня, а всего лишь статья

Зачем мне Американские национальные рекомендации ?

В американских учебниках ( Кливлендская школа) рекомендуются и кортикостероиды и антигистаминные. В отечественных рекомендациях - также.

Мне пока этого достаточно.

[БРИТый]

Сомнительно ожидать немедленного эффекта от ГКС или эффекта от антигистаминных средств, например, в плане предотвращения бронхоспазма.

Но, ИМХО, антигистамины перед введением веществ, напрягающих имунную систему, имеют место быть. Особенно, если тучные клетки еще не успели освободиться. Хотя, и здесь тоже есть временной фактор.

 

Есть принципиальная разница -умереть о анафилаксии или активации системы комплимента ?

Исход один, пути - разные. Потому и механизмы предотвращения исхода могут отличаться. А могут и не отличаться

[Граф]

Зачем мне Американские национальные рекомендации ?

В американских учебниках ( Кливлендская школа) рекомендуются и кортикостероиды и антигистаминные. В отечественных рекомендациях - также.

Мне пока этого достаточно.

Ага, я понял Вашу точку зрения. Я писал о том, что нет доказательств рациональности такого подхода. О том же, что превентивное введение средств используется в практике как у нас, так и в США - не спорю. Вопрос весь в эффективности предотвращения реакций, особенно истинных. Вот как раз об этом данных мне не попадалось, если они попадались Вам - буду рад ознакомиться.

 

Мне не раз попадались врачи, с удивлением реагировавшие на системную анафилаксию после введения обсуждаемых средств. Они-то верили, что это, если не предотвратит полностью, то хотя бы снизит выраженность реакции. Но не все так просто, как бы нам хотелось.

[земский_врач]

Они-то верили, что это, если не предотвратит полностью, то хотя бы снизит выраженность реакции.

А мы можем знать ,что было бы если больной не получил предварительно эти препараты ? Может бы без них -он скончался от молниеносного шока ?

К тому же, этот вопрос отображён в аннотации к стрептокиназе ( кабикиназе ). Там рекомендуют кортикостероиды и я не буду рисковать ,а сделаю как требуют.

[Граф]

Но, ИМХО, антигистамины перед введением веществ, напрягающих имунную систему, имеют место быть. Особенно, если тучные клетки еще не успели освободиться. Хотя, и здесь тоже есть временной фактор.

Анафилаксия - реакция каскадная. И количество освобождающего гистамина столь велико, что он без проблем "выбьет" с рецепторов все введенные ранее блокаторы.

 

А мы можем знать ,что было бы если больной не получил предварительно эти препараты ? Может бы без них -он скончался от молниеносного шока ?

Это больше теоретические предпосылки. На практике достаточно много коллег отказывается от введения всей этой муры, частота реакций у них не выше, а тяжелые реакции встречаются с одинаковой частотой. Личное наблюдение, не более того.

 

Насчет аннотации. Я понимаю, что она имеет некоторое юридическое значение (хотя не везде и не всегда), но считать ее истиной в последней инстанции тоже не стоит.

[MYG]

Уважаемый Граф!Вы помните, что рандомизированных исследований эффективности парашюта тоже нет? А в рекомендациях есть уровень доказательности С. Хорошая статья

Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials

BMJ 2003; 327 doi: 10.1136/bmj.327.7429.1459 (Published 18 December 2003)Cite this as: BMJ 2003;327:1459Стрептазы у нас давно нет, я не знаю, как сейчас поступают коллеги, которые ею пользуются, может и не вводят ничего, но частоту осложнений никто не считал и как влияет введение стероидов на течение ИМ тоже никто не вычислял в этом случае. Если Вашлокальный протокол введения стрептазы не предполагает премедикации, значит так и надо.

[Граф]

Уважаемый Граф!Вы помните, что рандомизированных исследований эффективности парашюта тоже нет? А в рекомендациях есть уровень доказательности С.

Михаил, я знаю эту статью и не пытаюсь свести все к ЕВМ. Но, считаю, что в каждом действии врача должен быть доказанный практический смысл, а не только его собственные теоретические измышления на сей счет. Не будем брать в расчет отечественные рекомендации, ибо значительная часть их просто не выдерживает никакой критики. Мне не попадались серьезные рекомендации (не на уровне статей/мнений отдельных авторов, а более высокого уровня), в которых бы рекомендовалось превентивное введение ГКС и АГП с целью профилактики анафилаксии. А Вам?