Острая гипертоническая энцефалопатия

[Nelzya]

Вчера пришёл на работу в свою поликлинику.Почти сразу в мой кабинет прибежала регистраторша-"там у регистратуры женщине плохо..."Взял тонометр,фонендоскоп пошёл смотреть.На месте Ж.50л. "сидит"на скамейке с мужем.Об-но:сознание-сопор.Резкая гиперемия видимых кожных покровов,тахипное,изо рта обильная саливация,зрачки D=S.Со слов мужа, СД 2 типа(на инсулине),вышла от врача из кабинета и стало плохо-потеряла сознание,судороги отрицает.Я сказал регистраторше,чтобы вызывала срочно "скорую".И тут началось самое интересное...Регистраторша ответила,что они не имеют право(!)вызывать "скорую"пока пациента не осмотрит терапевт(я-фельдшер)Ладно,не вступая в полемику сам тут же стал набирать 03.Объясняю диспетчеру"Женщина,без сознания,у регистратуры в поликлинике,вероятно гипокома(первое,о чём я подумал,лишь бы скорее прислали бригаду) Диспетчер"Измерьте ей сахар и оказывайте помощь" (?) Отвечаю ей,что я нахожусь возле регистратуры(вокруг есссесннно,сами понимаете,-аншлаг)У меня под рукой только тонометр,и помощь мне оказывать совершенно нечем!Мы только зря теряем время на дискуссию!!!"Диспетчер"ладно,высылаем бригаду,пока оказывайте помощь"Измеряю-АД-больше 300 мм.рт.ст.(!) PS-130 уд. в мин.Тут прибежала терапевт.Мы уложили пациентку на скамейку.Мимо проходила процедурная м/с.Я говорю"глюкозу 40%-10,0(для дифдиагноза) и магнезию 25%-10,0.Прибежала быстро-подключился к вене-уколол.Тут у пациентки началось двигательное возбуждение,при этом стала издавать нечленораздельные звуки(в сознание не приходила!Но,зато сразу стало понятно,что нет парализации конечностей) и как раз подоспела "скорая".Проверили сахар-8 ммоль/л.Перетащили в машину-госпитализация в неврологию-в направлении:ОНМК .(позже я для себя сделал вывод что это всё-таки ГК,Острая гипертоническая энцефалопатия)

К чему я всё это?:

1)Зам.гл.врача по экспертизе возмущалась-"почему сделали глюкозу?"Мне кажется странный вопрос в данной ситуации.

2)У диспетчеров "скорой" странные представления о поликлинике-ну нет у меня ни глюкометра,ни сумки "СП"(отдельная благодарность процедурной м/с-за оперативность действий)Вопрос о "сумке"я задавал ещё год назад гл.врачу,но...до сих пор тишина...

3)Я сам когда-то работал на "скорой"и немного знаю эту "кухню"Может быть я что-то пропустил?Почему теперь у диспетчеров такая тактика?!Я же фельдшер,стою рядом с пациенткой и вижу её состояние!К чему эти телефонные "дебаты"

4)Хотелось бы услышать мнение коллег о тактике в данной ситуации.

[Ядовитый]

Чем могли, помогли. Хуже не сделали и на том спасибо.

[Medik777]

К чему эти телефонные "дебаты"

 

 

Наверное к тому, что пр. № 100 пока еще никто не отменял. (см. пункт 3.1)

[БРИТый]

К чему эти телефонные "дебаты"

 

 

Как говорится, "правила дорожного движения написаны кровью". К чему это я? К тому, что и те правила, что существуют в медицине, также написаны кровью. И не раз. И существуют они в виде алгоритмов. Например, алгоритм сбора анамнеза, осмотра пациента, оказания помощи т.д. и т.п. Созданы они для того, чтобы все сделать по порядку в определенной последовательности и при этом ничего не забыть и не пропустить. Точно такой же алгоритм опроса дозвонившегося есть и у диспетчера. И он его должен придерживаться всегда не зависимо от того, кто звонит - профессионал или "лайк". Это, кстати, говорит и о профессионализме самого диспетчера. Так что, по-моему, все верно.

 

Вспомнилось, как был студентом первого курса и у матери был приступ почечной колики. Побежал вызывать "скорую", думал, что чем точнее опишу ситуацию и назову диагноз, тем будет им проще( ) и они быстрее приедут. Но диспетчер, почему-то, не была поражена моими познаниями в медицине. Да и приехавшая бригада сделала все быстро и спокойно. Теперь я, почему-то, их понимаю .

[Граф]

Глюкозой Вы хуже не сделали, не переживайте. Введение до 100 мл 40% р-ра глюкозы при подозрении на гипогликемию вполне уместно и не ухудшит состояния больного даже если там имеет место гипергликемия. Гораздо опаснее не ввести глюкозу и получить декортикацию на фоне гипогликемии.

 

Введение магния сульфата тоже совершенно оправданно; напомню, что это единственный нейропротектор с доказанным эффектом.

[говорящаяголова]

То, что вызвали Скорую - это правильно.

Но... Откуда у женщины в гипокоме гиперемия кожных покровов?

Диагностика хромает, мил человек. Потеряли время, вводя глюкозу. Хорошо, что всё обошлось.

[MicDoc]

Так, очевидных ошибок не вижу. Разве что последовательность, как Голова отметил, не совсем "в кассу".

Да и на ОНМК (геморрагический?) на фоне ГК похоже похоже куда больше, чем на острые гипертонические ЭП или диабетические ***гликемии.

[Nelzya]

Откуда у женщины в гипокоме гиперемия кожных покровов?

Диагностика хромает, мил человек. Потеряли время, вводя глюкозу. Хорошо, что всё обошлось.

 

Сбил меня с толку её муж,когда сказал про СД и про инсулин.Конечно, я понимаю,что не должно быть никакой гиперемии.И ещё(тактическая ошибка,признаю)на тот момент не измерил АД,а сразу стал вызывать бригаду(ну некому было её вызвать больше)Не хотел время терять.На геморрагический мало похоже-не было парализации,и прогрессирующего ухудшения состояния.До комы дело так и не дошло(не знаю как там в стационаре-постараюсь узнать)А чем вас смущает глюкоза?Насколько я знаю,её можно вводить при любой коме.Я вводил с целью дифдиагностики(глюкометра-то нет!)В любом случае,в обстановке максимально приближенной к боевой , когда вокруг такой ажиотаж,а в ухо дышит муж пациентки,нужно было создавать хотя бы видимость активной деятельности.И учитывайте ещё также тот факт,что под рукой ничего нет.Спасибо,ещё раз,м/с что хоть глюкозу с магнезией принесла оперативно.

[MicDoc]

Еще ошибка, точнее-сами себе не помогли: надо было тётю переместить из эпицентра ажиотажа в кабинет какой-нибудь.

[говорящаяголова]

.Я вводил с целью дифдиагностики(глюкометра-то нет!)

А что с чем дифференцировали? Клиники гипогликемии, судя по описанию, нет. К бабке глюкометру не ходи.

 

В любом случае,в обстановке максимально приближенной к боевой , когда вокруг такой ажиотаж,а в ухо дышит муж пациентки,

Мы так частенько работаем, но это не повод не знать симптомы.

нужно было создавать хотя бы видимость активной деятельности

Это правильно. Это зачот.

[Лис]

А чем вас смущает глюкоза?Насколько я знаю,её можно вводить при любой коме.Я вводил с целью дифдиагностики(глюкометра-то нет!)

Смущает, что у пациентов с сахарным диабетом могут иметь место гипергликемические и кетоацидотические комы, при которых глюкоза вряд ли будет являться препаратом выбора.

И как -раз дифференциальный диагноз этих состояний нужно четко себе представлять.

При гипогликемии, как правило, больные мокрые... В смысле кожи.

[MicDoc]

Лис, дама вышла (не была вынесена) из кабинета некого врача.

Вышла своим ходом. Странно, не правда ли, в свете внезапно развившейся у нее беды в виде неврологических дефицитов?

Или

гипергликемические и кетоацидотические комы

, по вашему разумению, могут развиться за минуты?

[Лис]

MicDoc, ТС озвучил идею, что глюкозу можно вводить при любой коме, отсюда пример.

Конкретно данная дама как бы и вовсе в коме не была (по описанию ТС), а описываемое сопорозное состояние могло быть симптомом чего угодно (скорее всего, волчанка, однозначно ) в т.ч. и развивающегося кетоацидоза. ИМХО.

[Nelzya]

 

При гипогликемии, как правило, больные мокрые... В смысле кожи.

 

Забыл указать это-профузный пот имел место быть!Признаю свою ошибку-НЕ ИЗМЕРИЛ АД сразу!Была идея сразу оттащить пациентку в ближайший кабинет и даже поползновения в эту сторону были.НО!Возле кабинетов ажиотаж-стояли по обе стенки коридора(12 часов дня!)А пациентка-центнер с гаком!Можете себе представить как бы это выглядело.Сначала мы взяли её на мягкие носилки и потащили в другой кабинет(в котором я веду приём),но проходя мимо входной двери в поликлинику доктор (со "скорой")скомандовал "налево"и мы затащили её сразу в машину.Как-то так

[Граф]

Конкретно данная дама как бы и вовсе в коме не была (по описанию ТС), а описываемое сопорозное состояние могло быть симптомом чего угодно

Сопорозное состояние при кетоацидозе не развивается за несколько минут. Принципиальной ошибки во введении глюкозы я не вижу. У пациентов с СД нередко встречаются т.н. атипичные гипогликемии, которые не имеют характерной клинической картины (бледности, потливости и прочего). Это тоже нужно учитывать. Диагностика гипогликемических состояний иногда не так проста, как это может показаться.

[SVETEL7]

MicDoc, ТС озвучил идею, что глюкозу можно вводить при любой коме

Можно.Если нет глюкометра,то для диф.диагностики гипер- и гипогликемической ком вводится 20 м/л 40% глюкозы в/в,далее смотрится динамика.Поддержу коллегу MicDoc-a,гипергликемическая кома,будь она кетонемической или некетонемической,никогда не развивается внезапно за несколько минут; более того,за свою практику несколько раз наблюдал пациентов(правда,это были молодые,20-35 лет 1-ого типа диабетики)в коме,сахар крови 1-1.5 ммоль/л, при этом кожные покровы абсолютно СУХИЕ ,хотя и бледные;а один из них арабом был,так и бледности никакой не было видно

 

Блин, пока набирал текст, коллега Граф меня опередил и "+"

[Taravan]

........Введение магния сульфата тоже совершенно оправданно; напомню, что это единственный нейропротектор с доказанным эффектом.

Ссылочку пожалуйста, если можно на руском т.к. не все начальники по нерусски понимают.

А я всё думаю - чего это я его так люблю!!! Сульфат этот в смысле.

[SVETEL7]

Ссылочку пожалуйста, если можно на руском

Беда в том,что на каждую ссылочку найдется другая,опровергающая достоверность нейропротективного действия магнезии Кстати, в одной из веток это уже обсуждалось,вместе со ссылочками...Сейчас попробую найти

 

т.к. не все начальники по нерусски понимают.

 

Иногда складывается впечатление,что многие из них и по русски-то не понимают(я имею в виду НОРМАТИВНУЮ лексику)

[Граф]

Ссылочку пожалуйста, если можно на руском т.к. не все начальники по нерусски понимают.

А я всё думаю - чего это я его так люблю!!! Сульфат этот в смысле.

С. Деревщиков "Пособие дежуранта". Поищите в сети. Это если на русском. Хотя сейчас в некоторых гайдах прямым текстом говорят о том, что нейропротекторов, достоверно улучшающих исходы лечения, на сегодняшний день вообще не существует.

[Лис]

Сопорозное состояние при кетоацидозе не развивается за несколько минут. ... Диагностика гипогликемических состояний иногда не так проста, как это может показаться.

Граф, Вы, как всегда, с последними новостями от К.О....

Речь, на самом деле, не о данном клиническом случае, как таковом (анамнеза нет, статус описан неполно, поэтому о том что это могло быть можно теоретизировать до бесконечности), а о подходе к дифференциальной диагностике ком. Прозвучала мысль, что глюкозу можно (и даже, видимо, нужно)вводить на все комы, что, как-бы, вызывает сомнения.

 

Если нет глюкометра,то для диф.диагностики гипер- и гипогликемической ком вводится 20 м/л 40% глюкозы в/в,далее смотрится динамика.

Т.е., других диагностических критериев не существует?...

*Рукалицо

[Nelzya]

"Прозвучала мысль, что глюкозу можно (и даже, видимо, нужно)вводить на все комы, что, как-бы, вызывает сомнения."

Не поддерживаю эту идею.На мысль о глюкозе меня навела фраза мужа о СД...ну и сопорозное состояние при таком анамнезе... Скажите коллеги,как глюкоза могла повредить пациентке?Тем более в такой дозе?

[БРИТый]

 

При гипогликемии, как правило, больные мокрые... В смысле кожи.

 

Пример. Пациент с СД уже не первый десяток лет. Нормальные "рабочие" сахара около 20 ммоль/л. Развилась гипогликемия с уровнем глюкозы около 8-10 ммоль/л, что для данного пациента является критическим. Развивается кома, АД нормальное. Кожа будет сухой на столько, на сколько и положено ей быть.

 

MicDoc, ТС озвучил идею, что глюкозу можно вводить при любой коме, отсюда пример. ИМХО.

 

3 препарата(40% глюкоза, налоксон, атропин) вводится при коме неизвестной или неясной этиологии для дифдиагностики и/или лечения этой комы. Странно, что Вы этого не знаете и/или не делаете...

 

"Прозвучала мысль, что глюкозу можно (и даже, видимо, нужно)вводить на все комы, что, как-бы, вызывает сомнения."

Не поддерживаю эту идею.На мысль о глюкозе меня навела фраза мужа о СД...ну и сопорозное состояние при таком анамнезе... Скажите коллеги,как глюкоза могла повредить пациентке?Тем более в такой дозе?

Никак. Как уже говорилось, от избытка глюкозы мозг не пострадает, она для него пища, в конце концов. А от недостатка клетки очень быстро могут погибнуть от голода, как и от недостачи кислорода.

[andrey]

Как грица-"тебе с сиропом или без?"

Лично меня бы несколько удивила цифра АД ....при гипогликемии эти циферки как бЭ пониже,даже при очень не хорошей ГБ и низком сахаре.

[Лис]

Пример. Пациент с СД уже не первый десяток лет. Нормальные "рабочие" сахара около 20 ммоль/л.

Уровень глюкозы 20 ммоль/л это в любом случае патология. Такого понятия как "рабочие сахара" в принципе не существует.

Есть индивидуумы адаптированные к высоким цифрам, но это скорее исключения из правил.

Что, собственно, хотели доказать этим примером? Что бывают исключения из правил? Да. Но для того чтобы понимать, что есть исключение нужно как минимум владеть основами патофизиологии, а не проводить эксперименты с эффектами препаратов, меня, по крайней мере так учили... Или сейчас обучение сторится на основе сериала про доктора Хауса?

 

3 препарата(40% глюкоза, налоксон, атропин) вводится при коме неизвестной или неясной этиологии для дифдиагностики и/или лечения этой комы. Странно, что Вы этого не знаете и/или не делаете...

Мне тоже странно слышать подобные постулаты. Источниками не поделитесь?

Атропин для диф.диагностики - это сильно... Что с чем диагностировать будете таким образом?

Про введение глюкозы можно Тут почитать, для примера...

[БРИТый]

Уровень глюкозы 20 ммоль/л это в любом случае патология. Такого понятия как "рабочие сахара" в принципе не существует.

Есть индивидуумы адаптированные к высоким цифрам, но это скорее исключения из правил.

Что, собственно, хотели доказать этим примером? Что бывают исключения из правил?

 

Это я о том, что "стандартные" больные попадаются не всегда. Или Вы гипогликемий "сухих" никогда не видели?

А "рабочие сахара" для того и взял в скобки, что это образное выражение. И если есть не леченные люди с "нормальными" для себя сахарами 20 ммоль/л, то это не значит, что у них не бывает гипогликемий. Тем более "сухих"(это тоже не официальный термин, образное выражение, для того и взял в скобки).

 

 

Мне тоже странно слышать подобные постулаты. Источниками не поделитесь?

Атропин для диф.диагностики - это сильно... Что с чем диагностировать будете таким образом?

 

 

Ну, к примеру, отравление ФОСами. Или не бывает? Или не показано?

Глюкоза - дифдиагностика гипогликемий. Налоксон - передозировка опиатами и наркотические комы.

Немножко есть здесь и здесь. при желании можете найти больше сами.

 

 

Про введение глюкозы можно Тут почитать, для примера...

 

Не нашел про глюкозу, извините. Может, плохо искал?

 

Нашел, нашел, еще раз извините. Однако трудно поверить, что введение глюкозы как таковой сильно влияет на содержание аминокислот в крови или где-бы там ни было. Повторюсь, глюкоза - пища для головного мозга. Тем более, что пациенты, длительно употребляющие алкоголь, тем более истощенные, всегда имеют гипогликемию, что наиболее важно и серьезно. Естественно, глюкоза не должна быть в таких случаях единственным способом лечения. Да и ее дозы не на столько велики.

Изменено 23 Октября, 2011 в 13:12 пользователем БРИТый