Избит, травма груди

[Taravan]

Классно, это наверное и будет правильный ответ - у топикстартера были похожие задачи.

[IgorAnatolyevich]

Но под термином фармацевтическая несовместимость понимается изменение физических и химических свойств препаратов, что приводит к изменению их действия на организм вообще ... При этом может возрастать частота и выраженность побочных, в том числе аллергических проявлений?

Скорее ведь измениться структура их самих и их метаболитов ... Скорее стоит не видеть от этого сочетания желаемого эффекта ...

[Geka]

На правильном пути первыми, как мне показалось, были ЧумНик и МикДок, но не смогли развить свою мысль и правильно оформить ответ - как совершенно правильно прозвучало у кого-то в конце обсуждения, развилось осложнение пневмоторакса, как результат повреждения довольно крупного бронха - пневмомедиастинум, при котором воздух, по перебронхиальному пространству, добирается до средостения. Результат, как говорится на лице. И шее.

Кто-то спрашивал, почему не крепитировало лицо - не знаю. Может быть, не почувствовал своими деревянными пальцами. Ее я обнаружил только в верхней части шеи, подчелюстной области..Кстати, отекла она последней, ведь воздух поднимается вверх...

Кстати, если больной адекватный, можно попросить его самого пропальпировать себя - аутопальпация в этом случае дает лучшие и ранние результаты. Это, правда, сугубо личное мнение.

 

Собственно, все.

 

Первенство у ЧумНика и Микдока. Плюсы за мной!

[Taravan]

Нет уж дорогой мой - первенство за мной :

Но возможно что вы намекаете каким то образом на разрыв средостения.А вообще то всё довольно просто - ошибка доктора в том, что при пневмотораксе он устроил больному ИВЛ разорванного лёгкого.

Тут дело в том, что даже ответ самого топикстартера не полный. Повторюсь: - ошибка доктора в том, что при пневмотораксе он устроил больному ИВЛ разорванного лёгкого.

 

Не надо без очень уж крайней необходимости вентилировать порванное лёгкое(даже и в виде простой оксигенотерапии - всёравно маска на резиночке). В диагностике оно понятно помогает, но больному нафиг не нужно.

[Geka]

Нет уж дорогой мой - первенство за мной :

 

Тут дело в том, что даже ответ самого топикстартера не полный. Повторюсь: - ошибка доктора в том, что при пневмотораксе он устроил больному ИВЛ разорванного лёгкого.

 

Вы понимаете, Тараван, как говорят в Одессе - ИВЛ и оксигенотерапия - это две большие разницы!

[Bembis]

Результат, как говорится на лице. И шее.

 

 

Первая мысль была про травматический отрыв бронха. Сразу вспомнил Вацлава и его задачу про разрыв пищевода. В ней уже обсуждали причины эмфиземы шеи и лица и я думаю что тем форумчанам, кто помнит ту задачку - эта не должна была создать большие проблемы. Автору спасибо.

[Geka]

Первая мысль была про травматический отрыв бронха.

 

Иво,чего не высказался?

[IgorAnatolyevich]

Позвольте вот высказаться ....

Вот как то все не так в задачнике выглядит ... Хочется видеть размышления ... Рассуждения ... Чтобы был в этих задачах практической смысл. Вот с чего мог развиться пневмомедиастинум ? Дорогой Taravan считает что это осложнение оксигенотерапии ... А может это результат неправильной транспортррвки пациента с подобной травмой? Кто то выше говорил о необходимости повязки в этом случае ... Могла ли она помочь избежать этого осложнения? Каков патогенез развития отека лица и в/ половины при пневмомедиастинум ?

Все это вопросы практические, могущие помочь коллегам избежать ошибок в тактике, диагностике, лечении ...

А так как сейчас, это больше напоминает игру " поле чудес" а не "задачник". Господа, поздравляем !!!! Ваше очко уходит в зал !!!

Ну это все таки вроде как профессиональный ресурс ...

Это просто пожелания )

[Bembis]

Иво,чего не высказался?

 

 

Хотел почитать мнения коллег, не читавшых задачу Пожарски ну и разумеется дать им шанс разгадать интересную задачку.

[Geka]

Позвольте вот высказаться ....

 

 

Подразумевается, если это не оговорено в условиях задачи, что пациент с пневмотораксом госпитализируется в сидячем положении. Думаю, это знает каждый коллега, работающий на СМП.

О патогенезе развития подкожной эмфиземы при данной патологии, можно легко прочесть в инете, стоит только захотеть, тем более, что частично, я дал этому объяснение:

пневмомедиастинум, при котором воздух, по перебронхиальному пространству, добирается до средостения.

и далее, через его рыхлую жировую клетчатку поднимается вверх, по паратрахеальному пространству.

[Dr.asist.Raimonds]

Вопрос такой - где ошибся доктор???

Нигде он не ошибся. Все сделал правильно. Это же догоспитальный этап. А эмфизема на бровях, скорее казуистика и не проглядит ее возможно разве только тот, кто с таким сталкивался. Я не сталкивался. Нежелательным считаю введение нескольких обезболивающих.

 

Подразумевается, если это не оговорено в условиях задачи, что пациент с пневмотораксом госпитализируется в сидячем положении. Думаю, это знает каждый коллега, работающий на СМП.

Коллега, думаю более правильно везти на боку, то есть сторона травмы в низ. Так учили.

[Geka]

Да нет, правильно его везти на боку, то есть сторона травмы в низ. Так учили.

Не знаю, даже не логично как-то вас учили...

 

Неотложная помощь. На месте происшествия: обезболивание, сердечно-сосудистые средства, полусидячее положение. При транспортировке: возвышенное положение головного конца носилок, ингаляция кислорода.

 

http://locus23.narod...lose_pnthor.htm

 

Вы попробуйте полежать сами на трех сломанных ребрах, Раймо

 

Нежелательным считаю введение нескольких обезболивающих

Поскольку, Трамал и Кеторол обладают разными точками приложения, то совместное их применение вполне оправдано, т.к. дает выраженный, стойкий и длительный анальгетический эффект. Можно было-бы воспользоваться фентанилом, но тогда бы потребовалось его повторное введение, в то время, как ресурс данного препарата у нас весьма ограничен, а вся ночь была еще впереди.

[Dr.asist.Raimonds]

Не знаю, даже не логично как-то вас учили...

 

http://locus23.narod...lose_pnthor.htm

 

Вы попробуйте полежать сами на трех сломанных ребрах, Раймо

Я вам даже больше скажу, если грудная клетка теряет стабильность, то есть имеет место быть перелом нескольких ребер, пациент на эти самые ребра и кладется. То есть, на сторону травмы. А, полу-сидячее положение это один из вариантов, причем с пациентом который в сознании и способен контролировать свои дыхательные пути, не имеет значительных кровотечений во рту, рвоты и тому подобного. В общем неосложненый чем то другим. Конечно, даже в таком положении современными носилками можно задать немного приподнятое положение головного конца. Так что ваши стандарты подустарели.

 

Классический случай - алкоголь примерно в 2,5 промили, дали в бубен ссадины и гематомы на голове, вероятно ногой пинали по боку. По факту перелом 4-6 ребер, пневмо, ЗЧМТ спутанность сознания и временами на короткий срок отключается. SpO2 87. Вот как повезете? Или будете такого интубировать?

[IgorAnatolyevich]

Geka, вот вам демонстрация того о чем я говорю ... Оказывается, даже в вопросах транспортировки есть различные мнения. Это ли не ценно и полезно?

Вы не рассматриваете развитие пневмомедиастинум как осложнение вызванное неправильной транспортировкой и отсутствием повязки? Такой вариант теоретически возможен, ибо ухудшение развилось именно во время транспортировки . Существует, например, первичная буллезная эмфизема легких, проявленими которой являются спонтанные пневмотораксы ... Отнюдь не редкая болезнь ... Можно предположить что при наличии подобной патологии у пациента пневмоторакс был вызван фактом избиения, почему нет? А развитие пневмомедиастинум могло быть спровоцировано уже травмированием листков плевры отломками ребер, как результат неправильной транспортировки больного . Отчего нет? Это я говорю к тому, чтобы коллеги предствляли важность, казалось бы, мелочей ( например повязки ) при оказании помощи такому пациенту.

Второе, вы все таки настаиваете на целесообразности сочетания трамала и кеторола. А как же в отношении фармацевтической несовместимости данных препаратов в этой комбинации??? Анальгетического эффекта здесь может не быть вообще ... Этот феномен описан в разделе "взаимодействие" этих препаратов. Тоже вопрос!

[Geka]

Я вам даже больше скажу, если грудная клетка теряет стабильность, то есть имеет место быть перелом нескольких ребер, пациент на эти самые ребра и кладется.

 

Раймо, критически отношусь к нашим стандартам и вполне допускаю, что они действительно устарели в некоторых вопросах, но в данном случае, я с вами не согласен. Транспортировка на больное стороне может еще больше усугубить тяжесть травмы, ведь создавая давление весом тела на сломанные ребра, кроме ненужных болевых ощущений, можно усугубить и саму тяжесть травмы - тряска, вибрация во время транспортировки - это как новые удары по больному месту.

 

Geka, вот вам демонстрация того о чем я говорю ...

Игорь Анатольевич, ваше высказывание - это чистой воды демагогия. Ни в одних стандартах ничего не говорится о наложении фиксирующей повязки при переломе ребер, т.к. это само по себе может также усугубить травму или вообще не дать никакого эффекта.

Что касается совместного применения Кеторола и Трамала - то их несовместимость - миф, чистой воды. Любому врачу, даже неанестезиологу, должно быть известно, что

При комбинировании с опиоидными анальгетиками дозы последних могут быть существенно снижены.

[venensihoito]

...Транспортировка на больное стороне может еще больше усугубить тяжесть травмы, ведь создавая давление весом тела на сломанные ребра, кроме ненужных болевых ощущений, можно усугубить и саму тяжесть травмы - тряска, вибрация во время транспортировки - это как новые удары по больному месту...

Если позволите...

Соглашусь с доктором. В условиях, когда дороги далеки от идеала, положение на больном боку будет пыткой для больного или хуже - убийством. Не знаю, насколько хороши дороги в Москве, а у нас...

Трамал с кеторолом раньше сделал бы. Сейчас призадумаюсь. Честно говоря, не знаю, что означает фармацевтическая несовместимость. Это, когда при смешивании препаратов в одном шприце меняются их свойства или при одновременном введении, но в разных шприцах? А еще у нас любят некоторые делать "масло масляное" - анальгин (4 мл) с кеторолом (1 мл).

http://www.e-apteka.ru/doc/Vidal_docs/drug_info_3417.asp "...Раствор для инъекций не следует смешивать в одном шприце с морфина сульфатом, прометазином и гидроксизином из-за выпадения осадка.

Фармацевтически несовместим с раствором трамадола, препаратами лития..."

[IgorAnatolyevich]

To Geka

Ну демагогией я бы это не назвал ... Просто попытка размышлять ... Думаю это нормально

А в "поле чудес" и " битву экстрасенсов" я не играю.

Если не размышлять над такими задачами, в чем их смысл вообще? Просто игра угадай-ка? Ну играйте тогда ...

Просто вопросы всплывшие из этой задачи, я считал, требуют уточнения ... С целью обучения прежде всего ... Если для вас они очевидны, то у многих есть вопросы. Пост выше моего посмотрите ...

[Geka]

Фармацевтически несовместим с раствором трамадола, препаратами лития..."

 

Уважаемый коллега, мне не очень понятна эта фраза о "фармацевтической несовместимости" ..Что имеется в виду - пояснений нет. В инете я тоже ничего не нашел. Может быть комбинация в одном шприце или случайное смешивание растворов при введении?

В моем случае, ожидаемый анальгетический эффект был достигнут. Осложнений не было.

 

To Geka

Ну демагогией я бы это не назвал ... Просто попытка размышлять ... Думаю это нормально

А в "поле чудес" и " битву экстрасенсов" я не играю.

.

Прежде, чем "размышлять", не мешает ознакомиться с регламентирующими документами, чтобы обсуждение не превращалось в инструкцию по поиску информации в сети.

[Dream]

Вопрос такой - где ошибся доктор???

Уважаемый Geka ну так сформулируйте ответ на свой вопрос плиз. В том что подкожная эмфизема была расценена как отек Квинке ... или может в тактике что?

[Geka]

В том что подкожная эмфизема была расценена как отек Квинке ... или может в тактике что?

 

Ну да. На этапе оказания помощи, был пропущен пневмомедиастинум, правда, вовремя спохватились...

Кстати, тут коллегами упоминалось о синдроме верхней полой вены...Это осложнение может развиться у данной категории больных, вследствие сдавления ее воздухом в средостении...

[venensihoito]

...не очень понятна эта фраза о "фармацевтической несовместимости"... Может быть комбинация в одном шприце или случайное смешивание растворов при введении?

Я это и хотел бы выяснить. Сам не знаю.

[Geka]

Но возможно что вы намекаете каким то образом на разрыв средостения.

 

Перечитывая тему, обнаруживаешь весьма интересные вещи - Тараван, объясните пожалуйста, каким, по-вашему, образом, анатомическая область может рваться???

[Dr.asist.Raimonds]

Раймо, критически отношусь к нашим стандартам и вполне допускаю...

Думаю, если брать, так сказать случай попроще, то наверное в полусидячем положении везти, но вот если переломы нескольких ребер с возможной потерей устойчивости (скажем так) грудной клетки, то на боку. Там, так сказать уже не до больной половины, а беречь надо здоровую, разгрузив ее по возможности от сдавливания и оберегая, в том числе и медиастинум. Сила тяжести нам в помощь.

 

Ни в одних стандартах ничего не говорится о наложении фиксирующей повязки при переломе ребер, т.к. это само по себе может также усугубить травму или вообще не дать никакого эффекта...

 

Немножко поправлю. Коллега наверное имеет ввиду овязку бинтами, вокруг грудной клетки. Да действительно это может нанести вред, особенно если переломанно несколько ребер и потерянна структура грудной клетки. Но, eсть и некоторые повязки (пластыри), которые хорошо с пневмотораксом работают. При открытом пневмотораксе хорошо бы наложить пластырь типа Chest seal®. Kлапанного типа, когда воздых только наружы выходит.

 

Тут хорошо видно

 

Так же можно накладывать пластыри - прозрачные пленки, на колотые например (с обязательным контролем возможного пневмо тензионного типа). А при переломе нескольких ребер хорошо обклеить пораженную сторону хорошо клеящимися, плотнуми и не растягивающимися пластырями от грудины до позвоночника с небольшими интервалами. , по пoраженной стороне .

[MicDoc]

Педально-ламповая отечественная медицина описывает клапаны из специальным путём нарезанных перчаток.

Раймо, папуасы завсегда победят самый эпический роботизированный высокотехнологичный танк

[Geka]

Думаю, если брать, так сказать случай попроще, то наверное в полусидячем положении везти, но вот если переломы нескольких ребер с возможной потерей устойчивости (скажем так) грудной клетки, то на боку.

 

Раймо, если конкретно потеряна "каркастность" грудной клетки, то тут ИВЛ нам поможет - уменьшаем ДО - увеличиваем частоту, сохраняя МОД. При чем тут перекладывание больного, да еще на больную сторону? Нам же важна иммобилизация, с целью уменьшить действие травматического агента, что в вашем варианте только его усугубляет.

 

Что касается повязок, то вы имели в виду оклюзионную повязку, что производится при открытом пневмотораксе и недопустимо при клапанном.

У нас тоже имеются такие пластыри. Очень удобно.