ЖКК...или не ЖКК

[medved81]

Поступает вызов-транспорт в хирургию с диагнозом ЖКК ,женщина ,52 года.Транспорт врачебной бригадой .Из дому вызывает уч врач.По приезду ,естественно,участкового нет.Но есть больная.Больная повышенного питания ,в сознании,уровень сознания не контактный сопор ,бледноватая ,кожа сухая,шелушится.Меряю АД - 60/..,ЧСС 120 .Глюкоза крови 8,1 ,ЭКГ -тахикардия синусовая.Кофейной гущи нет,на перчатке коричневый кал.Живот поддут ,мягкий,болезненный во всех отделах,с-мы раздражения брюшины отрицательные .

Анамнез.Амбулаторная карточка - последняя запись 2007 года.Гастрит ,железодефицитная анемия.Со слов матери(бабули около 80 лет,в деменции)больная не встаёт около недели,около 3х дней ничего не ест,не пьёт.Вызвали участкового,потому как она перестала общаться.Квартира ,где обитает данное семейство с хорошим ремонтом,стеклопакеты,чистенько,плазма на стене,хороший компьютер.

Лечение.Капнул ей 800 кристалоидов,дексона 12 мг ,дофамин параллельно,вызвал ремку,те забрали её с АД -100/60.,более контактна,живот менее болезненный.

Диагноз????

[MicDoc]

Чото не понятно мне.

Кристаллоиды и дофамин - это вы что лечили? Кардиогенный шок? 800мл на него это жостко.

Гормоны с какой целью?

 

Тошнота, рвота?

[alextrofimov]

А что значит более контактна?

И что по пульсу. на переферии не определялся?

 

И как она в сопоре реагировала на пальпацию живота? Просто интересно.

[medved81]

При мне рвоты не было.О тошноте больная сказать не могла.

Один диагноз прозвучал-кардиогенный шок.

После моего лечения стала называть своё имя ,остальное всё не членораздельно.

Пуль на периферии - малого наполнения.

Реагировала негативизмом - крики,гримаса недовольства,пыталась убрать руку.

[docent]

Больная не понятна, по крайней мере по тем данным, что Вы првели. Точно, что не ЖКК. Понятно лишь одно, что гипотония и тахикардия связана в том числе и с гиповолемией - 3 дня не ест и не пьет, да и до этого видимо плохо кушала, раз неделю хворает. То, что начали капать правильно, дофамин не стоило - мало влили для того, чтобы начинать инотропную и вазопрессорную поддержку, да и дексазон тоже. Далее в лечебницу, и крутить по полной программе - полная раболатория, КТ, УЗИ и прочее. Пока никаких патогномоничных признаков чтобы прям так ответить на Ваш вопрос

Диагноз????

Мои вопросы:

- Опишите пожалуйста подробный неврологический статус.

- Что на ЭКГ?

- Раз стала более контактна - каковы жалобы?

- Раз больная неделю не встает, чем мотивировала свое такое самочувствие?

- Какие лекарства принимает? Что там в тумбочке или холодильнике из медикаментов?

- Что с мочеиспусканием?

- Запахи вокруг больной?

[medved81]

В сознании,вербального контакта нет,на тактильные (сильные )раздражители,а так же на пальпацию живота реагирует мычанием.Глаза не открывает.Зраки одинаковые ,миоза,мидриза нет,фотореакция сохранена.Менингиальных знаков нет .Грубой очаговой симптоматики не выявленно .

На ЭКГ ничего привлекательного ,ритм синусовый ,вольтаж достаточен ,нормограмма..ЧСС 110,120 в мин.

Более контактна-открывание глаз на вербальные раздражители,называла своё имя .жалобы на боли при пальпации живота.Всё больше ничего сказать не могла.

Мотивацию своего самочуствия донести до персонала не могла.

Со слов матери таблетки,водку не пьёт.

При мне непроизвольное мочеиспускание после 600мл в вену.

Запах мочи и немытого тела .

 

Диагноз при направлении в лечебницу.

[MicDoc]

Кардиогенный шок-это синдром. Хотелось бы к нему ОКС, ИБС ОИМ/нест стенокардию... Тут вы даму перелили изрядно, был бы кардиогенный шок с любой из причин-поимели бы ОЛЖН отёк лёгких.

Стало быть это не оно, и дофамин был не в кассу.

Остаются экзотоксический шок от поедания вкусняшек, за который пока данных не очень, и гиповолемия непонятная.

После 600мл ОЦК поднялось, почки зафильтровали, всё логично.

Сахар сколько у дамы? Немыто-ацетонная вонь? Погружалась в гипергликемическую кому, перестала есть-пить, но пока не потеряла ОЦК достаточно для шока- не переставала мочеиспускаться.

[ФОРМАлин]

Сахар-то 8,1 ммоль. Для комы, да и для прекомы маловато... Но, с другой стороны - это ж на фоне голодания больной Не было ли у неё раньше СД? Ацетон надо смотреть.

 

Нет ли следов расчёсов?

 

Мезотромбоз тоже не мешало бы исключить. Но не вам. А в стационаре. Прав docent такую бабушку надо обследовать всесторонне в стационаре

[bosonojka]

Согласна с замечаниями относительно проведённой терапии.

 

Не могу найти информации касательно температуры. В лёгких что?

[чУмNick]

...Не могу найти информации касательно температуры...

Аналогично.

+ А перистальтика есть? Язык-то небось сухенький был?

 

Эндоинтоксикоз (синдромально, эндогенная интоксикация, из живота??) какой-то блазнится...

[medved81]

Т 35,9 .Слизистые и язык сухие,беленький .Перистальтика есть,но всплесками,вялая.

В легких-жесткое дыхание ,хрипов как таковых нет,единичные,проводные.

[Scarneck]

А не злоупотребила ли дама какими-либо БАДами для похудания?Мало ли какой гадости нет на нашем рынке и реклама повсюду.

[alextrofimov]

Запоха изо рта не было какого спецефического?

[medved81]

Запоха изо рта не было какого спецефического?

если внимательно читать-то он ДОЛЖЕН быть.Что Вы имели ввиду?

 

Запоха изо рта не было какого спецефического?

если внимательно читать-то он ДОЛЖЕН быть.Что Вы имели ввиду?

[alextrofimov]

К примеру, запох алкоголя, карвалола, ацитона...или еще какой там?

Может она каких таблеток напилась не задолго до вашего приезда?

[чУмNick]

Токсикоз, токсикоз...

А не этим ли аммиаком пахло из рта?

...Запах мочи...

[MicDoc]

Малахов-фан детектед!))

[Chopper]

Прободная язва желудка, перитонит... клиника стёрта на фоне обезвоживания...

 

Малахов-фан детектед!))

 

Моча при язве самое оно, прободает проедает в кИшках дырки

[чУмNick]

Прободная язва желудка, перитонит...

... интоксикация...

 

А-а-а, как же, как же, вспомнил еще универсальный вариант - глистная инвазия!

[docent]

Медведь, а Вы сами знаете, что все же с больной? Или есть возможность выяснить? А то мы опять гадаем. Потому что описанная клиника декомпенсации витальных функций может быть у целой кучи болячек. Начиная с панкреатита и заканчивая инсультом - болячки совсем разные, но в финале будут иметь схожую клинику, описанную Вами.

[medved81]

Ув. docent ,что с больной я не ЗНАЛ,поэтому задачу не выложил сразу.Но транспортировал её через 7 суток из одного стационара в другой,читал выписной-переводной,со всеми обследованиями.Был удивлён,но согласен с диагнозом поставленным в стаце.

Живот не перитонитный.Хотя перитонит не отметается (торпидная фаза)

Задачка больше для молодёжи ,как назидание.

По поводу оказания помощи,подробней почему не правильно разъясните.

[Фонендоскоп]

Дама резко загрузилась до сопора или всё-таки постепенно? Голова у неё накануне не болела?

[docent]

По поводу оказания помощи,подробней почему не правильно разъясните.

То, что начали капать, это правильно. Так как у больной все признаки гиповолемии - гипотония, тахикардия, сухость кожи и слизистых, плюс "сухой и голодный" анамнез. Обычно, первичная волемическая нагрузка это быстрая инфузия 1200-2000 мл кристаллоидных растворов - Рингер, физиология. Затем подключаете коллоиды, лучше крахмалы, если есть. Хорошо бы катетеризировать центральную вену и посмотреть ЦВД. Но можно и оценить наполнение периферических вен. И только если на этом фоне у больного не стабилизируется гемодинамика, только тогда, когда сосудистое русло Вы наполнили, возместили дефицит ОЦК, только тогда подключаете инотропы и вазопрессоры. А до этого момента подключение этих препаратов вредно. Вы заставляете впустую "хлопать" сердце и спазмироваться и так запустевшие сосуды со сладжами в них. Вот примерно так.

Теперь насчет гормонов. Если Вы подозреваете у больного развитие надпочечниковой недостаточности или септического шока, тогда, конечно, применение глюкокортикоидов оправдано. А если нет, то зачем Вы их вводите?

Может чего то пропустил, тогда звиняйте - тяжело соображать жидкими расплавленными от жары и духоты мозгами

[LixDoc]

СД кетоацидоз..

[Chopper]

...глистная инвазия!