Перейти к содержанию
alextrofimov

Вот тебе и дядечка с авоськой!

Рекомендуемые сообщения

Всем добрый вечер.

С той же целью, что и наш коллега КУРГИ, загадка, для разминки.

 

Сегодня в обеденное время вызов в общественное место, в аптеку. Повод - "одышка".

По приезду видим мужчину, выглядит на лет 52-55.

Сидит на стуле возле входа в аптеку. Рядом авоська, не очень привлекательного вида. В ней какие-то теплые вещи. По ней сразу понял, что человек с улицы. Подойдя ближе, по запоху это подтвенрдилось. Хоть он потом и назвал место прописки и сказал, что живет он с женой и 3 детьми.

Об-но. Сидит, дышит тяжелова-то. Не спрашивая нас, встал и пошел к машине. Когда двигался, одышка значительно усиливалась. Для начала усадили в машину. Кстати, новые ГАЗели такие не удобные, в них очень тесно. Никак не могли его уложить, точнее у него не получалось даже ноги поднять, чтобы лечь на носилки.

В покое одышка 26 дыханий в минуту, когда двигается - усиливается. Лежа, кстати, тоже дышал нормально, если не двигался.

АД 60/40 мм.рт.ст. На переферии пульс едва прослушивается. Одинаков на обеих руках, как и АД. Пульс 103-105 в минуту. ЧСС - так же.

Кожные покровы бледно-желтушного цвета. Склеры желтушные.

В легких дыхание везикулярное, ослабленно справа в н. отделах. Кашляет. Кашель сухой. Ноги сильно отекшие, как колоды. Следы от пальцев отсаются, как в мягком пластелине. Резко болезненные при пальпации.

ЭКГ не сняли, т.к. к этому часу наш кардиограф разрядился и без сети не работал. (активно кардиограф работал утром, к обеду устал :))

Из анамнеза, мужчина злоупотреблял алкоголем. С его слов последний раз выпивал 1,5 недели назад.

Не работает. Да, ему всего-то 45 лет.

Основные его жалобы - это одышка. которая появилась около 1,5 недель назад и темный, черный стул. Несколько последних дней с примесью крови, последний раз такая картина утром сегодня. Проверил пер ректум - на перчатке коричневый цвет.

Еще, говорит, около недели назад тошнило и была однократная рвота. Рвота кофейного цвета.

Отеки тоже появились около 1,5 недель назад.

Так же беспокоит сильная слабость, головокружение. Последнее время не было аппетита. Хотя, сомневаюсь, что у него были деньги на еду.

Чем болел - говорит, что не болел. Только выпивал. К врачам особо не обращался.

 

1. Ваша тактика?

2. С чем везем и куда?

  • Поддерживаю! 2

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Что с животом? Вены на передней бршной стенке расширены?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Да, про живот, совсем забыл. Живот мягкий, безболезненный. печень у края реберной дуги. Вены на передней бр. стенки не расширены.

Перистальтика вялая.

и температура тела нормальная, 36,6

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1. Ваша тактика?

2. С чем везем и куда?

 

Может врачу показать ?*127

 

Повезти туда , где скажут какой у него гемоглобин , чтоле ))

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ну, врачу мы показали. только оказали еще некоторую помощь в машине.

Просто нам еще нужно по профилю его привезти, а то получим от приемных светил по шапке!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Цирроз печени(объясняет клинику ЖКК из вен пищевода)+ ХСН вследствие алкогольной кардиомиопатии. Не исключен вариант тромбоза воротной вены с чем и можно отвезти в ХО.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Токсический гепатит с трансформацией в цирроз? Состоявшееся кровотечение из варикознорасширеных вен пищевода? Правосторонний гидроторакс?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Цвет мочи?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А сахар какой ? Может в процессе лечебных мероприятий какие-то интересные подробности появились ?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну вот что цирроз( алкогольная болезнь печени) к бабкам не ходи. Ну допустим в терапию вы его свезли с внебольничной правосторонней пневмонией.

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вот сахарок не меряли.

Зато в приемнике сделали ЭКГ.

Значит удивило, что в V2-V4 патологический глубокий, больше 8 мм. зуб.Q , + подъем ST на 1-2 мм.

 

В итоге дядечку положили в реанимацию. Правда с чем?

Правильный ответ уже прозвучал. Отчего у него и все беды.

  • Поддерживаю! 1
  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

СД впервые-гипергликемия.

Ну и цирроз-нарастающий асцит, ЖКК,...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Пока имеем:

Одышку,усиливающуюся при физической нагрузке.В легких что-то есть справа.

Выраженные отеки,гипотонию.Печень,не спускающаяся в малый таз в картину ХСН не слишком укладывется,однако всякое бывает).

Причины для желтизны организма усматриваются пока только гепатитно-циррозного характера.

А раз есть упоминания про кофейную гущу и прочие безобразия,осмотр хирурга обязателен.

Версии:1)Банальный инфаркт(эк вы с кардиографом обломали)))).Видела формы,проявляющиеся одышкой,исключительно.Инфаркт может быть и не свежим - тогда вполне объяснима ХСН. Недавно имела честь участвовать в отпевании в попытках спасения больного с сочетанием ОИМ задне-нижний+ЖКК. Все было быстро и печально.

2)Экссудативный перикардит.

3)Отравление непонятно чем+ЖКК

Дополнительные вопросы:

Данные термометрии?

Селезенку перкутировали,щупали?

Одышка зависит только от физнагрузки и ни от чего другого?

Оценили ли вы микроциркуляцию?(у шоковых больных ЖКК-не редкость)

Вес,нутритивный статус?Может он у вас дистрофик алиментарный.

 

По тактике-показать хирургу и кардиологу.Раз кардиограф накрылся *81 -значит выпрашивайте снять в приемнике...Если данные специалисты в разных местах-приоритет хирургическому профилю,для исключения ЖКК.

 

 

Правильный ответ уже прозвучал. Отчего у него и все беды.

Тромбоз воротной вены или правосторонний гидроторакс?О_о

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Значит по порядку.

Про температуру уже говорил выше, в норме.

Селезенка не пальпируется, живот безболезненный.

Да, одышка усиливается только при физ нагрузке, даже при малейшей.

Вес - странно, не но спросил у него. Не более 80 кг.

В приемнике ЭКГ сняли. Немного ее описал выше.

Хирургу показали, он молча ушел ничего не сказал. Я тоже сразу повез к хирургам, дабы исключить ЖКК, хотя не ставил этот диагноз на первое место, а лишь последним, трейтим.

Потом, когда второй раз приезжал в тот же приемник, мед сестра, причем не удивлен, смела меня отругать, что не по профилю привез им больного. Что сделали ФГДС и там нет никакого ЖКК. И вправду удивительно, почему мы не делаем ФГДС на ДГЭ или в машине? На этот вопрос мне мед сестра так и не ответила.

Просто у нас все так по тупому устроено. Если бы я его привез в другую клинику, так там бы подняли бунт, как это так с черным стулом и кофейной гущей к ним, они же там не сделают ФГДС. Поэтому все ровно пришлось бы везти и исключать ЖКК.

Поэтому пришлось хитрить. Мы когда привозим больных в приемник, говорим с чем. Даже можем направлени не показывать. Вот сказал с подозрением на ЖКК, они его глянули и повезли на процедуру. Хотя направление отдал только потом, где на первом месте стоял другой диагноз.

В итоге мужчину положили в реанимацию.

 

Да. по дороге успел прокапать около 1000 мл. физии, в приемнике давление без эффекта, такое же.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В итоге мужчину положили в реанимацию.

И шо?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вот мои диагнозы.

1.Внегоспитальная правосторонняя пневмония.

2.Токсическая кардиомиопатия. (не знаю, на сколько грамотно так писать?)

3. ЖКК?

 

В реанимацию положили с Внегоспитальной правосторонней пневмонией.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Может врачу показать ?*127

Намана! Усё по плану.

Врач исходные данные даёт! Врач!

Может, и не в полном объёме, но Врач!

Лаборанты, функциональные диагносты- это позже, это в стационаре. Они умные, у них "скопы" и весь фарш. Но " с умищем-то что делать??"(с)

Действительно, кто будет считать врача скорой за врача?

*81

Ухожу...ухожу...

Изменено пользователем kapa42

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 

В итоге мужчину положили в реанимацию.

 

Да. по дороге успел прокапать около 1000 мл. физии, в приемнике давление без эффекта, такое же.

То есть,его положили в реанимацию с пневмонией и септическим шоком,так что ли? А остальное - нажитая нелегким анамнезом хронь,или результат сепсиса?

Вот блин. И температура в норме,хм.

Резюмирую:

1)В картину септического шока и сепсиса полностью не укладывается.

2)Одна правосторонняя пневмония такого не учиняет,разве что субтотальная какая-нибудь...

3)Изменения на ЭКГ какие-то перепуталиэлектродные,бррр...

На классические задачки этого раздела точно не тянет,ИМХО)В буйство клинической мысли,может быть?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Все правильно три диагноза и все имеют право быть, от цирроза не уйдешь закровит в ПИТЕ как давление поднимут и 3 ий подтвердится. Задачка по мнению KAS хоть и не классическая, но за то народ зашевелил извилинами и пальцами по клавиатуре, а то все было печально и уныло. Автору респект.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В РФ уже кагбе не применяют для подъёма АД физраствор, при ЖКК-коллоиды и дисоль-трисоли кагбе показаны...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

и дисоль-трисоли кагбе показаны...

У дисолей -трисолей осмолярность ниже, чем у физиологического раствора.

Соответственно -они быстрее уйдут из сосудов в интерстициальное пространство.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ИМХО, тема больше подходящая для раздела "Интересные клинические случаи", а не для задачника. Дело в том, что топикстартер сам не знает правильного диагноза.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×