Вот тебе и дядечка с авоськой!

[alextrofimov]

Всем добрый вечер.

С той же целью, что и наш коллега КУРГИ, загадка, для разминки.

 

Сегодня в обеденное время вызов в общественное место, в аптеку. Повод - "одышка".

По приезду видим мужчину, выглядит на лет 52-55.

Сидит на стуле возле входа в аптеку. Рядом авоська, не очень привлекательного вида. В ней какие-то теплые вещи. По ней сразу понял, что человек с улицы. Подойдя ближе, по запоху это подтвенрдилось. Хоть он потом и назвал место прописки и сказал, что живет он с женой и 3 детьми.

Об-но. Сидит, дышит тяжелова-то. Не спрашивая нас, встал и пошел к машине. Когда двигался, одышка значительно усиливалась. Для начала усадили в машину. Кстати, новые ГАЗели такие не удобные, в них очень тесно. Никак не могли его уложить, точнее у него не получалось даже ноги поднять, чтобы лечь на носилки.

В покое одышка 26 дыханий в минуту, когда двигается - усиливается. Лежа, кстати, тоже дышал нормально, если не двигался.

АД 60/40 мм.рт.ст. На переферии пульс едва прослушивается. Одинаков на обеих руках, как и АД. Пульс 103-105 в минуту. ЧСС - так же.

Кожные покровы бледно-желтушного цвета. Склеры желтушные.

В легких дыхание везикулярное, ослабленно справа в н. отделах. Кашляет. Кашель сухой. Ноги сильно отекшие, как колоды. Следы от пальцев отсаются, как в мягком пластелине. Резко болезненные при пальпации.

ЭКГ не сняли, т.к. к этому часу наш кардиограф разрядился и без сети не работал. (активно кардиограф работал утром, к обеду устал )

Из анамнеза, мужчина злоупотреблял алкоголем. С его слов последний раз выпивал 1,5 недели назад.

Не работает. Да, ему всего-то 45 лет.

Основные его жалобы - это одышка. которая появилась около 1,5 недель назад и темный, черный стул. Несколько последних дней с примесью крови, последний раз такая картина утром сегодня. Проверил пер ректум - на перчатке коричневый цвет.

Еще, говорит, около недели назад тошнило и была однократная рвота. Рвота кофейного цвета.

Отеки тоже появились около 1,5 недель назад.

Так же беспокоит сильная слабость, головокружение. Последнее время не было аппетита. Хотя, сомневаюсь, что у него были деньги на еду.

Чем болел - говорит, что не болел. Только выпивал. К врачам особо не обращался.

 

1. Ваша тактика?

2. С чем везем и куда?

[Граф]

Что с животом? Вены на передней бршной стенке расширены?

[alextrofimov]

Да, про живот, совсем забыл. Живот мягкий, безболезненный. печень у края реберной дуги. Вены на передней бр. стенки не расширены.

Перистальтика вялая.

и температура тела нормальная, 36,6

[ТУТ_ВАМ_НЕ_ЗДЕСЬ]

1. Ваша тактика?

2. С чем везем и куда?

 

Может врачу показать ?

 

Повезти туда , где скажут какой у него гемоглобин , чтоле ))

[alextrofimov]

ну, врачу мы показали. только оказали еще некоторую помощь в машине.

Просто нам еще нужно по профилю его привезти, а то получим от приемных светил по шапке!

[LixDoc]

Цирроз печени(объясняет клинику ЖКК из вен пищевода)+ ХСН вследствие алкогольной кардиомиопатии. Не исключен вариант тромбоза воротной вены с чем и можно отвезти в ХО.

[Катямба]

Токсический гепатит с трансформацией в цирроз? Состоявшееся кровотечение из варикознорасширеных вен пищевода? Правосторонний гидроторакс?

[alextrofimov]

Ех...было бы слишком просто, если бы ЖКК.

Пока мимо цели.

[LixDoc]

ТЭЛА

[alextrofimov]

неа, не ТЭЛА

[markmayorov]

Цвет мочи?

[ТУТ_ВАМ_НЕ_ЗДЕСЬ]

А сахар какой ? Может в процессе лечебных мероприятий какие-то интересные подробности появились ?

[LixDoc]

Ну вот что цирроз( алкогольная болезнь печени) к бабкам не ходи. Ну допустим в терапию вы его свезли с внебольничной правосторонней пневмонией.

[alextrofimov]

Вот сахарок не меряли.

Зато в приемнике сделали ЭКГ.

Значит удивило, что в V2-V4 патологический глубокий, больше 8 мм. зуб.Q , + подъем ST на 1-2 мм.

 

В итоге дядечку положили в реанимацию. Правда с чем?

Правильный ответ уже прозвучал. Отчего у него и все беды.

[MicDoc]

СД впервые-гипергликемия.

Ну и цирроз-нарастающий асцит, ЖКК,...

[KAS]

Пока имеем:

Одышку,усиливающуюся при физической нагрузке.В легких что-то есть справа.

Выраженные отеки,гипотонию.Печень,не спускающаяся в малый таз в картину ХСН не слишком укладывется,однако всякое бывает).

Причины для желтизны организма усматриваются пока только гепатитно-циррозного характера.

А раз есть упоминания про кофейную гущу и прочие безобразия,осмотр хирурга обязателен.

Версии:1)Банальный инфаркт(эк вы с кардиографом обломали)))).Видела формы,проявляющиеся одышкой,исключительно.Инфаркт может быть и не свежим - тогда вполне объяснима ХСН. Недавно имела честь участвовать в отпевании в попытках спасения больного с сочетанием ОИМ задне-нижний+ЖКК. Все было быстро и печально.

2)Экссудативный перикардит.

3)Отравление непонятно чем+ЖКК

Дополнительные вопросы:

Данные термометрии?

Селезенку перкутировали,щупали?

Одышка зависит только от физнагрузки и ни от чего другого?

Оценили ли вы микроциркуляцию?(у шоковых больных ЖКК-не редкость)

Вес,нутритивный статус?Может он у вас дистрофик алиментарный.

 

По тактике-показать хирургу и кардиологу.Раз кардиограф накрылся -значит выпрашивайте снять в приемнике...Если данные специалисты в разных местах-приоритет хирургическому профилю,для исключения ЖКК.

 

 

Правильный ответ уже прозвучал. Отчего у него и все беды.

Тромбоз воротной вены или правосторонний гидроторакс?О_о

[alextrofimov]

Значит по порядку.

Про температуру уже говорил выше, в норме.

Селезенка не пальпируется, живот безболезненный.

Да, одышка усиливается только при физ нагрузке, даже при малейшей.

Вес - странно, не но спросил у него. Не более 80 кг.

В приемнике ЭКГ сняли. Немного ее описал выше.

Хирургу показали, он молча ушел ничего не сказал. Я тоже сразу повез к хирургам, дабы исключить ЖКК, хотя не ставил этот диагноз на первое место, а лишь последним, трейтим.

Потом, когда второй раз приезжал в тот же приемник, мед сестра, причем не удивлен, смела меня отругать, что не по профилю привез им больного. Что сделали ФГДС и там нет никакого ЖКК. И вправду удивительно, почему мы не делаем ФГДС на ДГЭ или в машине? На этот вопрос мне мед сестра так и не ответила.

Просто у нас все так по тупому устроено. Если бы я его привез в другую клинику, так там бы подняли бунт, как это так с черным стулом и кофейной гущей к ним, они же там не сделают ФГДС. Поэтому все ровно пришлось бы везти и исключать ЖКК.

Поэтому пришлось хитрить. Мы когда привозим больных в приемник, говорим с чем. Даже можем направлени не показывать. Вот сказал с подозрением на ЖКК, они его глянули и повезли на процедуру. Хотя направление отдал только потом, где на первом месте стоял другой диагноз.

В итоге мужчину положили в реанимацию.

 

Да. по дороге успел прокапать около 1000 мл. физии, в приемнике давление без эффекта, такое же.

[markmayorov]

В итоге мужчину положили в реанимацию.

И шо?

[alextrofimov]

Вот мои диагнозы.

1.Внегоспитальная правосторонняя пневмония.

2.Токсическая кардиомиопатия. (не знаю, на сколько грамотно так писать?)

3. ЖКК?

 

В реанимацию положили с Внегоспитальной правосторонней пневмонией.

[kapa42]

Может врачу показать ?

Намана! Усё по плану.

Врач исходные данные даёт! Врач!

Может, и не в полном объёме, но Врач!

Лаборанты, функциональные диагносты- это позже, это в стационаре. Они умные, у них "скопы" и весь фарш. Но " с умищем-то что делать??"(с)

Действительно, кто будет считать врача скорой за врача?

Ухожу...ухожу...

Изменено 21 Июля, 2011 в 13:26 пользователем kapa42

[KAS]

 

В итоге мужчину положили в реанимацию.

 

Да. по дороге успел прокапать около 1000 мл. физии, в приемнике давление без эффекта, такое же.

То есть,его положили в реанимацию с пневмонией и септическим шоком,так что ли? А остальное - нажитая нелегким анамнезом хронь,или результат сепсиса?

Вот блин. И температура в норме,хм.

Резюмирую:

1)В картину септического шока и сепсиса полностью не укладывается.

2)Одна правосторонняя пневмония такого не учиняет,разве что субтотальная какая-нибудь...

3)Изменения на ЭКГ какие-то перепуталиэлектродные,бррр...

На классические задачки этого раздела точно не тянет,ИМХО)В буйство клинической мысли,может быть?

[LixDoc]

Все правильно три диагноза и все имеют право быть, от цирроза не уйдешь закровит в ПИТЕ как давление поднимут и 3 ий подтвердится. Задачка по мнению KAS хоть и не классическая, но за то народ зашевелил извилинами и пальцами по клавиатуре, а то все было печально и уныло. Автору респект.

[MicDoc]

В РФ уже кагбе не применяют для подъёма АД физраствор, при ЖКК-коллоиды и дисоль-трисоли кагбе показаны...

[земский_врач]

и дисоль-трисоли кагбе показаны...

У дисолей -трисолей осмолярность ниже, чем у физиологического раствора.

Соответственно -они быстрее уйдут из сосудов в интерстициальное пространство.

[Граф]

ИМХО, тема больше подходящая для раздела "Интересные клинические случаи", а не для задачника. Дело в том, что топикстартер сам не знает правильного диагноза.