Люмбальная пункция на ДГЭ

[Chopper]

Из «Табеля оснащения специализированной неврологической бригады скорой помощи» (приказ Минздрава России от 25.01.1999 г. N 25):

«Диагностическая и лечебная аппаратура и инструментарий:

1. …

3. Переносной эхоэнцефалоскоп.

4. …

18. Набор для люмбальной пункции.

19. …»

 

С момента ознакомления с выше упомянутым документом задался вопросом – "А так ли нужна ЛП на ДГЭ?"

 

Кратко о сущности манипуляции (исключительно для полноты картины).

Поясничный прокол производится с различными целями: получение цереброспинальной жидкости для ее анализа, определение внутричерепного давления и проходимости субарахноидальных пространств, выполнение миелографии, с лечебной целью.

Пункция обычно производится специальной иглой между остистыми отростками LIII-LIV-LV позвонков. Больного укладывают на бок с согнутыми и приведенными к животу ногами. Голова больного также несколько согнута и располагается в одной горизонтальной плоскости с туловищем. Промежуток между остистыми отростками LIV-LV позвонков располагается на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. После обработки кожи в месте пункции дезинфицирующим раствором (спирт) производят анестезию кожи и мягких тканей (2-3 мл 0,5 % раствора новокаина).

Для пункции используется специальная игла диаметром 0,5-1 мм и длиной 9-12 см. Иглу со вставленным в нее мандреном продвигают строго в сагиттальной плоскости и несколько кверху соответственно промежутку между остистыми отростками. Момент прокола твердой мозговой оболочки определяется по ощущению «проваливания» иглы. Игла продвигается на несколько миллиметров глубже, затем извлекается мандрен, и из иглы вытекает цереброспинальная жидкость. При продвижении иглы в субарахноидальное пространство может возникнуть резкая боль, если игла касается конского хвоста. В этом случае надо осторожно изменить положение иглы. К игле подсоединяется трубка для измерения давления. В норме в положении лежа оно колеблется от 100 до 180 мм вод.ст. При наличии показаний проводятся ликвородинамические пробы. После этого извлекается 2-3 мл цереброспинальной жидкости для проведения лабораторных исследований (определение количества белка, клеточного состава, реакции Вассермана и др.).

 

Люмбальная пункция противопоказана:

1. Если у пациента повышено внутричерепное давление, за исключением идиопатической внутричерепной гипертензии, из-за реальной опасности дислокационных нарушений и смерти.

2. При нагноении кожи над спинномозговым каналом или расположенных глубже тканей из-за опасности возникновения гнойного менингита.

3. На фоне антикоагулянтной терапии или при геморрагическом диатезе. Кроме того, повторно вводить гепарин можно как минимум через 2 часа после ЛП. В целом, ЛП представляет опасность, если количество тромбоцитов в крови менее 50 000, в особенности, если тромбоцитов меньше

20 000.

4. При подозрении на объемное образование спинного мозга, за исключением тех случаев, когда манипуляция проводится в ходе миелографии и при необходимости может быть проведено нейрохирургическое вмешательство. После ЛП может развиться выраженное нарушение функций спинного мозга или «конского хвоста».

5. Если обнаруживаются застойные диски зрительных нервов или смещение М-эхо.

 

Из указанного выше сложилось такое «ИМХО»:

1. С одной стороны, ЛП на ДГЭ может быть выполнена при условии, как минимум, предварительного осмотра глазного дна и проведения эхоэнцефалографии/эхоэнцефалоскопии.

2. С другой стороны, условия в приёмном покое (а порой и в отделении) мало чем отличаются от таковых на ДГЭ, тем не менее, ЛП выполняется (при этом не отмечал каких-либо серьёзных осложнений после несчётных выполнений ЛП без предварительного осмотра глазного дна и проведения эхоэнцефалографии/эхоэнцефалоскопии, получения результатов лабораторных исследований). Но так ли остра необходимость «лишний раз тыкать» больного, если в стационаре манипуляцию всё равно будут повторять.

 

Теперь, наконец-то, по делу - хотелось бы узнать:

1. Выполняют ли где-нибудь ЛП на ДГЭ.

2. Если выполняют, то насколько это помогает в диагностике и тактике (велика ли фактическая информативность ЛП в полевых условиях на ДГЭ).

3. Были ли отмечены осложнения ЛП на ДГЭ.

 

P.S. Если обсуждалось ранее, прошу тему убить, а тело закопать слить, а ссылочку оставить.

[Neuron]

Моё мнение - нет. Не вижу необходимости в люмбальной пункции на ДГЭ.

Я не знаю как с этой процедурой на ДГЭ обстоят дела в других странах, но например в США/Канаде на ДГЭ службы EMS ЛП не делают.

[docent]

Вот точно чего бы я не стал делать на ДГЭ, так это люмбальную пункцию.

[Граф]

Полностью согласен с Александром и Нейроном. ЛП - процедура не для ДГЭ. Во-первых, какой опыт имеет работник СМП в отношении этой манипуляции, которая, к слову, иногда бывает весьма непростой? Во-вторых, зачем ее делать, если вопрос необходимости о госпитализации пациента, которому показана ЛП, и так всем понятен, а ЛП можно выполнить и в стационаре. В-третьих, манипуляция эта относится к разряду строго асептических, а создать подобные условия на ДГЭ затруднительно.

 

Диагностическая ценность ЛП в эпоху МРТ, КТ и прочих менее инвазивных методов исследования оценивается как невысокая. Тем более, лаборатории на ДГЭ нет, и определить, скажем, свежие у больного в ликворе эритроциты или выщелоченные вы не сможете.

 

Поэтому - однозначно нет.

[Chopper]

Моё мнение - нет.

 

Вот точно чего бы я не стал делать на ДГЭ, так это люмбальную пункцию.

 

Поэтому - однозначно нет.

 

Вот-вот. Так для чего же в укладке неврологической бригады набор для ЛП? Или информация устаревшая?

[SazMed]

Вот-вот. Так для чего же в укладке неврологической бригады набор для ЛП? Или информация устаревшая?

Ну как для чего... У некоторых людей, на противоречивом пути к высоким научным званиям, изменяется сознание... И на скорой начинают активно внедряться, по их мнению, прогрессивные лечебно-диагностические тренды. Прямые массажи сердца, люмбальные пункции, инвазивные и неинвазивные гипотермии и т.д.

[Chopper]

А я-то думал вся передовая Россия давно уже жжёт...

...люмбальная пункция на догоспитальном этапе может быть произведена только специалистом-невропатологом, работающим в составе специализированной неврологической бригады скорой помощи. Опыт работы таких бригад в Санкт-Петербурге, Москве и других крупных городах показывает несомненную пользу люмбальной пункции и исследования ликвора для диагностики менингита уже на догоспитальном этапе...

 

[KDE]

На скорой- не значит только для догоспитального этапа, для спец бригад оказывающих консультативную помощь в стационарах ЛП и все причиндалы для ее выполнения могут быть сохранены.

[ФОРМАлин]

Нет. Абсолютно не вижу пользы на ДГЭ от этой манипуляции. А вот вред может быть вполне реален.

 

ЭхоЭС? Ну, если на очень специализированных спецах-мозговедах. Хотя, тоже не совсем понятно, как она может повлиять на тактику. Ибо, на мой взгляд, на СМП логично применять в основном те методы, которые влияют на тактику бригады.

[Neuron]

На скорой- не значит только для догоспитального этапа, для спец бригад оказывающих консультативную помощь в стационарах .....

 

В стационаре должен быть свой "спец" который может/должен выполнить ЛП. Зачем на стационар тратить драгоценное время специализированной бригады СМП когде в этот момент кто-то/где-то лежит без сознания или не выходит из рефрактерного эпилептического сосотяния? Для таких целей нужна специализированная служба СМП, а не для консультативной работы в стационаре. Но это мне так видется этот вопрос. Может я и не прав.

[Dr.Snaut]

Данная тема уже как-то обсуждалась года три назад, или у меня дежавю?

Хочу спросить автора топика - какие патологические состояния требуют неотложной люмбальной пункции? И что подразумевается под фразой "велика ли фактическая информативность ЛП"? Надо полагать, у доктора в кармане ещё микроскоп с набором лабораторных стёклышек лежит? (Полутно замечу - если нет прорыва в желудочки при геморрагическом инсульте, то крови в ликворе не будет, да и при обычном серозном менингите оценивать ликвор "на глаз" бессмысленно.)

[Vakik]

Однозначно не стоит выполнять ЛП на догоспитальном этапе, на тактику бригады не влияет, а вреда может нанести массу.

[KDE]

В стационаре должен быть свой "спец" который может/должен выполнить ЛП. Зачем на стационар тратить драгоценное время специализированной бригады СМП когде в этот момент кто-то/где-то лежит без сознания или не выходит из рефрактерного эпилептического сосотяния? Для таких целей нужна специализированная служба СМП, а не для консультативной работы в стационаре. Но это мне так видется этот вопрос. Может я и не прав.

Спец бригады весьма востребованы в городе для консультаций в стационарах (вспомним те же психбригады). Если кто то в коме на улице- скорее нужен не невролог, а специалист СМП владеющий методами поддержания жизненно важных функций. Если невролог и нужен на СМП то скорее как консультант. Может я и не прав.

[Neuron]

... Если невролог и нужен на СМП то скорее как консультант. ...

А что, сейчас у вас в организацию специализированной службы СМП (в Росссии) неврологические бригады не входят?

И что значит нужен "как консультант"? Если токлько как консультант, тo невролог СМП 98% времени своей смены проводил бы на подстации попивая коффе и читая газету (IMHO). Я не думау что это такое частое явление, когда стационары (больницы и им подобные мед. учереждения) нуждаются в консультации неотложного невролога. Куда, в таком случаи, подевались стационарные неврологи?

 

....Если кто то в коме на улице- скорее нужен не невролог, а специалист СМП владеющий методами поддержания жизненно важных функций. ...

Я допускаю, что и это верно. Но и слать неврологическую бригаду в больницу делать ЛП это, как мне кажется, нонсенс.

[papaR]

. Я не думау что это такое частое явление, когда стационары (больницы и им подобные мед. учереждения) нуждаются в консультации неотложного невролога. Куда, в таком случаи, подевались стационарные неврологи?

 

 

Мы, коллега, живем в России, а здесь полно стационаров, где есть только невролог-консультант, работающий только днем (а то и не каждый день). Чего далеко ходить - долгое время в Склифе невролог был только в н/х клинике (не знаю как сейчас).

 

Диагностическая ценность LP на ДГЭ не слишком велика, однако она может быть полезна при диф.диагнозе САК и менигита. Это специфика крупного города - больницы, принимающие пациентов с такой патологией могут находиться в разных местах. Лучше спунктировать больного и не мотать по разным концам.

 

Технически LP не сложнее КЦВ, неоднократно делал ее и в условиях СМП при необходимости.

[KDE]

А что, сейчас у вас в организацию специализированной службы СМП (в Росссии) неврологические бригады не входят?

И что значит нужен "как консультант"? Если токлько как консультант, тo невролог СМП 98% времени своей смены проводил бы на подстации попивая коффе и читая газету (IMHO). Я не думау что это такое частое явление, когда стационары (больницы и им подобные мед. учереждения) нуждаются в консультации неотложного невролога. Куда, в таком случаи, подевались стационарные неврологи?

 

 

Я допускаю, что и это верно. Но и слать неврологическую бригаду в больницу делать ЛП это, как мне кажется, нонсенс.

вспомним челюстно-лицевые бригады: СМП выделяет только автомобиль, сам хирург берет свое оборудование из отделения (дежурит по отдельному графику отделения на выезд в 36 гкб, во всяком случае раньше так было). Если бы он был в штате СМП в список оборудования бригад вошли шины для челюстей и прочие стомат девайсы. А курит он 98% времени или катается по всей Москве- так это воля случая. Выездная консультативная служба у нас в стране не имеет единой структуры и держится на "как сложилось" и "понятия" разделяя обязанности между СМП, РКЦ, МОВЛЭКИ, сан авиации, ТЦМК и прочие прочие.....

[Neuron]

Мы, коллега, живем в России, а здесь полно стационаров, где есть только невролог-консультант, работающий только днем (а то и не каждый день). Чего далеко ходить - долгое время в Склифе невролог был только в н/х клинике (не знаю как сейчас)....

Мдаа ... всё понятно.

[SazMed]

вспомним челюстно-лицевые бригады:...

Так это понятно. Тут речь конкретно о неврологических бригадах скорой помощи. И о ЛП, как о манипуляции именно в рамках 03.

[papaR]

какaя была у вас в этом необходимость в условиях СМП? Я так пониамю вы имели в виду ДГ этап?

 

Когда это приходилось делать в условиях стационара - это понятно.

 

Но и в "чистых" условиях СМП приходилось - именно тогда, когда обнаруживался неизвестно сколько пролежавший больной с гипертермией,общемозговой и менингеальной симптоматикой

[Граф]

Диагностическая ценность LP на ДГЭ не слишком велика, однако она может быть полезна при диф.диагнозе САК и менигита. Это специфика крупного города - больницы, принимающие пациентов с такой патологией могут находиться в разных местах. Лучше спунктировать больного и не мотать по разным концам.

Ну вот, например, Вы спунктировали больного и получили кровянистый ликвор. Ну и что с того? Это может быть как путевая кровь, так и кровь из субарахноидального пространства. ИМХО, ценность визуальной оценки ликвора без его лабораторного исследования весьма и весьма сомнительна.

[Taravan]

..... С другой стороны, условия в приёмном покое (а порой и в отделении) мало чем отличаются от таковых на ДГЭ, тем не менее, ЛП выполняется (при этом не отмечал каких-либо серьёзных осложнений после несчётных выполнений ЛП без предварительного осмотра глазного дна и проведения эхоэнцефалографии/эхоэнцефалоскопии, получения результатов лабораторных исследований). .....

 

Вот вы же оказывается сами всё знаете. Про то ,что нежелание делать на ДГЭ люмбальную пункцию исходит только из неумения и непрофессионализма и немножко лени. Само собой речь идёт о нейро-сосудистой бригаде.

[docent]

Нет, ну а потом тактика на ДГЭ от характера ликвора как то радикально изменится?

[Граф]

нежелание делать на ДГЭ люмбальную пункцию исходит только из неумения и непрофессионализма и немножко лени

Нежелание делать ЛП на ДГЭ происходит из-за стремления не превращать СМП в мини-стационар (что, как показывает практика, никогда ни к чему хорошему не приводило), а заниматься решением своих вопросов, которых и так немало.

[papaR]

Ну вот, например, Вы спунктировали больного и получили кровянистый ликвор. Ну и что с того? Это может быть как путевая кровь, так и кровь из субарахноидального пространства. ИМХО, ценность визуальной оценки ликвора без его лабораторного исследования весьма и весьма сомнительна.

 

Путевая кровь дифференцируется от крови из САК достаточно простыми тестами

 

Отличить «путевую» кровь, примесь которой может присутствовать при проколе сосуда во время люмбальной пункции (, можно по разному прокрашиванию образцов ликвора в трёх последовательно собранных порциях, а после центрифугирования надосадочная жидкость будет бесцветной (последнее уже для работы бригады в условиях стационара -papaR). http://www.infective.ru/meningitis/index_731.html

 

Е.М. Цветанова "Ликворология", М, 1986 г предлагает и другие тесты:

 

 

Если при пункции получен розовый ликвор или жидкость, визуально неотличимая от крови, и первые 3-4 капли не обнаруживают тенденции к просветлению, то делается пункция на 1 позвонок выше или ниже.

 

Если результат визуально тот же, то:

•в 1-ю пробирку набирается не менее 0,5 мл

•во 2-ю пробирку набирается не менее 3 мл

•в 3-ю пробирку набирается не менее 0,5 мл

•в 4-ю пробирку набирается не менее 0,5 мл и засекается время (t)

 

В процессе пункции выполняется тест № 2.

Непосредственно после пункции выполняется тест № 1.

 

Пробирки 1, 2 и 3 маркируются и направляются в лабораторию с подробным письменным разъяснением для лаборанта:

•1-я и 3-я - для выполнения тестов №№ 3, 10

•2-я - для выполнения тестов №№ 6, 8, 11, 12

•Через 20 мин. (t + 20 мин.) выполняется тест № 5

•Через 40 мин. (t + 40 мин.) выполняется тест № 7

 

Во всех сложных для дифференциации случаях такая последовательность действий позволит однозначно ответить на вопрос: «истинная» кровь в ликворе или «путевая».

Нас интересуют Тесты №№ 1,2,4,5,7

 

Тест №1 Проба с 3 пробирками - проводиться у постели больного

•истинная эритроцитрахия - все порции одинаково окрашены

•артефактная эритроцитрахия - уменьшение интенсивности окраски от 1-й к 3-й пробирке

 

Тест №2 Ликворное давление – проводится у постели больного

•истинная эритроцитрахия - повышенное или нормальное

•артефактная эритроцитрахия – нормальное

 

Тест №4 Повторная пункция на более высоком или низком уровне – проводится у постели больного

•истинная эритроцитрахия - на всех уровнях ликвор с кровью

•артефактная эритроцитрахия - на других уровнях ликвор бесцветный

 

Тест №5 Скорость оседания эритроцитов – проводится у постели больного

•истинная эритроцитрахия - более 2 часов

•артефактная эритроцитрахия - 15-20 минут

 

Тест №7 Образование сгустка крови в ликворе – проводится у постели больного

•истинная эритроцитрахия - не происходит

•артефактная эритроцитрахия - если количество попавшей в ликвор крови больше 1 мл - через 30-40 минут образуется сгусток

 

http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=851 Книжка - подробнее и лучше.

 

Тесты 4, 1,2 проблемы не составляют. 5,7 требуют некоторого времени. Но, поскольку все равно идет лечение, то 20 мин (тест №5) выкроить вполне можно. Тест № 7 целесообразно проводить в условиях стационара, в котором проблема с лабораторией (психбольница в ночное время, например)

[Taravan]

Нет, ну а потом тактика на ДГЭ от характера ликвора как то радикально изменится?

Здрасьте! А если там гной? А если кровь? Возил я пару раз в инфекцию САК после "осмотра" врачом нейро-сосудистой бригады. И кому такая нейро-сосудистая бригада вообще нужна?