Интересный инфаркт

[shalunish]

Задний ум - самый крепкий! Но в жизни вопрос как обставится стоит-то гораздо раньше заключения окончательных диагностов, прям по ходу оказания помощи...

Вот, вот. Нам-то теперь легко об этом рассуждать......И кто поручится, что окажись мы на месте того доктора, не поступили бы также.

[DoktorY]

Но теперь, когда известен точный диагноз, карту можно просто переписать.

У Вас такое допускается? У нас строго запрещено и называется "подделка медицинской документации"

[Taravan]

- как бы Вы обосновывали вусе это в бумагах? Проще говоря - что написали бы в диагнозе? Тоже "ОКС" и все?

Да ничего бы я не стал обосновывать. Я неоднократно на нашем форуме выступал за формулировку в сопроводиловке "диагноз неясен" - можете почитать если найдёте, я пространнейшим образом описывал свои соображения на этот счёт. Считаю что в совсем неясных случаях можно госпитализировать "без диагноза". Точно такую же точку зрения я высказал официально в своей работе на категорию в 2003 году.

[Dr.Snaut]

Для СМП допустим синдромальный диагноз.

[Taravan]

Нет, я иду в этом вопросе гораздо дальше. Я считаю что в отдельных случаях (3%) диагноз можно и нужно вообще не ставить.

И даже больше - нельзя ставить.Кстати есть прецедент - лет 20 назад моего коллегу из поликлиники наказали приказом горздрава за неправильный диагноз.Он направил больную в ГБСМП с чем не помню, там это исключили и отправили домой, на выходе что-то нехорошее. 3,14-лей получили многие, в т.ч. и мой товарищ "за введение в заблуждение" врачей стационара - точную формулировку не помню.

В очень многих случаях врачам приёмника гораздо удобнее работать "с чистого листа" и не тратить время и силы на исключение скоровских фантазий.

[doctor_Livcy]

врачам приёмника гораздо удобнее работать "с чистого листа" и не тратить время и силы на исключение скоровских фантазий.

 

Простите, а что, врач в приёмном ориентируется только на диагноз, поставленный врачом (фельдшером) "скорой"?

При всём уважении к коллегам, направляющим ко мне своих пациентов, я принимаю их заключения только как информацию к размышлению. И, если мне что-то не ясно, чего-то я не понимаю, то просто назначаю дополнительные исследования, либо повторение некоторых сделанных исследований.

Кроме того, как мне кажется, диагностические возможности даже самого убого оснащённого приёмного отделения стационара несколько шире диагностических возможностей бригады "скорой".

 

"Ввести в заблуждение врача приёмного отделения...". Ну, это если врач приёмного сразу после института, а врач "скорой" - убелён сединами. Так сказать, "старший сказал, а я привык старшим верить".

[Taravan]

Стандартная ситуация: больная направляется в урологию с пиелонефритом, уролог "своё" исключает. В итоге через сутки в поликлинике плеврит.

[Bembis]

Вставлю свои пять рублей:

1. Если у доктора сработала интуиция, то он просто обязан был это отразить в диагнозе. Потому как при всех разборах - главный объективный момент оценки деятельности коллег и первое на что будут смотреть - это соответствие лечения диагнозу. Вы можете не услышать шум при аускультации, вы можете не правильно измерить давление и много где ещё ошибиться. Поставить не верный диагноз. Это конечно плохо. Но трудно доказуемое или недоказуемое вообще. Однако в таких вопросах, которые имеют документацию и улики - всё должно быть в порядке. Как "отчий наш" - диагноз должен соответствовать описанию а лечение - диагнозу. А остальное всё - так, не важные детали и не более.

2. Соглашусь с тем фактом, что пациент был неясным, по крайней мере исходя из его представления топикстартером.

3. Просто уверен в том, что всё коллеги отписавшиеся в теме, не стали бы проводить ТЛТ без показаний. Знают ли они показания или нет - можно почитать в их постах на форуме. Я вижу здесь со стороны Таравана элемент не-аргументированной критики. Но это не новость, скорее традиция.

4. Бывают, конечно бывают страшные ошибки с ТЛТ и как раз таки в ситуациях, где есть к ней показания. Радует то, что в большинстве таких ситуаций интуиция коллег помогает и они отразив такие моменты в диагнозе дают канцелед тромболизису. В данном же случае было проще - показаний к ТЛТ не было.

5. Фактически доктор бригады как на первом, так и на втором вызове принял не самые лучшие решения. В одном случае он грубо ошибся с тактикой, в другом - с отсутствием четкой линии "описание - диагноз - помощь".

[Taravan]

............ Но трудно доказуемое или недоказуемое вообще. Однако в таких вопросах, которые имеют документацию и улики - всё должно быть в порядке.

Надо по капле выдавливать из себя раба! Прямо по максиму Горькому. А то читаю ваш пост и впечатление что вы и есть то самое порождение ГУЛАГА : доказуемое, недоказуемое, документацию, улики.

3,14 сец какой-то. Рекомендую - выдавите из себя раба! Вам самому не противно читать вами написанное? Bembis - вы врач или мусор? Определитесь же скорее!

[земский_врач]

Надо по капле выдавливать из себя раба! Прямо по максиму Горькому.

По Чехову.

[Taravan]

Как "отчий наш" - диагноз должен соответствовать описанию а лечение - диагнозу.

 

Поймать бы того барана который первый запустил эту бюрократорскую ахинею и порвать на тряпки к е......матери! Никакой такой дребедени в священом писании нет. Ложь!!!! Это от лукавого. Может быть диагноз без лечения, бывает наоборот - лечение без диагноза, сплошь и рядом - ex juvantibus называется. Не может в экстренной медицине соответствовать всё всему при работе "в условиях неочевидности". При такой работе наоборот, полное совпадение это первейший и верный признак фальсификации. Соответствовать всё всему может только на столе у бюрократа, в его бюрократических фантазиях, вызванных длительной дипревацией от вменяемой части медицинского сообщества. Bembis - вы бюрократ? In modo che si era cagna morta!

 

По Чехову.

Да хоть по Троцкому!

[земский_врач]

лечение без диагноза, сплошь и рядом - ex juvantibus называется.

Такое лечение в любом случае предполагает какой-то, более-менее вероятный диагноз (-ы).

Или Вы ex juvantibus ,всем подряд ,касторовым маслом проводите ?

[Taravan]

Лечение ex juvantibus предполагает и несколько диагнозов!

[doctor_Livcy]

Лечение ex juvantibus предполагает и несколько диагнозов!

 

Чем больше диагнозов, тем ... приговор.

[Taravan]

Вот один умный чел пишет :

 

"Самый короткий путь к назначению правильного лечения будет в случае, когда пациент имеет патогномоничные признаки конкретного заболевания, которые тут же выводят врача на точный диагноз. Диагностический путь несколько удлиняется, если симптомы носят характер специфичных, но не патогномоничных. Этот путь потребует обязательного клинического инструментального обследования (дообследования) пациента.

 

Самый "долгий" и наиболее часто встречающийся путь к точному диагнозу, связан с наличием у пациента лишь неспецифических симптомов заболевания. Здесь от врача требуется выработка нескольких диагностических предположений с методичным, последовательным проведением дифференциально-диагностического поиска. Это путь "проб и ошибок". Причём, как правило, на первых этапах выбираются наименее травматичные диагностические приёмы и, в случае, неудачи процесс повторяется и затягивается, а сама диагностика становится всё более травматичной. Она делается обременительной для пациента, врача и самого учреждения (снижение показателей оборота койки).

 

Обратите внимание, что кратчайший путь к точному диагнозу лежит ещё и через диагностику пробным лечением (ex juvantibus)".

[Mikhail]

Поймать бы того барана который первый запустил эту бюрократорскую ахинею и порвать на тряпки к е......матери!

Ну, не надо увлекаться! Диагноз, практически, важен, лишь насколько он соответствует лечению! Если лечение не соответствует стандартам, то ситуация нуждается в объяснении(дополнительная запись в документации). Для юриста, верный диагноз при неправильном лечении - признак виновности (халатности, преступной небрежности, неоказания помощи и т.д.). В плане юридических последствий может оказаться лучше - неправильный диагноз при соответствующем ему лечении. Реаниматологам легче, поскольку допустим синдромный диагноз, а не нозеологический.

[Taravan]

Диагноз, практически, важен, лишь насколько он соответствует лечению!

Согласен. Только слово "соответствует" заменил бы на "нужен для".Следовательно - нет точного диагноза - нет лечения по стандартам!

Но посиндромное лечение мы вправе проводить.А вправе и не проводить. Тут уж кто на что отважится. Только не надо заставлять лечить по стандартам диагноз притянутый за уши.

 

.....Для юриста, верный диагноз при неправильном лечении - признак виновности ....

Мы здесь обсуждаем неправильное лечение при неверном(неясном) диагнозе. Это для юриста признак чего ???

[Mikhail]

Мы здесь обсуждаем неправильное лечение при неверном(неясном) диагнозе. Это для юриста признак чего ?

Абстрактно, чаще - признак врачебной ошибки (добросовестное заблуждение, связанное с клиническими особенностями течения заболевания, несовершенством методов обследования и т.д., что не наказуемо). Здесь же, налицо неверная тактика во время первого вызова (отсутствие госпитализации), напрасное обращение в поликлинику, отсутствие рекомендаций по ограничению физической активности и адекватному лечению, а также логичных рекомендаций на случай рецидива или ухудшения при отказе пациента от госпитализации. Аккуратнее надо с мужиками при любом проявлении ИБС! Грубо говоря, в половине случаев инфарктов, по словам наших кардиологов, вообще, не зафиксировано никаких продромов! Для сравнения, женщин моложе 36 лет с инфарктами, вообще не встречал. Моложе 40 лет, только курящих и с явно нарушенным гормональным фоном, типа болезни Иценко-Кушинга! Второй вызов - следствие неадекватности на первом: была ишемия, случился инфаркт. Опять же, лечить надо было правильно. Разрыв - разрывом, но, покажется Вам пародоксальным, проведённый тромболизис, направлен и на предотвращение таких исходов. Разрыв чаще бывает не раньше седьмых суток от образования некроза, на предотвращение или ограничение которого и направлены наши мероприятия. Кроме того, при аритмиях и обширных инфарктах закономерно образуется тромб в полостях желудочков или предсердий, чаще пристеночный и здесь опасны тромбоэмболии.

И ведь возился же доктор с пациентом, что говорит о том, что не считал ситуацию благополучной. Между тем, обратите внимание, как часто катастрофа выглядит по медицинской документации, абсолютно внезапной и непредсказуемой: "Всё было отлично и вдруг..." - и, смею Вас заверить, не от глупости медиков.

[Алекс-53]

По поводу разрывов, разрешите Михаил. Ранними считаются разрывы до 48 часов, поздними после 48 часов. Их соотношение, примерно 70 к 30, то есть ранних значительно больше. И чем "старше" ИМ, тем реже разрывы.

[Bembis]

Откуда у Вас такая информация? Я думаю, что дела обстоят абсолютно иначе. Что значит чем старше ОИМ? Давайте говорить так - в какой фазе по Вашему происходит большинство руптур?

[Taravan]

......Здесь же, налицо неверная тактика во время первого вызова (отсутствие госпитализации).....

Как хорошо быть прокурором!!! И в чём же неправильная тактика? Я что-то не пойму. Пароксизм купирован. Все купированные пароксизмы теперь возим ? "Ритм восстановился. ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС 76 в мин, ST на изолинии.

Пульс на лучевых артериях 76, ритмичный, тоны сердца ясные, ритмичные." - что здесь требует стационарного лечения?

 

 

Второй вызов - следствие неадекватности на первом: была ишемия, случился инфаркт......

.......Разрыв чаще бывает не раньше седьмых суток от образования некроза.....

Следите за своей мыслью Майкл ! Первая фраза противоречит второй, и наоборот.Насколько я понял топикстартера смерть отстояла от госпитализации никак не на неделю. Следовательно - это разрыв хронической аневризмы. А при чём тогда вот это : "....была ишемия, случился инфаркт......" ??? Объясните как кардиолог кардиологу!

[Bembis]

Нарушения ритма впервые у данного пациента - значит вопрос о госпитализации решается в отделении неотложной медицины (кардиологии), но никак не на ДГЭ.

[Chopper]

...на станцию СМП приходит мужчина <...> Подобное впервые...

 

По мне, этих двух причин более чем достаточно, чтобы доставить пациента в стационар

[Taravan]

Ну это кардиологический экстремизм в чистом виде. Нужно написать Голиковой чтобы построила ещё пару сотен кардиологических отделений. Я что то за свою карьеру не помню случаев чтобы купированный мною и оставленный на дому первый в жизни пароксизм мерцаловки закончился разрывом аневризмы. Причин для пароксизмов МП не так много, большинство из них вполне можно исключить на дому без всякого обследования в стационаре с помощью имеющихся ресурсов ГМ врача. Вы господа или перестраховщими или просто .............!

 

По мне, этих двух причин более чем достаточно.....

Судя по всему вам достаточно даже одной - первой причины - " ...на станцию СМП приходит мужчина...". Когда вы на смене извозчики судя по всему могут отдыхать. То то таксёры плачут - работы нет.

[Bembis]

 

... порвать на тряпки к е......матери! Ложь!!!! Это от лукавого. Bembis - вы бюрократ? In modo che si era cagna morta!

 

Ну это кардиологический экстремизм в чистом виде...

 

 

А катитесь ка вы от сюда. Думаю пару месяцов будет достаточно для написания письма и Голиковой и в спортлото и ещё куда нибудь.