Грипп, тяжёлое течение. Врач вызывает.

[Dr.Guevara]

Будут, если по уму всё оформить.

Обычно в таких ситуациях я заручаюсь подписью одного-двух-трёх (всех имеющихся родственников), в их присутствии объясняю больному возможные последствия отказа от госпитализации, всегда с формулировкой "вплоть до летального исхода", прошу родственников самих принять участие в уговорах, и только после этого говорю больному о том, что мы приедем к нему в любом случае ещё, но если, мало ли, что-то будет хуже до обозначенного времени - звонить самостоятельно не дожидаясь времени на которое условно мы договариваемся.

Всегда делаем именно то же самое, причём требуем пациента (а если не может писать - то родственников) написать собственноручно: "О возможности смертельного исхода информированы". Было пару раз и такое, что умирали в промежутке между первиным посещением и выездом на актив - никаких проблем не возникало, даже в наше страшное время.

[Dr.Guevara]

И туда же вопрос: уважаемый Автор, что , по-Вашему, было источником тромбоэмболии? (понятно, что источник не всегда уточняется в стационаре и т.д...)

Больного не удалось 'раскрутить' на анамнез? Может в анамнезе были тромбофлебиты, или есть внешние проявления посттромбофлебитической болезни нижних конечностей?

(Я поняла, что отеков нет.)

Может были рубцы на передней брюшной стенке, наличие онкопатологии, или постоянный прием каких-то лекарств?

В книге Ханевича и соавт. "Тромбоэмболия малого круга кровообращения" (Москва, "МедЭкспертПресс", 2003) говорится,что в 50-60% случаев источник эмболиидостоверно выяснить не удаётся. Анамнез весь мною указан, как есть. Насчёт тромбофлебитов патали - отрицает. Но любой человек, кторый подолгу сидит (а жирный водила - в особенности!) иметт повышенный риск флеботромбоза и ТЭЛА. Операций не было. "Какие-то лекарства" более актуальны для женщин - в смысле, гормональные контрацептивы, реально повышающие риск тромбообразования.

 

Я совсем не против ТЭЛА, а в Склифе диагноз уже подтвердили?

Личного выхода на врачей сосудистого отделения Склифа нет. Максимум, что смог - позвонить, представившись родственником; получил информацию: лежит в сосудистом отделении, состояние стабильное. Впоследствии выписан, провёл почти 3 недели (история уже месячной давности - так сказать, "законченный случай").

[вика]

"Ви, конэшно, будете смеяться..." (с), но в данной теме минусы друг другу ставили те, кто возмущался минусами в свой адрес.

Как аукнется, так и кукунется...

Да ушшшш.женщины вообще отомстить любят

Сорри за офф.

[Dr.Guevara]

Тем более, что у нас речь идет, как минимум, о долевой пневмонии, при которой запускается множество патологических процессов, включающих в себя и шунтирование крови справа налево и стаз в капиллярах и тромбообразование в них и мн.мн.др..Кстати, для нее характерна крепитация, а не хрипы. Хрипы образуются в бронхах, а крепитация - характерный аускультативный феномен, выслушиваемый при локализации воспаления именно в альвеолах, обусловленный их слипанием и разлипанием в зависимости от фазы дыхания.Для долевой пневмонии характерны крепитация и ослабление дыхания над соответствующим участком грудной клетки.

Почему же? Пневмонический фокус при несмертельной ТЭЛА гораздо меньше доли лёгкого, и долевая пневмония не разовьётся. В той же книге Ханевича пишут, что будет либо очаговая пневмония, либо инфарктная пневмония вообще не разовьётся. Эмболизация долевой ветви лёгочной артерии - это уже "массивная ТЭЛА", гораздо более тяжёлое, часто смертельное состояние.

[Geka]

Почему же? Пневмонический фокус при несмертельной ТЭЛА гораздо меньше доли лёгкого, и долевая пневмония не разовьётся.

Да а кто же спорит? Но вы же сами описываете долевую пневмонию?

справа в средней доле сухие и влажные мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука там же

 

Пы.Сы.

 

Когда в России, точнее - еще в СССР, занимались проблемой ТЭЛА (по-моему, это происходило в Бакулевке) прицельно искали "тромбы в легких" - на 99% аутопсий их находили. Это я к тому, что практически у любого тяжелого больного этот диагноз может быть выставлен.

[Dr.Guevara]

Когда в России, точнее - еще в СССР, занимались проблемой ТЭЛА (по-моему, это происходило в Бакулевке) прицельно искали "тромбы в легких" - на 99% аутопсий их находили. Это я к тому, что практически у любого тяжелого больного этот диагноз может быть выставлен.

Ещё из той же книги: "Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов смертельной ТЭЛА наблюдается не более, чем в 50% случаев. В то же время, количество случаев ТЭЛА, диагносцированных только на секции, достигает 80% от всех выявленных".

[Geka]

В то же время, количество случаев ТЭЛА, диагносцированных только на секции, достигает 80% от всех выявленных".

 

Не вполне понял эту фразу, поясните.

[Dr.Guevara]

Не вполне понял эту фразу, поясните.

По-моему, всё ясно. Авторы имеют в виду, что если взять всех пациентов, у кого заключительным диагнозом (неважно - прижизненным или посмертным ) выставлена ТЭЛА, то окажется, что 80% этих пациентов диагноз ТЭЛА поставлен, увы, посмертно, на секции. Тем самым подчёркивается сложность прижизненной диагностики ТЭЛА.

[Geka]

Тем самым подчёркивается сложность прижизненной диагностики ТЭЛА.

Ясно. Увидев тяжелого больного относительно длительно существующем в этом состоянии, можно смело ставить д-з ТЭЛА и будешь прав. Но опять, не все так просто. Дело в том, на большинстве аутопсий находят ТЭЛА мелких ветвей, зачастую, никак не проявляющихся или протекающих под маской пневмоний или других заболеваний и то редко. Мелкие ветви не очень интересны сосудистым хирургам (совсем даже не интересны), а вот те, которые интересны редко к ним попадают. Дай Бог, чтобы ваш случай был исключением из правил.

[zixi1]

А я бы в условиях своей бригады поставил диагноз: О. гнойная пневмония.

Во-первых, у нас в городе уже есть случаи подобных болезней («хотя гриппа еще нету» - слова инспектора роспотребнадзора ).

Во-вторых, для интереса снимали ЭКГ у пациента с этим диагнозом, там были данные за сильную перегрузку правого желудочка.

В третьих много данных склоняющих чашу весов к пневмонии, а не к сердечной патологии.

А помощь банальна: доступ в вену, инфузионная терапия, кислород, и на носилках в полусидящем положении в стационар. Хотя у нас сейчас путаница, куда таких везти: реанимация у нас находится в хирургической больнице, а тут вроде как инфекция.

[Vakik]

А я бы в условиях своей бригады поставил диагноз: О. гнойная пневмония.

куда таких везти: реанимация у нас находится в хирургической больнице, а тут вроде как инфекция.

 

Простите, а пневмонию у Вас в инфекцию госпитализируют, или все-таки Вы бы оставили ведущим грипп?

Болеет человек уже 5-й день, так что вирусная инфекция, скорее всего уже прошла, даже если она была, а пневмониями занимаются в терапии, по состоянию на описанный момент больной нуждается в общей реанимации.

Сосудистые хирурги забирают ТЭЛА мелких ветвей к себе для установки кава-фильтра, по-моему, больного же ведет терапевт.

[zixi1]

Если честно, то уже голова пухнет от приказов по нашей службе, за прошедшие выходные их было 5 штук, и каждый перекрывал другой. Сначала всех везли в инфекцию и терапию где развернули палату ИТ и реанимацию на 6 человек вместимостью. Затем, когда за 2 часа их забили «паленицами» больных, стали отправлять в реанимационное отделение хирургической больницы (не зависимо от срока и течения инфекции). Когда же два хирургических отделения больницы превратились в отделения гнойной хирургии, спустили приказ, по которому оказалось что «скорая» не готова к эпидемии, и ее усилили количеством бригад в 2 раза (хотя лично я оцениваю нашу службу как часы: опозданий не было даже при 30 вызовах на бригаду за сутки). И сейчас в нашем городке численностью 100 тысяч человек, ситуация как в средневековой Европе при эпидемии чумы.

P.S.: а «гриппа нету и показаний для ввода карантина тоже. » слова инспектора роспотребнадзора.

[Vakik]

P.S.: а «гриппа нету и показаний для ввода карантина тоже. » слова инспектора роспотребнадзора.

 

Ну это уже не к данной задачке. Про грипп - отдельная тема для разговора, как в свое время сказали мне, нет подтверждения из лаборатории - значит просто ОРВИ, а анализ на грипп очень дорогой, поэтому у вас мы его проводить не будем.

[Dr.Guevara]

В третьих много данных склоняющих чашу весов к пневмонии, а не к сердечной патологии.

А у него и есть уже инфарктная пневмония на фоне ТЭЛА.

 

Мелкие ветви не очень интересны сосудистым хирургам (совсем даже не интересны), а вот те, которые интересны редко к ним попадают.

Отчего же. Вполне интересны, особенно если заинтересовать (впрочем, это уже оффтоп). Но реально, без имплантации кава-фильтра и адекватной антикоагулянтной терапии ТЭЛА (особенно с необнаруженным источником, как в нашем случае) имеет высокую вероятность рецидивов. Рецидивирующая ТЭЛА мелких ветвей приводит к формированию вторичной лёгочной гипертензии, хронического лёгочного сердца и тяжёлой инвалидизации пациента. К примеру, в мою бытность палатным врачом стационара мне довелось вести пациента, которому накидало полные лёгкие мелких тромбов после спортивной травмы грудной клетки (удар в грудь футбольным мячом "в упор"), фрагментированный тромб располагался в верхней полой вене. "Нет повести печальнее на свете..." (С).

[Geka]

Вполне интересны,

 

Наверное, слово "интересны" мне надо было взять в кавычки. Че, не надо так буквально всегда воспринимать мои слова.. Мелкие ветви никакой клиники ТЭЛА на ДГЭ не дают. Этот диагноз дома не выставляется. Поэтому и не интересны.

[Cholera]

"Какие-то лекарства" более актуальны для женщин - в смысле, гормональные контрацептивы, реально повышающие риск тромбообразования.

 

 

Уважаемый Автор! Спасибо большое за ответ.

Я, когда спросила про 'какие-то лекарства', чего-то не к ночи вспомнила стероидные антиандрогены... Понятно, что редкое бывает редким...

[medikkkkk]

Мелкие ветви никакой клиники ТЭЛА на ДГЭ не дают. Этот диагноз дома не выставляется. Поэтому и не интересны.

Совсем никакой ??? Очень любопытно с чего Вы это взяли ? И почему такой диагноз на догоспитальном этапе не выставляется ?(ну хотя бы предположительно)

А у данного пациента тоже нельзя заподозрить ?

[Geka]

Совсем никакой ??? Очень любопытно с чего Вы это взяли

Клинически, ТЭЛА мелких ветвей проявляется всего в 5-7% случаев, в 1/3 случаев нет изменений на ЭКГ. В 1/2 случаев ТЭЛА со смертельным исходом предшествуют недиагностируемые ТЭЛА.

А теперь, в свою очередь, хочу спросить у вас - какие, на ваш взгляд, существуют клинические/инструментальные критерии, позволяющие достоверно на ДГЭ диагностировать ТЭЛА мелких ветвей???

 

 

А у данного пациента тоже нельзя заподозрить ?

У представленного пациента развился инфаркт легкого, что говорит о тромбозе крупного сосуда, никак не "мелких ветвей". Здесь умный доктор на вызове, с большой вероятностью предположил и не ошибся. Хотя, вполне могли, в данном случае, ничего и не найти. Ни одного специфичного признака для диагностики ТЭЛА на ДГЭ пока не существует. Т.б.,ТЭЛА мелких ветвей.

[papaR]

Организация одна, у руководства подстанций разный уровень тревожности) А у некоторых даже признаки мании преследования...)

Коллега, Вы работали, ЕМНИП, в РО-9? Я что-то не слышал, чтобы там заставляли писать объяснительные на активы. На повторы - да, бывает. Но и то - никаких санкций за это не следует, если ляпов не было.

 

На отказы мода писать объяснительные появилась с осени 2010 г. Но и то - не на отказы от госпитализации, а на отказы от осмотра.

[Фонендоскоп]

Но и то - не на отказы от госпитализации, а на отказы от осмотра.

На Вашей подстанции пишут объяснительные при результате "05"?

[papaR]

На Вашей подстанции пишут объяснительные при результате "05"?

Некоторое время назад - писали. Но не все и не всегда, хотя по Станции такая волна прокатилась. Я не писал. В основном, это коснулось тех, кто этими отказами явно злоупотреблял.

[SazMed]

Коллега, Вы работали, ЕМНИП, в РО-9? Я что-то не слышал, чтобы там заставляли писать объяснительные на активы. Но повторы - да, бывает. Но и то - никаких санкций за это не следует, если ляпов не было.

А зачем об этом кому-то слышать? Большая часть объяснительных пишется в стол заведующему, на всякий случай... Так же как и заявления на увольнение без числа... Чтобы поменьше права качали и мусор выносили из избы... Это новость разве? По-моему не новость.

А лечебный отдел в полном составе, на который влияют магнитные бури и фазы луны? Деятели требуют от старших врачей "принимать меры", и в большинстве случаев "для профилактики". Потому что в контрольном журнале должно быть много написано, неважно что и про что. "Выявили, рассмотрели, нашли виновных, наказали, и до кучи заставили написать реферат..." Тоже не новость вроде...

Для многих "руководителей" количество объяснительных - показатель праведной работы.

А что такое ЕМНИП кстати?)

[Фонендоскоп]

1. Некоторое время назад - писали.

2. Я не писал.

3. В основном, это коснулось тех, кто этими отказами явно злоупотреблял.

1. Я знаю, что в регионе госпожей Хрюковой и Романьковой писали объяснительные чуть ли не на все результаты с кодом 01 по 07.

2. Я тоже не писал.

3. А, ну это может быть. Знаю что у нас на подстанции таких очень и очень мало.

[Dr.Guevara]

А что такое ЕМНИП кстати?)

Если Мне Не Изменяет Память

[Bembis]

Попали на вызов к молодому больному, допустим, с неосложнённым инфарктом. Полечили. С наркотой, с тромболизисом - всё по уму, собираетесь везти в больницу, а он... НЕ ХОЧЕТ!!! Вообще никак, ни за что, никогда - вот не хочет и всё.

 

 

Ой, оставление дома под актив такого пациента - я бы посчитал за брак в работе бригады. И, к сожалению, никакие объяснения Вас не спасут, за исключением доказательств, что Вас выставили за дверь.

Тут, имхо, надо использовать все доступное, тактика - остаемся на месте, банально не уезжаем а то и вызываем на вызов хоть трех дополнительных бригад, делаем седацию ... да что угодно - но на ДГЭ преследуем две тактические цели:

1. Пациент не должен оставаться без медицинского наблюдения (да и ещё после ТЛТ) ни на минуту.

2. Пациент должен быть госпитализирован.