Кардиореаниматологи

[Dr.Guevara]

ДопустИм ли апгрейд основной специальности, или нужно полностью "менять железо"? Вот в чём вопрос.

Я немного отвлекся от слежения за темой (на штудирование спецлитература время потратил, кстати, что для меня сейчас, уж пардоньте, намного важнее форума) - а за меня уже в основном ответили на Ваш вопрос. От себя добавлю, что для меня это все-таки "апгрейд" основной профессии: недаром тема названа "Кардиореаниматологи" и я больше всех отстаиваю право на существование этого названия, недаром я привел пример с дядькой с ОЛЖН - как бы лечил его кардиолог и как стали лечить кардиореаниматологи. На наркоз я никогда не встану - не тот возраст, не та психология, уже не успею приобрести этот опыт, да и не надо мне этого... Хотя вот ушедший, к сожалению, с форума Vasal15 полностью переключился с кардиологии на АиР, даже перешел на "девятку" - а тоже дядька в возрасте уже. Но каждому свое...

[Dr.Guevara]

До определённого уровня можно наблатыкаться самому набив множество шишек и совершив множество глупейших ошибок. И более/менее успешно работать, загоняя страх и неуверенность в область желудка и задыхаться от восторга при каждой случайной победе. Но только пройдя хорошую школу ( и то если повезёт и школа окажется действительно хорошей) можно работать уверенно и ровно (рутинно), не совершая ежечасно "подвиги" на ровном месте, "подвиги", от которых профессионала стошнило бы от скуки. Другое дело что команданте решился на интернатуру сознательно, уже исчерпав возможности апргрейда на рабочем месте - пример абсолютно верного подхода к делу. Он возьмёт из неё всё что можно и даже больше если потянет. Вряд ли он станет за год правоверным АиРовцем - уже не тот возраст, но другим человеком станет точно

И опять Вы совершенно правы! Так я в свое время из линейного врача СМП стал кардиологом. Но то была полноценная ординатура - 2 года буквально жизни в кардиоблоке, а работа на СМП - на 0,5 ставки совместителем. Плюс был молодой и здоровый. Зато электрическая кардиоверсия и временная трансвенозная эндокардиальная кардиостимуляция ("подвиг" для линейного врача) стали для меня рутиной, как два пальца об асфальт. Хотелось бы, чтоб после интернатуры хотя бы вполовину так у меня стало бы и с сугубо АиРовскими методиками, чтоб не считать каждую перевозку на АИВЛ подвигом, от которого настоящего АиРа тошнит...

[SazMed]

"Апгрейд" при любом раскладе. Старую специальность не сотрешь из мозгов. Так же, как и старый образ мысли, и привычный подход к пациенту доведенный до автоматизма. Новая специальность, не зависимо от способа ее получения, будет восприниматься только через призму предыдущей специальности.

У "улучшенного" кардиолога будет кардиологический подход, у "улучшенного" реаниматолога - реаниматологический.

И только старый патанатом дядя Ваня, под тусклым светом старой лампы, докуривая "Беломор", и дальше будет читать результаты этой "мышиной возни". Как и прежде, размышляя о вечном...

[Dr.Guevara]

Pulmonetic- прекрасный аппарат.

Не знаю... У него слишком сложный, "недружественный" интерфейс, слишком много ненужных тревог и совсем ненадолго хватает аккумулятора для автономной работы турбины. Мне кажется, имеющийся на Вашей, PapaR, бригаде Draeger гораздо удобней и лучше. Так же, как и Ваш дефибриллятор Zoll M-series (мы работаем с полумертвым ДКИ). А Puritan Bennet - машина однозначно не для СМП, но регулируется он просто и "интуитивно понятно" - даже я, новичок в АиР, вполне справляюсь.

[SazMed]

Это как одна подружка моего друга. Разбила двд-плеер до того, как друг успел его в розетку включить...)) Сидела читала инструкцию, на кнопки нажимала, материлась..)

[Susannka]

У него слишком сложный, "недружественный" интерфейс

 

По-моему, проще и понятнее интерфейса, чем у Pulmonetic, сложно придумать. Поэтому, соглашусь с PapaR - аппарат превосходный. Кстати, какой Puritan Вы имеете ввиду? 840?

[Dr.Guevara]

Именно его. Но такой аппарат в скорягу ведь не поставишь. А вот Draeger Oxylog на бригаде у PapaR просто замечательный!

[papaR]

Специалиста формирует, прежде всего, опыт, основанный на знании и регулярной практике.

 

Именно. Основа - знание, которое дается, в частности, в интернатуре. Там же начинается регулярная практика и начинает формироваться опыт.

 

А вот Draeger Oxylog на бригаде у PapaR просто замечательный!

 

Не-е.. у меня полузамечательный. Замечательный - это 3000-й

[Dr.Guevara]

Да! Такой уж я человек: "Мне пришабрить сто подшипников проще, чем один вычертить" (С)-старый советский роман, не помню названия). Случай с мраморным дядей, которого реально выдернули, "посадив на клинок", запомню навсегда - такого не увидишь, хоть 1000 книжек перечитай (нет, я не отрицаю изучение спецлитературы - но ОПЫТ ПРИХОДИТ ТОЛЬКО НА ПРАКТИКЕ!). Интернатура/ординатура на то и есть, чтобы побывать в клинике в разных отделениях (а скоропомощнику - еще и почувствовать себя "по ту сторону баррикад"), перенять опыт стационарных врачей, с их разрешения "порукодельничать", вспомнить, как интерпретируют лабораторные и инструментальные исследования, чего на СМП быть не может), ну и на лекции походить, истории пописать - тоже полезно.

[Bembis]

For example: норик зажимает периферию, потому его применение в ситуации сниженного СВ, увеличивая ОПСС постнагрузку, однозначно не улучшает ситуацию с СН - так чего ж с него начинать?

Ну да, я про эту особенность нора писал. И лично стараюсь избегать в ситуациях, где он не нужен на все 100%. Однако это моё личное имхо и тактика, которой работаем мы. Во многих других КХ стационарах традиционно работают нор плюс добутамин. Работать можно и так - всё зависит от дозировок и их соотношения при комбинированном использовании. Но мне так менее привычно. В практике же каждый работает так, как принято в конкретном стационаре. На счёт использования нескольких инотропов сразу - однозначного мнения тоже нет, но если есть наработки именно таким стилем и схемамы управления гемодинамикой, то не вижу ничего предосудительного.

[MYG]

Мы нередко комбинируем нор и добутамин у больных с ХСН и тяжелой гипотензией, к примеру. Первый, правда, совсем в небольших дозах.

[чУмNick]

Мы нередко комбинируем нор и добутамин у больных с ХСН и тяжелой гипотензией, к примеру. Первый, правда, совсем в небольших дозах.

С самого начала норик ставите или все ж потом подключаете?

[MYG]

Не, потом, ясное дело. Кстати, на мой взгляд эта комбинация лучше добутамина и допамина с точки зрения возникновения желудочковых аритмий.

[Bembis]

С самого начала норик ставите или все ж потом подключаете?

С двух инотропов начинать можно, почему бы и нет. Особенно если давление упало - ну не с одного же добутамина длительно ждать эффекта, пока от гипоперфузии отвалится всё, что может отвалиться. Правда, я лично предпочитаю и в этой схеме начинать по одному, быстро подключая следующий. Так можно получить большее начальное представление о соотношении необходимых дозировок - с акцентом в одну или другую сторону (выброс или прессоры) или в обе по полной программе. Правда не всегда на это есть время. Конкретная обсуждаемая ситуация скорее всего требовала подключение двух инотропов сразу или сразу последовательно.

Если ситуация требует - наверное можно и три сразу дать, правда мы так никогда не делали. И как это сделать сразу - я честно говоря затрудняюсь ответить. Но видимо принцип тот же что и начиная с двух - акцент на выброс с минимальной, прессорной поддержкой и контролем по АД. Именно по такой простой причине, для критических ситуаций мне нравится адреналин. Обычно начинаем с него, подобрали скорость, ибо, имхо, он куда проще управляем. И никогда не закроет наглухо периферию, даже на высоких дозах. А потом проводим эксперименты с разделением альфа, бета и прочей стимуляции, если так уж необходимо. Как правило потом к адреналу плюсуем добутрекс, снижаем дозу адреналина. Для исключения проаритмогенности, при неадекватном нарастании частоты или других признаках, можно перейти на нор - про это уже сказал MYG, я могу только согласиться. В менее критичных ситуациях - тот же допамин соло или в комбинациях. И далее та же схема по разделению альфа и бета. Возможность инвазивно контролировать (давление, выброс) управление гемодинамикой позволяет быстро адаптировать один, потом второй препарат. Да хоть десять. Однако в условиях отсутствия инвазивного контроля - это труднее. Рискну предположить, что видимо этим и обусловлено комбинирование трёх инотропов сразу а не последовательно.

[Dr.Guevara]

Возможность инвазивно контролировать (давление, выброс) управление гемодинамикой позволяет быстро адаптировать один, потом второй препарат. Да хоть десять. Однако в условиях отсутствия инвазивного контроля - это труднее. Рискну предположить, что видимо этим и обусловлено комбинирование трёх инотропов сразу а не последовательно.

Да, инвазивный контроль гемодинамики данному пациенту не проводился - видимо, это и есть причина описанной мной лечебной тактики.

[чУмNick]

Не, потом, ясное дело...

....я лично предпочитаю и в этой схеме начинать по одному, быстро подключая следующий... наверное можно и три сразу дать, правда мы так никогда не делали...

Спасибо! Получил подтверждения своим мыслям

...сразу с 3-х симпато/инотропов бы не начинал, м.б. и быстро, но все же по очереди как бы подключал их...

 

...эта комбинация лучше добутамина и допамина с точки зрения возникновения желудочковых аритмий.

Это да, допамин + добутамин на ЧСС и аритмии некисло действуют. Адреналин, кстати тоже.

[Gnz]

А я сейчас работаю в операционной с аппаратом ИВЛ РО-6. На нем есть даже ПДКВ. . .

Только жесть и хардкор.

[Арбит]

ИВЛ РО-6. На нем есть даже ПДКВ. . .

 

 

Шланг вниз в банку с водой ?

:-)

[Bembis]

Это да, допамин + добутамин на ЧСС и аритмии некисло действуют. Адреналин, кстати тоже.

При определённых навыках и соответствующей технике в работе с адреналином он ненамного хуже комбинации нор плюс добутамин в проаритмогенном плане, особенно если доза добутамина большая. Очень многое зависит от того - кто чем натренировался работать