Анестезиологическое обеспечение ЭИТ

[ssmp13]

Пять лет спала тема

Некрофилы

Бу-гог!

[KDE]

25 мг не должны иметь значимую стимуляцию симпатики. И потом какой анестетик Вы выберите для индукции у пациента с пораженным миокардом, значимой ХСН и аритмиями?

[ssmp13]

боль продолжительностью в часть миллисекунды не может нанести объективного вреда организму, просто не успеет

Миллисекунды - это прохождение тока, а боль от последующего мышечного спазма значительно длительнее.

Общался с людьми, случайно на живую испытавшие на себе ЭИТ: ,как поленом со всей дури по грудине (дословно).

[Граф]

25 мг не должны иметь значимую стимуляцию симпатики. И потом какой анестетик Вы выберите для индукции у пациента с пораженным миокардом, значимой ХСН и аритмиями?

Тот же пропофол или тиопентал. Если есть этомидат - отлично. Главное в описанной Вами ситуации - не выбор собственно анестетика, а его доза и медленное введение (учитывая сниженный СВ). Кетамин тоже обладает немалым кардиодепрессивным эффектом.

[KDE]

Тот же пропофол или тиопентал. Если есть этомидат - отлично. Главное в описанной Вами ситуации - не выбор собственно анестетика, а его доза и медленное введение (учитывая сниженный СВ). Кетамин тоже обладает немалым кардиодепрессивным эффектом.

ну просто по своему опыту стажировки в Бакулевке и последующей тесной работе с коллегами которые убежали от туда: типентал- не используется, либо пропофол без всего, либо кетамин либо дормикум.

[чУмNick]

...видна реакция на боль в виде повышения АД, ЧСС. При ЭИТ такого нет...

Ну, оценивать реакцию симпатики по ЧСС после ЭИТ просто некорректно! А АД повышается, чего уж тут.

...ничем не подтвержденная активация симпатадренала, могущая гипотетически приводить к рецидиву аритмии...

Ну, вообще-то аритмогенное влияние симпатики вещь известная, а вовсе не "гипотетичная"

А насчет неподтвержденности ее активации при ЭИТ - ну так обратное тоже как бы пока ничем не подтверждено, все пока чисто на мнениях, ага!

Ну что, двойное слепое рандомизированное пора замутить, или для начала на кроликах поэкспериментируем?

...А остановка дыхания даже при плановой ЭИТ представляется куда большей угрозой, даже в соответствующих условиях...

Апноэ бояться - в райздраве сидеть!

Миш, ну чем и кому уж так страшно угрожает среднестатистическое апноэ при среднестатистической плановой ЭИТ? Тем что на перекур пойдем чуть позже, сначала подышим больного? Ну вот ни разу (ттт!) не попадалась мне такая уж длительная остановка дыхалки, а минуту и даже другую подышать маской - какие проблемы?

[Bembis]

Тот же пропофол или тиопентал. Если есть этомидат - отлично. Главное в описанной Вами ситуации - не выбор собственно анестетика, а его доза и медленное введение (учитывая сниженный СВ). Кетамин тоже обладает немалым кардиодепрессивным эффектом.

 

В каких дозах проявляется не малая кардиодепресивность кетамина? Да и с чём сравниваем? Вообщем по моему как раз наоборот, кетамин мало влияет на выброс и может иметь, как говорят, даже положительный инотропный эффект.

[docent]

Миллисекунды - это прохождение тока, а боль от последующего мышечного спазма значительно длительнее.

Ну, для начала, наркотик ни коим образом не профилактирует развитие боли "после". А "во время" достаточно глубокого медикаментозного сна, так как все же боль от короткого импульса электротока не, как говорили раньше, шокогенная.

[Bembis]

ну просто по своему опыту стажировки в Бакулевке и последующей тесной работе с коллегами которые убежали от туда: типентал- не используется, либо пропофол без всего, либо кетамин либо дормикум.

 

Честно говоря не знаю про Бакулевку, но их коллеги чаще выбирают дормикум и тиопентал из Вами представленного списка.

 

... не, как говорили раньше, шокогенная.

 

 

Саша, ЭИТ и есть отчасти шок. Электрошок. Хотя в классическом понимании Ты конечно прав, от таких болей не умирают.

Ну а кто что думает по поводу ТТТЭКС? Её как прикрываете?

[ssmp13]

Ну, для начала, наркотик ни коим образом не профилактирует развитие боли "после". А "во время" достаточно глубокого медикаментозного сна, так как все же боль от короткого импульса электротока не, как говорили раньше, шокогенная.

Абсолютно согласен. Достаточно "хорошо" выключить сознание. Другой вопрос: чем.

Был момент: Во время снятия ЭКГ на фоне политопной экстрасистолии возникла ФЖ. ДЭФ был рядом, после однократного разряда восстановление "синуса". В течение 3-4 мин - ясное сознание и полная амнезия. Никаких болевых ощущений, легкий зуд в обл. приложения электродов.

[Bembis]

Ну, для начала, наркотик ни коим образом не профилактирует развитие боли "после".

 

 

Тоже верно, но если экспозиция времени между введением и процедурой не большая, то как раз попадаем на начало действия. Например ожоговые перевязки - я вот тоже НЛС дам до процедуры - это что тоже профилактика болей?

[чУмNick]

Ну, для начала, наркотик ни коим образом не профилактирует развитие боли "после"...

Что-то не понял смысл

"Опытные" люди говорят, что болевые ощущения при ЭИТ довольно интенсивные и не миллисекундные (хоть и не часовые). Значит и ноцицептивная активация организма аналогична (помнит его хозяин об этом или нет). Предшествующее введение НЛС должно обеспечить профилактику этого.

...все же боль от короткого импульса электротока не... шокогенная.

Т.е. с не шокогенной болью бороться не надо?! Не сахарные, потерпят?!

Зубы без анестезии лечим? Там ведь тоже риск шока от анестетика м.б. больше чем от боли

 

...кетамин...

Не-не-не. Не надо кетамин на плановую ЭИТ, если есть хоть какая-нить альтернатива.

 

...ТТТЭКС? Её как прикрываете?..

Наружку то? Мы никак не прикрываем. Мы ее не делаем.

 

...Достаточно "хорошо" выключить сознание. Другой вопрос: чем.

Был момент...

В описанном примере дефибрилляции (частный случай ЭИТ) "сознание выключалось" острой циркуляторной гипоксией на фоне ФЖ.

 

Бывало, что при появлении ФЖ заставлял себя немножко подождать со стуком (секунд дцать), чтобы замутилась голова у фибриллянта. Скажу честно - удавалось с трудом, крайне сложно сжимать утюги в руках, видя ФЖ на мониторе и глядя на изумленно-мутнеющий взгляд пациента.

[Bembis]

Наружку то? Мы никак не прикрываем. Мы ее не делаем.

 

 

 

Ну мне то она тоже не актуальна, я главным образом про спецов ДГЭ, особенно линейных...

[Граф]

В каких дозах проявляется не малая кардиодепресивность кетамина? Да и с чём сравниваем? Вообщем по моему как раз наоборот, кетамин мало влияет на выброс и может иметь, как говорят, даже положительный инотропный эффект.

В любых. Особенно при истощении симпатики. Кетамин имеет положительный инотропный эффект за счет стимуляции симпатического тонуса у относительно здоровых, компенсированных пациентов. У декомпнсированных больных (а именно о них шла речь) он свалит гемодинамику не хуже пропофола.

[MYG]

Петь, двойное (но не слепое) вполне бы можно сделать. Две группы человек по 50 - пропофол и пропофол+фентанил. Какая-нибудь простенькая анкетка ощущений. И учет осложнений и эффективности. Не лишне также учесть дозу пропофола в обеих группах. Лекарство должно доказать свою пользу. Пока она не доказана, а есть потенциальный вред - остановка дыхания (пусть и не пугающая, но жизнеугрожающая). Насчет того что ноцицептивная реакция аналогична в случае когда помнит и когда нет, не соглашусь. В ноцицептивной реакции и последующей активацией симпатической системы важное значение имеет эмоциональная реакция и когда ее нет, та самая активация много слабее. Кстати, в большинстве западных работ пропофол вводят чистоганом, без фентанила.

ЗЫ: АД после ЭИТ, кстати, нередко понижается.

[KDE]

Вообще в Моргане целая глава есть про обеспечение ЭИТ, рекомендуют только гипнотик.

Про споры кетамин\пропфол\прочие есть хорошая ветка на другом форуме с г-ом Кривским

Кетамин Пофол Детишки, старая песня ни о чем

[чУмNick]

...В ноцицептивной реакции и последующей активацией симпатической системы важное значение имеет эмоциональная реакция...

Это пожалуй да, резонно

...в большинстве западных работ пропофол вводят чистоганом...

Ну ж дык жестокий мир капитала, наживы и чистогана!

...двойное (но не слепое) вполне бы можно сделать...

Буду ждать результатов!

 

ЗЫ: АД после ЭИТ, кстати, нередко понижается

ЗЫ: Иногда даже насовсем!

[Граф]

Это пожалуй да, резонно Ну ж дык жестокий мир капитала, наживы и чистогана!

Да нет, Петр, уж там-то уж точно делали бы фентанил, если бы в нем имелась необходимость.

 

Поговорил с коллегами, работающими в развитых странах (Англия, США, Израиль). С их слов, в перечисленных странах никто не вводит наркотики на кардиоверсию. Только гипнотик и все.

 

Вот, в частности, мнение Леонида Кривского, анестезиолога-консультанта из UK, в высокой профессиональной компетенции которого сомневаться не приходится:

Никакой аналгезии на кардиоверсию не требуется - нужно просто адекватное выключение сознания, а не промедол с реланиумом. Пропофол, при отсутствии риска аспирации, маска и всё.

[markmayorov]

А ни кто не пробовал внутрвенно фентанил с сибазоном а потом дать кислородно закисную смесь?

А потом вместо ЭИТ - ИВЛ?

[чУмNick]

...уж там-то уж точно делали бы фентанил, если бы в нем имелась необходимость...

Да ладно, Антон, take it joke easy! Уж и поглумиться нельзя над словом "чистоган"!

 

Ладно, будем думать, наблюдать... Пока единственным существенным аргументом для размышлений была мысль МИГа о преобладании эмоционального компонента в стимуляции симпатики.

[заичко]

Вот, в частности, мнение Леонида Кривского, анестезиолога-консультанта из UK, в высокой профессиональной компетенции которого сомневаться не приходится:

Никакой аналгезии на кардиоверсию не требуется - нужно просто адекватное выключение сознания, а не промедол с реланиумом. Пропофол, при отсутствии риска аспирации, маска и всё

.

Но как быть, если у всех пациентов на ДГЭ риск аспирации имеется? Чем бы Вы воспользовались на ДГЭ?

[Граф]

Но как быть, если у всех пациентов на ДГЭ риск аспирации имеется? Чем бы Вы воспользовались на ДГЭ?

Вы правы, это действительно так. По западным стандартам, если имеется риск аспирации - однозначно интубация и все. Даже на кардиоверсию. Безопасность превыше всего. В стационарных условиях все это еще теоретически можно применить, но вот на скорой...

 

На СМП, в отечественных условиях более приемлем дифференцированный подход. Четко устанавливайте показания к ЭИТ. В условиях ДГЭ ЭИТ проводится только по жизненным показаниям. Значительная часть пациентов при этом не потребует какого-либо обезболивания - при систолическом АД 50-60 мм рт. ст. ни о каком тиопентале или пропофоле не может быть и речи. Выясняйте время последнего приема пищи пациентом. Шесть часов и более считаются безопасным интервалом. В остальных случаях применяйте прием Селлика. И, разумеется, при проведении кардиоверсии наготове должен быть реанимационный набор с аспиратором, ларингоскопом, амбушкой и прочим, а врач, проводящий в условиях СМП внутривенную анестезию, должен в полном объеме владеть приемами специализированной реанимации.

[заичко]

По Стандартам Алгоритмам перед ЭИТ вводятся:

-реланиум 2,0 или дормикум 1,0

-кетамин 0,5 мг/кг

Я так поняла, многие считают, что лучше от кетамина отказаться из-за кардиодепрессивного эффекта. Но в таком случае достаточно ли будет реланиума? (для того меньшинства, которому все таки понадобится премедикация перед ЭИТ) И что предпочтительнее реланиум или дормикум?

[Граф]

Я так поняла, многие считают, что лучше от кетамина отказаться из-за кардиодепрессивного эффекта.

Коллега, не из-за кардиодепрессивного, а из-за проаритмогенного. Так будет точнее

 

Но в таком случае достаточно ли будет реланиума? (для того меньшинства, которому все таки понадобится премедикация перед ЭИТ) И что предпочтительнее реланиум или дормикум?

Нет, реланиума будет недостаточно. Уснуть сможет, но при разряде обязательно проснется. Дормикум понадежнее, но он часто вызывает значительную депрессию дыхания, особенно у пожилых.

[Bembis]

Поговорил с коллегами, работающими в развитых странах (Англия, США, Израиль). С их слов, в перечисленных странах никто не вводит наркотики на кардиоверсию. Только гипнотик и все.

 

 

 

Это очень категоричное утверждение и не совсем 100% верно. То, что НЛС практически ни в одной клинике не входит обязательным порядком в протокол ПКВ ещё не значит, что их коллеги вовсе не назначают.

 

У декомпнсированных больных (а именно о них шла речь) он свалит гемодинамику не хуже пропофола.

 

A practical approach to cardiac anesthesia.

/Frederick A. Hensley,Donald Eugene Martin,Glenn P. Gravlee/

На самом деле имеют несколько другое мнение по поводу кардиодепресивности кетамина и пропофола.

"...В исключительных случаях у критических пациентов может снижатся АД также и от кетамина, что связано с истощением катехоламинов. "

Не всякий декомпенсированный кардиологический пациент имеет такое истощение. Потому я думаю, что мы не говорим о катехоламинном истощении? И даже если говорим, то при таковом - не будет его проаритмогенного эффекта .

Если мы говорим про кардиоверсию, особенно плановую, то конечно ketamine не желателен. Но это, имхо, никак не связано с кардиодепресивностю. Я не знаю на сколько доказано кетамин снижает шансы успешной КВ, но его проаритмогенность действительно имеет место.

ПыСы. Что бы и не говорили коллеги, кетамин по сей день достаточно успешно используется (ЕR polytrauma например) и в принципе его применение при отсутсвии нормальных гипнотиков воплне возможно при неоложной КВ. И НЛС не надо. Не оптимально - но можно .

По поводу же НЛС вообще - интересно а коллеги категорически отметающие аналгезию - хоть раз спросили пациентов - как они себя чуствуют после 3-4-5 разрядов или после процедуры с восстановлением ритма через реанимацию? Я считаю, что смотреть надо по ситуации.

 

P.P.S. И ещё, если почитать работки и исследования западных коллег то обычное утверждение - нужна седация и аналгезия. И рекомендация... - достигать такую цель пропофолом:

http://onlinelibrary...2566.x/abstract