мужчина\22года\без сознания.

[housemd]

Интересны ваши действия в даной ситуации. Попался случай вчера...

 

Вызов. 22 года мужчина\без сознания\ в стомат клинике.

 

По приезду. мужчина в стомат. кресле. бледный. холодный пот. АД 40\0, ЧСС 160 ритм, ЧД 8 поверхн.

до того, как потерять сознание, жаловался на кинжальную боль в животе в районе эпигастрия, тошноту, головокружение.

 

мои действия:

 

-тиопентал натрия 1г в\в

-интубация\ингаляция о2

-проверка ректума на чёрный кал (отсутствует)

-ЭКГ

 

и тут то и началось самое интересное. на ЭКГ трансмуральный ОИМ.

 

-морфин 1.0 в\в

-гепарин 10000 ед в\в

-ацелизин 20.0 в\в

-дофамин 2.0 + глюкоза 500.0 в\в

-нитроглицерин 2.0 + изотоника 250.0 в\в

-атропин 1.0 п\к

-госпитализация в кардиореанимацию.

 

встречались ли у вас молодые ОИМ? Чем может быть вызван данный? столь молодой пациент у меня в первый раз... ( хронических заболеваний нет, раньше сердце не беспокоило, вредных привычек нет )

[MYG]

1)можно ЭКГ увидеть?

2)зачем 10000 гепарина?

3)зачем морфин если нет боли и отека легких?

[Dream]

-морфин 1.0 в\в

-гепарин 10000 ед в\в

-ацелизин 20.0 в\в

-дофамин 2.0 + глюкоза 500.0 в\в

-нитроглицерин 2.0 + изотоника 250.0 в\в

-атропин 1.0 п\к

-госпитализация в кардиореанимацию.

Простите, а Вас там в кардиореанимации не убили за такую Вашу терапию??? (гепарин 10000, нитро при АД 40/0, атропин при ЧСС 160,

морфин при ЧД 8)

 

... жаловался на кинжальную боль в животе в раёне епигастрия ...

Кстати а Вы сами откудова будете ... из какого раёна???

[Dr_N]

Моему самому молодому пациенту с ОИМом было 26 лет, внезапно потерял огромную сумму денег и сердечко прихватило. Но выкарабкался,

сейчас имеет свой бизнес и неплохо зарабатывает.

 

По поводу тактики коллеги уже высказали справедливую критику, повторятся не буду. А вот насчет причин: Вы узнавали какую манипуляцию

проводили больному у стоматолога и обезболивали ли его,а самое главное чем?

[paramedic 03]

атропином мож сушилось ТБД при интубации?

 

действия:

1) 02, подробный анамнез и осмотр, ЭКГ, пульсоксиметрия, деф приготовить.

2) осмотр живота отдельно - жалобы то были! пока он не обезболен...

3) установка вены, а лучше 2х (ТЛТ и все такое), начало инфузионной терапии с калием.

4) Если интубация и обезболивание - то на ГОМКе. Тиопентал, как известно, усугубляет резко выраженные нарушения кровообращения

5) Бета-блокаторы в/в

6) Дезагреганты

7) Гепарин ~4000 ЕД

8) если есть показания - ТЛТ

9) при поднятии АД до цифр 80/40 - инфузия нитратов параллельно с инотропной поддержкой.

 

типа.

 

Весьма круто - в 22 года стать инвалидом в стоматологическом кресле!! Как-то после 3-х часовой экстракции зуба с постоянной пролонгацией анестетика меня тож заколбасило, чсс начало частить, двигательный возбуд пошел. Не люблю я их.

[ФОРМАлин]

-тиопентал натрия 1г в\в

-интубация\ингаляция о2

 

 

 

Прямо так сразу и интубация? Видимо, он в сознании был, зачем же ему, да ещё с жалобами на боль в животе - тиопентал? Ректум, это конечно хорошо, но могла быть, скажем,  и перфорация язвы желудка (боль-то кинжальная). ЭКГ тоже замечательно. В связи с этим у меня к корифеям вопрос. Могут ли инфарктные изменения быть вторичны по отношению к развивающемуся шоку (скажем, анафилактическому)? 

 

Вопрос к топикстартеру. Дофамин 2,0 - это 2 грамма или 2 мл? Если судить по растворителю, то 2 мл. Какого процента? 0,5 или 4? Или у вас какой-то хитрый концентрат? ТО же касается и нитратов (явная ваша тактическая ошибка, происходящая от незнания противопоказаний к назначению нитратов).

 

Атропин п/к на шоке - это даже подсушиванием слизистой перед интубацией не объяснить.

 

Морфин больному в наркозе....  Что называется, до кучи. Ну, ежели он на ИВЛ, то конечно не страшно. Но смысл?

 

Гепарина много. Сейчас столько не рекомендуют.

 

[ДОКТОР1]

встречались ли у вас молодые оимы? чем может быть вызван даный?

девочка 19 лет.

Спазмом коронарных сосудов

Недавно совсем где-то читал, что после стоматологического вмешательства (особенно длительного) в течение двух месяцев повышается риск развития острой коронарной патологии, в том числе и у лиц мологдого возраста. (прошу прощения: ссылку найти не могу).

[morg]

[/b]

 

Гепарина много. Сейчас столько не рекомендуют.

 

а сколько? Вроде всегда 10000ЕД

[Катямба]

4000Ед

Прямо так сразу и интубация? Видимо, он в сознании был..

Леш, по описанию в сознании был до "03". На боли в животе жаловался до.

ЭКГ тоже замечательно. В связи с этим у меня к корифеям вопрос. Могут ли инфарктные изменения быть вторичны по отношению к развивающемуся шоку (скажем, анафилактическому)?

Я не корифей не в одном месте, но вставлю свои 5 копеек, помнишь,Dr Gevara задачку выкладывал, пленочка была с депрессией ST в нескольких отведениях, так изменения были вторичными на фоне прободения кишечника и перитонита.http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/18146/ Рассуждения твои правильные, но вот что стало причиной такого тяжелого состояния и изменения ЭКГ на ДГЭ практически невозможно определить. Пленочку бы хоть увидеть.. 

[ФОРМАлин]

... вот что стало причиной такого тяжелого состояния и изменения ЭКГ на ДГЭ практически невозможно определить. Пленочку бы хоть увидеть..

Да. Мои рассуждения исключительно умозрительны. Описана ситуация довольно поверхностно. Я вижу шоковое состояние. В принципе, это мог быть и АШ (боли в животе при анафилаксии могут быть). Вот и хотелось бы знать, ввели ли пациенту уже анестетик, какой это был анестетик, лечил ли он ранее зубы с применением подобного (такого же) анестетика. Понимаю возражения, что пациент по прибытии бригады 03 был без сознания, но стоматологу-то он ведь что-то говорил до того как... ОИМ у молодых - это всё-таки ещё пока ситуация из ряда вон. Казуистическая. И, соответственно, причина, приведшая к нему должна быть не такая, как обычно (атеросклероз). Вот мне и интересна в данном случае проблема т.н. "шоковых" органов. Т.е. вторичное поражение органов при шоке (в т.ч. и поражение сердца). Получается, если ишемия миокарда вторична, то необходимо лечить причину, приведшую к ней. Тактика будет несколько иной, чем при "первичном" ОИМ у среднестатистического ИБСника. Вот тут и проявляются отрицательные стороны стандартов. Доктор видит на ЭКГ инфаркт, и начинает стандартное (ну, строго говоря, околостандартное, ибо и для ОИМ терапия - не совсем comme il faut.) лечение. То-бишь, лечит кардиограмму, а не больного. 

[MicDoc]

Какой ОИМ и какая его стадия-локализация?

На каком этапе посещения клиники какие события происходили?

Без сознания - это кома 1-2-3?

За что морфин? За что 10т.ед. Гепарина?

Если Тиопентал, и кагбе АШ лечим-то где гормоны?

Какая реакция на терапию имела быть?

[Taravan]

Нехорошо людей дурить! ЭКГ в студию. Ничему не верю. Прогон какой-то.

[ФОРМАлин]

...и кагбе АШ лечим...?

Ну, АШ - это только моя версия. Доктор, видимо, инфаркт лечил. Здесь вот корифеям ещё одна заковыка. Если ведём, как АШ, то положено вводить Адреналин и гормоны. А ведь при ОИМ и то и другое нежелательно. Так вот как поступить в данной ситуации? Я бы всё-таки попробовал бы аккуратно Адреналин покапать и Дексаметазон ввёл бы. Или лучше всё-таки Дофамин в данном случае? Дофамина, в моём представлении необходимо от 200 мг (4% - 5-10 мл)

[morg]

Да. Мои рассуждения исключительно умозрительны. Описана ситуация довольно поверхностно. Я вижу шоковое состояние. В принципе, это мог быть и АШ (боли в животе при анафилаксии могут быть).

Т.Е надо быдо сразу гормоны вводить? Разумно но не думаю что коллега неправильно трактовал ЭКГ.Кстати где она?

[Граф]

атропином мож сушилось ТБД при интубации?

Не нужно перед интубацией ничего сушить.

[ФОРМАлин]

Разумно но не думаю что коллега неправильно трактовал ЭКГ.Кстати где она?

Трактовать ЭКГ - это хорошо. Но всё же надо её привязывать к клинике, к конкретной ситуации. Иначе: регистрируем ЭКГ, там - инфарктные изменения. Лечим плёнку, везём плёнку в кардиоблок, в котором выясняется, что у больного-то аневризма. И такая ЭКГ у него уже больше полугода. Это не про данного больного. Это вообще про трактовку отдельно взятых дополнительных данных. 

 

Не нужно перед интубацией ничего сушить.

Тем более, подкожным введением препарата на давление 40/0

[Граф]

Или лучше всё-таки Дофамин в данном случае? Дофамина, в моём представлении необходимо от 200 мг (4% - 5-10 мл)

Дофамин так же увеличивает потребность миокарда в кислороде.

 

Пленку в студию. Не были ли ишемические изменения на ЭКГ следствием АШ?

 

А загнать 1 грамм тиопентала вместе со всем прочим на АД 40/0 - это круто!

[ФОРМАлин]

Дофамин так же увеличивает потребность миокарда в кислороде.

Вероятно, в меньшей степени (при соответствующей скорости введения). Но дело не в этом. Адреналин увеличит постнагрузку, вызвав вазоконстрикцию. Дофамин же, в соответствующей дозе постнагрузку не увеличит. Вот у меня и вопрос. Что нужнее в данной ситуации - инотропный эффект дофамина или вазоконстрикторный адреналина?

[Граф]

Учитывая анамнез и введенные препараты , ИМХО, нужнее адреналин.

 

Ну, а если серьезно, то ОИМ не является противопоказанием к введению вазоактивных и инотропных средств. Гемодинамика однозначно имеет приоритет.

[morg]

. Лечим плёнку, везём плёнку в кардиоблок, в котором выясняется, что у больного-то аневризма.

Согласен но много ли вы видели ОИМов в 20 лет ? Хотя по описанию сначала был АШ далее ОИМ

[ФОРМАлин]

Ну, а если серьезно, то ОИМ не является противопоказанием к введению вазоактивных и инотропных средств. Гемодинамика однозначно имеет приоритет.

Разумеется. Но Дофамин будет средством выбора при кардиогенном шоке. При анафилактическом - Адреналин. А тут, если верить автору в ситуации, которая располагает, если так можно выразиться, к анафилаксии, развился некий шок и на ЭКГ (которую автор нам таки не представил. Ну, может ещё представит ) "нарисовался" ОИМ. По тактике, я тоже больше "за" Адреналин.

 

То morg Именно потому, что мало видел инфарктов в молодом возрасте (самый ранний - 30 лет), именно по-этому и говорю, что даже если и имел место ОИМ, то это - не обычный ОИМ. Не тот, с которым чаще всего сталкиваемся. Тут - что-то особое. Вот потому и думаю, что он в данном случае носит вторичный характер.

[Taravan]

Не были ли ишемические изменения на ЭКГ следствием АШ?

Были.А он ....."трансмуральный"......!!!!!!! Так мы ему и поверили!

[Фонендоскоп]

После чего конкретно мужчине стало плохо?

Он с болями в животе в клинику пришёл?

Какова процентная концентрация Допамина?

По ШКГ сколько баллов?

Зачем нитраты на такое АД?

Как изменилось состояние после терапии?

Ширина зрачков, реакция на свет?

Глюкометрию проводили? Если да, то предоставьте пожалуйста результат.

Показания пульсоксиметрии?

[Dr_N]

Хотя по описанию сначала был АШ далее ОИМ

Вот я тоже подозреваю, учитывая возраст больного, что АШ дебютировал в виде ОИМа(так называемая гемодинамическая форма ЛАШ)).

Поэтому хочется увидеть аллергологический анамнез этого больного.

[morg]

Вот и хотелось бы знать, ввели ли пациенту уже анестетик, какой это был анестетик, лечил ли он ранее зубы с применением подобного (такого же) анестетика. 

Да вот вам похалуй и ответ