Любовь к жизни

[Bembis]

Улучшить AV-проводимость.

 

 

...в данном случае скорее протезировать

 

Да не грянет на меня гнев Гевары и Папы-Р, но измерять ЦВД на догоспитальном этапе смогут и станут единицы, даже работая на спецбригаде, даже кардио. Подозреваю, что в кардиоблоках ситуация примерно таже.

 

 

 

Раз взялись за симпатомиметики - будьте любезны провести катетеризацию ЦВ. А как иначе их титрировать?

Как Ядовитий уже отметил - для информативного замера ЦВД достаточно простой линейки.

 

в идеале восстановить синусовый ...

 

По большому счёту нам, как неотложным спецам, увидя такой расклад, по барабану какой там ритм на ленте - Цинус или косинус. На момент надо забыть все геометрические извращения. В такой ситуации нас интересует перфузия или другими словами эффективные сокращения желудочков. Потому оценивайте частоту пульса.

И ещё раз перемерить давление, учитывая бради .

 

Мля - всё просто, если опускаем экзотику:

Задача. Определить проблему гемодинамики, держа в уме, что на ЭКГ есть ОИМ, АВ блок и определена гипотензия.

Решение. 1.СоШитать пульс, оценить возможную АшиПку измерения АД. Указать на ленте все возможные частоты - или указать от куда их сосчитал аппарат, если он умеет это. Написать частоту пульса в описании.

2. Замерить ЦВД, если по первому пункту не стало всё ясно.

[markmayorov]

 

Героину пропусти - будут про миоз стишки!

Не помогло - нет стишков! Только рифма: миоз - психоз

[Алекс-53]

Для кардиобригады здесь больших проблем быть не должно,трансвенозно устанавливается ВЭКС, навязывается ритм и если А\Д не повышается, то подключаются вазопрессоры,реальнее допмин и далее схема лечения истинного КШ. ЦВД можно померить при установке интродьюссора,ну и после правых грудных решать с объемом.Другой разговор, насколько готовы нонешние кардиобригады к установке ВЭКСа, насклько мне известно, не все врачи кардиологи Московской СМП владеют этой манипуляцией. Это обидно, ведь этой проблемой на СМП занимались более 30 лет назад, Юра Овасапян диссер по этой теме защитил. Но нетолько его бригада это делала, многие другие то же. Возможна ли пищеводная ЭКС на желудочки? Да возможна, но нужен специальный многополюсный электрод, комутируются на плюс три полюса для большего захвата и тогда можно стимулировать желудочки через пищевод чррез пищеводным ЭКС.Атропин и эуфиллин.Можно загнать больного в атропиновый делирий, но эффективного выброса вы не получите, кратковременное небольшое учащение чжс,с дальнейшим его истощением.С эуфиллином м.б. еще хуже-ФЖ.О синдроме обкрадывания не забывайте.

[Geka]

По стандартам: атропин, преднизолон, вызов "на себя" для постановки ЭКС;от себя - ну еще эуфиллину, че ли.

Неужели в стандартах значится преднизолон?

[Катямба]

Неужели в стандартах значится преднизолон?

 

При блокадах 2-3ст, значится!

[Geka]

При блокадах 2-3ст, значится!

О, действительно значится!!! А кто может сказать, зачем??? При ОИМ любой локализации введение ГКС ухудшает прогноз - повышает риск рарызва миокарда.

[чУмNick]

Неужели в стандартах значится преднизолон?

О, действительно значится!!!

Вот так Штирлиц Geka и прокололся! Не читает он стандарты, не читает!

а где ж чУмNick?

чУмNick готовит десерт систематизирует поступившие предложения, сводит их вместе и готовит комменты.

Чуточку терпения...

[Катямба]

 

О, действительно значится!!!   А кто может сказать, зачем???  

Могу предположить, для улучшения тропности рецепторов.

 

При ОИМ любой локализации введение ГКС ухудшает прогноз - повышает риск рарызва миокарда.

 

Интересно, каким опытным путем пришли к таким выводам?  

 

...в данном случае скорее протезировать

 

Кто бы спорил, тока возможность протезировать единична, опять же в Москве не у всех спецбригад есть ЭКС, но об этом уже говорено стотысяч раз....

 

 

Раз взялись за симпатомиметики - будьте любезны провести катетеризацию ЦВ. А как иначе их титрировать?

 

Будьте добры подробнее!

 

Мля - всё просто, если опускаем экзотику..

 

Дак вроде ж варианты решения тактики даны, не ужто все мимо во вред?

[ФОРМАлин]

Могу предположить, для улучшения тропности рецепторов.

 

Насколько мне помнится курс фармакологии, ГКС повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам. На этом, видимо, и было в общем-то основано их применения в не таком уж и далёком прошлом при гипотонии различного происхождения. Задержка жидкости - это уж эффект достаточно отдалённый по времени, и требующий некоторую продолжительность применения гормонов. 

[medved81]

Была физ нагрузка и алкоголь..Читай виагра+алкоголь ...Диагноз ОКС+ а/в блокада,кардиогенный шок..На ДГЭ стандарт(анальгезия,атропинчику,дофаминчик.)и по желанию-либо сам везёшь,либо на себя спецов.Обязательно связь с веной(только не надо ухмылок)

[Geka]

Интересно, каким опытным путем пришли к таким выводам?  

ВНОК в 2006 г. не рекомендует применение ГКС при ОКСПST. Ни слова о ГКС там не сказано и в разделе о нарушениях проводимости.

[чУмNick]

чУмNick готовит десерт систематизирует поступившие предложения, сводит их вместе и готовит комменты...

Ффух, настрочил чутка!

Как и обещалось не так все и сложно (на "Задачник" точно не тянет), не раз уже подобное обсуждалось. Основные идеи похоже высказаны, попробую свести их вместе и покомментить.

 

Чего пишем:

Насчет диагноза разумеется больших затруднений не возникло. Конечно же - это острая стадия проникающего (трансмурального, с элевацией ST) инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка.

+ Полная АВ-блокада с выраженной брадикардией.

+ Значимая артериальная гипотензия, позволяющая написать в диагнозе «Кардиогенный шок».

 

Несколько изразмышлений:

1) Несмотря на высказывавшиеся когда-то некоторыми известными тут персонажами мысли, топика ОИМ все-таки имеет значение и при оказании помощи на ДГЭ.

В данном случае нижняя локализация действительно должна заставлять держать в голове и возможное (думаю, что тут оно есть!) поражение правого желудочка, и высокую вероятность ваготонии, способствующей брадикардии.

2) ту Бембис: пульс там несомненно равен частоте QRS на ЭКГ, с чего бы это он был чаще или реже таковой?

3) Понятие «кардиогенный шок» достаточно разнородно и включает разные генезы. В данном случае низкое АД (измеренное обычным аурально-тонометральным способом) вероятно обусловлено 2-мя факторами: гемодинамически значимой брадикардией и малым выбросом правого желудочка. Наличие истинного кардиогенного шока менее вероятно.

 

Чего делаем:

1) «Правые отведения ЭКГ, венозный доступ, кардиомониторинг, кислород, аспирин, гепарин» - само собой, разумеется, натюрлих, итс райт, без базара…

2) «Обезболивание НЛС» - да, несомненно. НО! С учетом вероятности ваготонии и нежелательности уменьшения венозного возврата лучше использовать не обладающий этими эффектами морфин, а другое НЛС. Как большинство и предложило - фентанил, хотя он и более короток действием.

3) «Учащение ритма» - бесспорно необходимо. Как?

В отличие от передних ОИМ с «низкой» дистальной АВ-блокадой, при нижних ОИМ чаще возникают «высокие» проксимальные АВ-блокады, развитие которых усугубляется имеющейся ваготонией. Поэтому вполне оправданно в таком случае введение холинолитика атропина, который скорее всего поможет. В лучшем случае - улучшится АВ-проведение, в нелучшем - участится нижележащий узловой водитель ритма. В любом случае ЧСС повысится. Атропиновый психоз возможен, но вполне возможен и психоз без атропина на фоне бьющего и по мозгам малого МОК.

При неэффективности атропина - необходим ВЭКС, лучше эндокардиальный VVI. Правда на ДГЭ с этим организационные заморочки, так что надо смотреть по ситуации - оптимально ли будет вызывать на себя спецов и ждать их доезда.

Эуфиллин тут ИМХО, как последняя пуля, только от полного горя и отчаяния, на самый крайне-агонально-асистолический случай. Думаю, вполне удастся обойтись и без него.

4) «Стабилизация гемодинамики, сиречь повышение АД» - обязательно. С учетом вероятного поражения правого желудочка целесообразно начать с осторожного подпора объемом. При недостаточной эффективности - подсоединить дофамин. Он, кстати, и на ЧСС положительно влиять должон.

5) «Инвазивный мониторинг внутрисердечной гемодинамики, сиречь ЦВД, Сван-Ганс, термодилюции и пр.» - при наличии такой возможности он значительно облегчает ведение таких пациентов. Однако на ДГЭ опять же - стоит ли тратить на это время?

6) «Рекоронаризация» - конечно надо нужна при возможности таковой. На ДГЭ - тромболизис при невозможности быстро закинуть в больничку.

7) «Преднизолон» - ежели чо, то любой адвокат, пытающийся срубить на вас бабла за "невинно убиенного пациента", с легкостью это сделает, просто предъявив суду инструкцию к преднизолону: "Противопоказания:... инфаркт миокарда (у больных с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и, вследствие этого, разрыв сердечной мышцы)...". Все! В оптимальном случае вы неслабо проплачиветесь, в неоптимальном - подбирается подходящая статья УК. Оно вам надо?

Для любопытствующих доказательностью - вот здесь есть кучка ссылок, можно порыться.

8) «Бета-блокаторы и нитраты» - крайне порадовало, что практически никто их и не предлагал, а Бембис (ну, ему-то положено) так и прямо велел не трогать эти «стандартные» при ОИМ вещи.

Однако в этом смысле весьма смутило высказывание одного из участников - «Далее по схеме - всем известно». Я вот как и Geka стандартов не читаю, поэтому так и не понял какая схема имелась в виду? Уж не с нитратами ли и бета-блокерами?

 

"Десерт" впереди!

[Dramamin]

Не помогло - нет стишков! Только рифма: миоз - психоз

ПилокАрпин - в глаз иль в нос

Все равно придет миоз.

[Алекс-53]

Извените, но атропин не влияет на A-V проводимость, только ускоряет ее в пучке Гисса и на учащение ритма из постнодальных отделов то же как-то не очень. На память не помню, но было много работ о негативном влиянии атропина при ППБ.Да и по личному опыту-не очень.

[Geka]

 

7) «Преднизолон» - ежели чо,

Вот откуда, видимо, ноги растут, но обратите внимание на год - 2003. Т.е пользы от введения ГКС ровно ноль - это еще тогда признали:

 

"Хотя эффективность стероидной терапии и утрачивала статистическую значимость при строгом анализе, с другой стороны, не было получено доказательств вреда кортикостероидов у пациентов с инфарктом", заключают авторы.

Am J Cardiol 2003;91:1055-9."

 

С тех пор еще было много всяких исследований подтверждающих неэффективность и вредность применения ГКС при ОИМ, что позволило исключить их из стандартов лечения ОКСпSТ.

[чУмNick]

Вот откуда, видимо, ноги растут...

Ну, место произрастания ног (|) всем известно!

Я думаю, это еще с тех времен, когда ГКС совали на любую интенсивщину, мембраны там при шоках постабилизировать или еще чо!

 

Извените, но атропин не влияет на A-V проводимость, только ускоряет ее в пучке Гисса и на учащение ритма из постнодальных отделов то же как-то не очень. На память не помню, но было много работ о негативном влиянии атропина при ППБ.Да и по личному опыту-не очень.

Это Вас кто-то обманул!

1) Атропин влияет на проводящую систему не прямо, а опосредованно через деактивацию угнетающего влияния вагуса.

2) Влияние вагуса на различные отделы проводящей системы неодинаково: чем дистальнее, тем меньше его влияние.

3) Соответственно точно также неравномерен и эффект атропина на разные отделы проводящей системы: чем дистальнее, тем меньше у него точки приложения и тем меньше его эффект.

4) Тем не менее, на уровне АВ-соединения влияние вагуса (и соответственно эффект от атропина) еще вполне достаточный. Потому и применение атропина при "проксимальных" АВ-блокадах (с "узкими" замещающими комплексами) вполне оправданно. Как уже говорил: либо АВ-проведение улучшится, либо водитель ритма из дистальной части АВС ускорится.

5) "Парадоксальный" эффект атропина в виде ухудшения АВ-проведения бывает, но встречается лишь при неполных АВ-блокадах. Немножко обсуждали здесь

6) По личному опыту - вполне.

7) Ну и немного чужого аффтаритету

...АВ блокада 3-й cтепени с узкими QRS-комплексами (проксимальная блокада на уровне АВ узла) не является сама по себе показанием для лечения, так как ритм из АВ узла с ЧСС 40–60 в мин, как правило, обеспечивает стабильную гемодинамику; если отмечается гипотензия, она может быть скорее следствием дисфункции миокарда или гиповолемии, чем АВ блокады, или нарушением симпатопарасимпатической регуляции ритма (например, у больных острым ИМ задней стенки резкое повышение парасимпатического тонуса, рефлекс Бецольда – Яриша, приводит к рефлекторному падению сосудистого тонуса и брадикардии – рефлекторный кардиогенный шок). Большую роль в возникновении проксимальной АВ блокады играет высокий (холинергический) тонус парасимпатической нервной системы, поэтому атропин может быть весьма полезным...

[Шмель]

Интересное кино. С ЭКС в централку лезть как вы говорите "и кардио", а чо там мерять, если ЦВ стоИт?

[чУмNick]

Интересное кино. С ЭКС в централку лезть как вы говорите "и кардио", а чо там мерять, если ЦВ стоИт?

Ээээ? Как-то не понял, что имеется в виду?

[Шмель]

"Не знаю, как на бригадах реанимации-анестезиологии, где трудится PapaR, но вот на кардиологических бригадах, на одной из которых работает Ваш покорный слуга, катетеров Сван-Ганса отродясь не бывало."

 

То Guevara: А зачем Сван-Ганц для измерения ЦВД? Им давление заклинивания меряют. А ЦВД - можно и простой линейкой.

 

То Катямба: У "бибрауновского" набора центрального катетера для эндоваскулярной ЭКС сбоку у порта для электрода отвод для инъекций есть, сюда простую капельницу с физой, зажим и линейку. Или нельзя?

 

Вот я и говорю, ежели в центральные вены лазиют для ЭКС на ДГЭ, и кардиобригады тоже, только шум стоит, то почему нельзя слазить чтобы ЦВД померить, когда это ДЕЙСТВИТЕЛЬНО крайне нужно?

[чУмNick]

...ежели в центральные вены лазиют для ЭКС на ДГЭ, и кардиобригады тоже, только шум стоит, то почему нельзя слазить чтобы ЦВД померить, когда это ДЕЙСТВИТЕЛЬНО крайне нужно?

А, ну да. Разумеется, измерение ЦВД вполне возможная процедура, не коронарография же. Если нужно.

А вот в описанной ситуации Вы лично полезли бы в центральную вену только для измерения ЦВД?

[говорящаяголова]

Я жутко извиняюсь, что влезаю в Ваш, более, чем учёнейший, спор со своим сви фельдшерским ры лицом, но вот мне тут на глаза попался препарат мексикор (он же мексидол, он же янтарная кислота). Насколько эффективно его применение не только в данном случае, но и вообще.

ССылка вот: http://www.mexicor.ru/

[чУмNick]

...препарат мексикор (он же мексидол, он же янтарная кислота). Насколько эффективно его применение...

Ну у нас не спор, а так, дружеские поболталки!

ИМХО - эффективность этилметилгидроксипиридина сукцината (мексидол, мексикор) вполне сопоставима с таковою рибоксина, милдроната и прочих метаболических антигипоксантов.

"Доктор, а поможет? - Нууу... Не помешает!"

[Bembis]

1. Если учесть, что гемодинамику будем держать инотропами, то катетеризация ЦВ только логична. Если хотим корректно и быстро подобрать и управлять нужной скоростю введения. Ну а раз полезли в ЦВ, то замерили и давление. О Сванах и Ганцах речи конечно же нет.

2. По поводу пульса и QRS - вероятно они равны, а может и нет. Так как нам неизвестно и не представляется возможным узнать наполнение желудочков и КДД. По этому к слову сказал, что в любом случае, рутинно нам интересны эффективные систолы. Про то, что надо учесть локализацию ОИМ - это само собой разумееццо.

3. Я не совсем и до конца могу согласится с тезисом, что низкое АД позволяет ставить диагноз КШ, если нет других данных.

4. Ну хоть бы намекнули, что будет на дессерт?

5. Милдронаты... гыыыы. За то можно поробовать препараты на подобие Левосимендана.

6. Кортикостероиды ввиду спорности их рутинного применения отправляем туда же куда рибоксин.

[drlys]

Обсуждается вопрос о ЦВД. А интересно, как после такого измерения тромболизис, например, производить?

[Катямба]

Дак ведь с начала болевого синдрома прошло 8,5 часов, время тю-тю.