Беседы об ЭКС

[Bembis]

За достаточную самобытность, интересность и ИМХО актуальность данная ветвь выделена из другого обсуждения. чУмNick.

---

Как то раз в приватном разговоре с Чумником отметили необходимость рассказа про ЭКС. Да так, чтобы не абы как, а в понятном и простом языке о сложном. Понимая, что это занимает не мало времени, руки не поднимались. Но вот у меня нашлось не много времени, чтобы рассказ начать. Я надеюсь, что продвинутые в этом деле коллеги меня поддержат и дополнят по мере возможности.

 

Устройство ЭКС. Из исторически известных наблюдений физиологов нам известно, что используя электрический ток можно добиться сокращения сердечной мышцы в практическом эксперименте. Исходя из этого и возникла мысль использования электрического тока для лечения нарушений в проводящей системе сердца. Для реализации этой идеи стал необходим некий девайс раздающий нужные электрические импульсы в нужный нам момент и в нужное место. Чтобы разобраться с чем либо - самое простое это для начала понять само устройство и как оно работает. В период аналоговой техники логично что и стимуляторы были аналоговыми от и до. Составные - блок управления стимулятора, батарея питания, сенсоры и электроды. Современные кардиостимуляторы имеют логическое управление. Т.е. в корпусе кардиостимулятора есть его мозг, который определяет логику как он будет работать и также поддерживает доступ к его программированию, диагностике и.т.д. Любому мозгу понятное дело - нужны глаза и уши для того чтобы он различал тот или другой раздражитель. Роль глаз и ушей исполняет датчики (сенсоры), роль мозга - микроконтролёр. Микроконтролёр имеет порты - входы и выходы логических сигналов. Проще говоря - например увидел мозг, что на одном из портов - входов появился сигнал считанный датчиком с предсердий и соответственно принял решение на порте - выходе стимуляции сигнал не выдавать или же выдать. В соответсвии с тем, как это пожелал врач, который конфигурировал ЭКС. Ну и так далее. Если микроконтролёр принял решение, что в конкретном цикле стимуляция необходима, то сигнал с порта - выхода поступает на драйвер формирующий необходимый для стимуляции сигнал электрического импульса, который в свою очередь попадает на электрод в сердце. Основную работу мозга ЭКС определяет созданная инженером программа и установки заданные врачом. По мимо всего этого в современном ЭКС устройстве есть цифровые и аналоговые преобразователи (о них пока не будем), периферия для телеметрии и идентификационный тракт. Идентификацию ЭКС можно провести специальным считывателем RFID или транспондерным идентификатором чипа, которые похожи по сути с теми, что имплантируют животным. Далее доступ как правило закрыт паролю и имеет несколько меню. Для врача это меню конфигурации и самодиагностики (например современный ЭКС сам скажет, что у него местами барахлит контакт или сломан провод). Также есть возможность обновить саму программу ЭКС в случае необходимости через боотлодер и ещё есть инженерное меню, доступ в которое врачу закрыт, однако через которое можно решать некоторые технические вопросы - например переназначить сдохший порт выхода после дефибриляции или по другим причинам не работающий на другой, без изменения самой программы и без замены блока стимулятора. Как понятно из сказанного, то видим, что современные цифровые технологии дают практически любые возможности стимулировать как хотим, что хотим, когда и где и при каких условиях. И даже задавать при необходимости кардиоверсию. Чтобы небыло путаницы среди всякой разности ЭКС, существует две самые популярные классификации по коду работы - это трёхзначные и пятизначные коды:

http://db.datex-ohme..._Pacemakers.pdf

А теперь внимание - у меня вопрос. Типа вроде задачки. Есть пациент с полной АВ блокадой и эпизодами асистолии. Куда будем подавать сигналы стимуляции? Когда они нужны, когда нет? Какая информация нужна по датчикам, чтобы блоку ЭКС было возможно реализовать Вами желаемый алгоритм стимуляции.

[MYG]

<br>Есть пациент с полной АВ блокадой и эпизодами ассистолии. Какая информация нужна по датчикам, чтобы блоку ЭКС было возможно реализовать Вами желаемый алгоритм стимуляции.<br><br><br>

При страшной болезни aSS истолии даже непонятно в какое место датчики пихать.

[Bembis]

aSS истолии

 

 

оопсс, исправил. Спасибо за замечание. Не ну с Вами понятно... ...

 

Тем не менее - что и как стимулировать будем?

[Катямба]

DDD(DDDRD)? предсердия стимулировать постоянно, желудочки должны сокращаться в том же темпе, при частоте меньше или эпизодах асистолии-стимуляция.

[Bembis]

DDD(DDDRD)

 

А почему не VVI или VDD? На самом деле подбор не так прост, но конечно же DDDR это оптимум.

[Фонендоскоп]

Постоянная стимуляция желудочков нужна.

[Bembis]

... чем дальше в лес, тем толще партизаны. Так как при конфигурации ЭКС специалисту надо предусматривать все возможные ситуации развития событий. Не даром они свой хлеб кушают. Например в упомянутом случае важно помнить о возможных предсердных аритмиях. Об СССУ тоже. Для достижения максимальной адаптации, ради количества качества жизни у пациентов с ЭКС, программное обеспечение ЭКС предусматривает разные конфигурационные опции - это переключение режимов, АV delay и коррекцию в зависимости от частоты и.т.д. Ситуация, когда всех пациентов с ЭКС и жалобами "что то вроде сердце", скорая чуть что - сразу госпитализирует с диагнозом "нарушения работы кардиостимулятора" понятна. Но редко обоснована, как уже отмечали кардиолухи. Что во многом объясняется не знанием принципа и устройства ЭКС со стороны "скорых" специалистов. Впрочем давайте вот наблюдение: Вызов СП в ... гыыыы... лес. Повод - перебои сердца, в анамнезе имплантация ПЭКС. На месте - сидит себе и отдыхает на свежем воздухе мужик средних лет. Как оказалось владелец лесоразрабатывающей фирмы, сегодня сел сам за руль форвардера, ввиду отсутствия рабочего. Два года обратно имплантирован кардиостимулятор DDDR. После операции жалоб не отмечал - работает не первый день, каждый день за рулём и грузовых и легковых машин. Физические нагрузки не мешали до сих пор. На данный момент жалоб нет, элементарную физическую нагрузку выдерживает без проблем на наших глазах. На ЭКГ - вроде как нормально работающий стимулятор. Перед этим отмечает приступ внезапного сердцебиения со слабостью и головокружением. Поговорили о том о сём. Нормальный такой мужик. Посмотрели место работы в тракторе, посидели даже за пультом управления в мягком, удобном как диван подпружинином кресле, где один монитор с джойстиком управления слева, а другой справа на подлокотниках сидения. Чудо техники - нет слов. Ни о какой большой физнагрузке при работе там и речи не может быть. Хмммм.... Вопрос такой - а чего делать то? Отвезти к Чумнику с тем же знаменитым диагнозом нарушения работы ЭКС? - Так он ж спросит доказательства и будет издеваццо, так как доказательств у нас нет. Варианты? ПыСы - Всем любителям Арфаграфии и интерпункции сразу извЕняюсь, Овансом.

[Referentum]

Возможно, работе ЭКС мешают наводные токи (или что-то в этом роде) от той техники и электронники, что в тракторе и на лесопилке. Выяснить, при каких обстоятельствах было нарушение ЭКС, смоделировать эти обстоятельства (поместив его в этот трактор), после чего (или во время чего) записать ЭКГ. Вот вам и доказательства, сразу на предъявителя!)))

[Bembis]

смоделировать эти обстоятельства ...

 

 

Хитро конечно - ну хорошо, поместили его в кресло, даже завели трактор. Окутали проводами. Сидит он себе там - на ленте порядок, самочуствие О.К. Короче провал.

[Катямба]

А по поводу чего стимулятор ставили, может у него бради- тахи- форма фибрилляции предсердий, например? Когда бради- стимулятор работает, на тахи- комплексы сердешные самостоятельные, стримулятор спит( режим "по требованию"- on demand). Мож он постоянно бетаблокеры принимает, а вчера сегодня забыл, кончились. Мож у него лихорадка (кровотечение, шок...) вот он сердцебиения выдал. Вообще механизация интересна, трактор поди немецкий тоже, но больного сначала покрутить надо. Пленочку надо снять длинннннуююю, нагрузку дать и посмотреть че буде.

[чУмNick]

Bembis, молодчина, наконец-то взялся за давно нетрогавшееся дело!

...микроконтролёр... сигнал с порта-выхода поступает на драйвер... Идентификацию ЭКС можно провести специальным считывателем RFID или транспондерным идентификатором чипа... боотлодер...

Класс! Это ты мощно задвинул!

Как и было заявлено

...в понятном и простом языке...

 

Я в текущее обсуждение клинических вопросов Bembis'a (про немецкий мессершмит трактор) вмешиваться не буду, но вроде как уже пройденные немного покомменчу , ладно?

...Есть пациент с полной АВ блокадой и эпизодами асистолии. Куда будем подавать сигналы стимуляции? Когда они нужны, когда нет? Какая информация нужна по датчикам, чтобы блоку ЭКС было возможно реализовать Вами желаемый алгоритм стимуляции.

На самом деле клинической информации в вопросе не хватает - следовательно возможны разные варианты оптимального ЭКС.

При АВ-блокаде несомненно только одно - что стимулировать необходимо желудочки, до которых не доходят свои импульсы.

Но при этом выбор типа ЭКС зависит от состояния дел с предсердным ритмом.

1) Если кроме АВ-блокады есть еще и проблемы с водителем ритма в предсердиях (СССУ), то очевидно, что надо поддерживать стимуляцией не только желудочки, но и предсердия, да еще и синхронизируя их сокращения для большей физиологичности. Поэтому в этой ситуации необходим ЭКС DDD. По сути - протезирование и синусового и АВ узлов.

2) Если в предсердиях существует свой нормальный синусовый ритм, то стимулировать предсердия нет необходимости, но неплохо бы стимулировать желудочки синхронизируясь с адекватной работой синуса. Этот режим называется VAT - "услышав" активность предсердий ЭКС через заданное время (эквивалент PQ) выдает стимул на желудочки. По сути - чистый протез АВ-узла.

Правда ЭКС с изолированным режимом VAT сейчас нет, этот режим осуществляется как один из вариантов работы DDD.

3) Если в предсердиях постоянно живет ФП или ТП, то орентироваться на них как на водитель ритма и, соответственно, детектировать что именно там творится не имеет смысла - в этой ситуации вполне достаточно ЭКС VVI.

 

Кроме того, во всех вариантах стимуляции физиологичнее аппараты, которые могут изменять частоту своей работы (стимуляции) в зависимости от активности пациента. Типа спит - пореже частота, побежал - почаще. Этот прибамбас называется "частото-адаптивностью" и обозначается добавлением к коду ЭКС четвертой буквы R.

 

Таким образом, "пациенту с полной АВ блокадой и эпизодами асистолии <видимо желудочков>" оптимальной будет имплантация ЭКС:

1) VVI® - в случаях постоянной мерцательной аритмии (ФП или ТП);

2) DDD® - во всех остальных случаях.

 

Неоптимальным (но по бедности бывавшим) вариантом является имплантация VVI(с или без R) пациентам с существующим в предсердиях собственным ритмом. Диссинхрония автономно работающих предсердий и желудочков в этом случае может приводить к моментам одновременного сокращения и предсердий и желудочков. При этом сокращающиеся предсердия не могут протолкнуть кровь в желудочки (поскольку те реально мощнее!) и забрасывают её ретроградно, в частности в легочные вены... Как понимаете удовольствия это больным не приносит и является основой развития "синдрома кардиостимулятора" = "пейсмекерного синдрома".

Кстати, вероятность развития этого противного синдрома существенно повышается при наличии ретроградного VA проведения. При этом стимуляция желудочков проводится из них на предсердия, опять же вызывая в результате их почти одновременное с желудочками сокращение.

 

О, блин! Типа чиста лекцию наваял!

Гыыы! Потом как-нить соберу эти обрывки, отформатую в книжку, буду продавать и денюшки допатой грясти, ага!

[VECTRAVOD-1]

Чумнику респект.

А лесорубу - ЭКГ лежа, сидя, стоя.

[drlys]

У пациента ФП с ЧСС 100-120, имплантирован ЭКС DDD 2 недели назад, ни одного стимула не обнаружили. Как расценивать такую работу стимулятора (точнее его молчание)?

[Dr.Guevara]

У пациента ФП с ЧСС 100-120, имплантирован ЭКС DDD 2 недели назад, ни одного стимула не обнаружили. Как расценивать такую работу стимулятора (точнее его молчание)?

 

Да элементарно! ЭКС установлен наверняка на базовую ЧСС 60 или 70 симулов в минуту; фибрилляция предсердий с укзаной Вами ЧСЖ его, естественно, ингибирует (отключает). Вообще, если "собственная" ЧСС пациента выше, чем базовая частота ЭКС - ЭКС должен отключиться! (Кроме особого случая ЭКС с антитахикардитической функцией, который способен с помощью учащающей стимуляции подавлять регулярные тахиаритмии - например, трепетание предсердий; но с мерцанием ЭКС таким образом бороться не может). Если хотеть вызвать работу ЭКС у данного пациента, надо насытить его дигоксином и бета-блокаторами до брадисистолии, тогда будет работать ЭКС и поддерживать ЧСЖ 60 - 70, смотря на сколько отрегулировали.

[чУмNick]

У пациента ФП с ЧСС 100-120, имплантирован ЭКС DDD 2 недели назад...

И на фига козе баян? Видимо непостоянная у него ФП

...оптимальной будет имплантация ЭКС... VVI® - в случаях постоянной мерцательной аритмии

 

ни одного стимула не обнаружили. Как расценивать такую работу стимулятора (точнее его молчание)?

Признаком одного из видов нарушения работы ЭКС будет отсутствие стимула через заданное (зависящее от установленной частоты стимуляции и еще кое-от чего) время после предшествующего комплекса.

Например, если частота стимуляции ЭКС установлена 60 в минуту, то это значит, что в случае достижения паузы после предыдущего комплекса 1000 мсек (или чуууть больше) должен появиться стимул. Если паузы между комплексами меньше 1000 мсек, то стимулов при нормальной работе быть и не должно.

[drlys]

У него СССУ с частыми пароксизмами ФП, ТП, залповой SV экстрасистолии, и, будто бы, МАС. Я так понял, что ЭКС установлен как раз по последнему поводу.

[Bembis]

Суправентрикулярные ЭС вещь достаточно не приятная для подбора конфигураций стимулятора.

Вечером отпишу про тракториста и ещё немного поболтаю про устройство.

Чумник спасибо.

[Dr.Guevara]

У него СССУ с частыми пароксизмами ФП, ТП, залповой SV экстрасистолии, и, будто бы, МАС. Я так понял, что ЭКС установлен как раз по последнему поводу.

 

ЭКС, безусловно, установлен именно по этому поводу. Но если человек мерцает уже две недели - надежды на спонтанное восстановление синусового ритма нет, необходимо проводить чреспищеводную ЭхоКГ для выявления тромбов в предсердиях, назначать варфарин и только после этого пытаться восстановить ритм. Вот тут вместо синусового узла вполне может заработать ЭКС. В противном случае ЭКС будет "молчать". Но мне непонятно, почему пациенту в течение 2-х недель не урежают ЧСС, заставляют его мучаться с такой тахисистолией?

[drlys]

Но мне непонятно, почему пациенту в течение 2-х недель не урежают ЧСС, заставляют его мучаться с такой тахисистолией?

Нет, это я не так описал больного . ЭКС стоит 2 недели, но ритм сорвался около 30 минут назад. Товарищ решил, что, заплаптив 300000, больше не будет со здоровьем иметь проблем. В этой связи очень интересовался как у него работает стимулятор, а я собственно ничего толкового ему сказать не смог . Сделали 500 мг новокаинамида- ритм синусовый- клиент остался доволен, а я остался в растерянности. Вам спасибо очень популярно все объяснили, мне все стало понятно.

[Bembis]

Дык что же делать с этими пациентами с ЭКС? Как разложить всё по полкам? Что у них там может сломаться, как подходить к решению таких задач? Пойдём по логическому пути и вспомним что:

1. Стимулятор - продукт электроники и хоть они и надёжные, тем не менее могут сломаться.

Сами по себе - либо их железо, либо программа.

2. Стимулятор - вещь чужая для организма и по мимо нужного лечебного эффекта может вызвать не нужные побочные эффекты.

3. По мимо всего этого могут произойти разные изменения среды и изменения в проводящей системе, при которых заданные конфигурации ЭКС становятся не адекватными для хорошей адаптацией пациента с ЭКС. Ну или изначально подобраны не верно.

В рассматриваемом случае с пациентом в лесу надо было вспомнить как до недавнего времени технически реализовалaсь частотная адаптация. На самом деле очень просто - я уже объяснял, что любому мозгу нужны глаза и уши. В данном случае это в место мозга - микроконтролёр управления ЭКС, вместо глаз и ушей - датчики. Для достижения цели - когда "мозг" должен понять, что пошла физическая нагрузка, конструкторы придумали применить датчик ускорения в координатном пространстве (он же гравитационный датчик). От него при активном передвижении в "мозг" ЭКС поступает сигнал, который активирует программу частотного увеличения стимуляции. Что случилось с пациентом в тракторе думаю понятно. При перемещении трактора, пациента в кресле управления просто укачало, вернее укачало датчик ускорения ЭКС. "Глаза" оказались слеповатыми у данного ЭКС и его "мозг" не смог отличить физическую активность от интенсивного укачивания.

[drlys]

"Глаза" оказались слеповатыми у данного ЭКС и его "мозг" не смог отличить физическую активность от интенсивного укачивания.

Что же делать морякам?

[Катямба]

Спасибо!!!

[Bembis]

Что же делать морякам?

 

Имплантировать более умные ЭКС...

 

Спасибо!!!

 

 

... мне то не за что. Чем больше будем говорить и читать о них, тем меньше будет не ясностей.

[Фонендоскоп]

Спасибо!!!

[Bembis]

Спасибо!!!

 

 

Не, не давайте продолжим.

Получаеццо что для оценки ситуации на вызове нам надо знать:

1. Тип стимулятора. Из документации, если такой нет, то хотябы по поводу чего имплантирован ЭКС и оценить эвентуально возможные варианты. Последняя задачка не всегда простая.

2. Конфигурационные параметры, конструктивные особенности (ну хотябы предположительно).

 

А потом, исходя из жалоб и главным образом из полученной информации об ЭКС оценить по ЭКГ:

1. работает ли стимулятор как положено и задумано, провести моделирование ситуаций

2. адекватные ли данные конфигурации ЭКС для той ситуации, которую видим

 

Какие возможности у Вас на ДГЭ определить код и тип стимулятора и конфигурационные параметры?