Вот такой больной живот...

[Trepalcin]

,,Порочный круг, способствующий повреждению миокарда

Уменьшение объёма циркулирующей крови приводит к снижению минутного объёма сердца и падению артериального давления. Падение артериального давления ведёт к уменьшению кровообращения в коронарных артериях сердца, это приводит к уменьшению сократимости миокарда. Снижение сократимости миокарда ведёт к ещё большему уменьшению минутного объёма сердца, а также к дальнейшему падению артериального давления. Порочный круг замыкается."(С)отсюда http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A8%D0%BE%D0%BA Выставить,что ли, два конкурирующих диагноза?

Такое бывало...И даже-больше двух... Панкреатит + инфаркт...А на дому можем отдифференцировать данный случай?Ну там тропонины...(которых у нас теперь опять нет...тестов нет...)

[Geka]

 

 Есть ведь кардиогенный и травматический шоки, которые по сути многокомпонентные, термин панкреатический очень емко объединяет виды шоков, развивающихся на фоне тяжелого течения панкреатита.. 

Ой, ну, про "многокомпонентность" кардиогенного шока - нет и еще раз нет. Ни одна боль, сама по себе, не может вызвать шок. Усугубить - да, рефлекторно, коллапс, но не шок. Кардиогенный шок - это только снижение сердечного выброса, за счет снижения сократимости миокарда, вслдедствие его некроза. Это истинный кардиогенный шок. Аритмоенный КШ - снижение СВ, в результате неэффективных сокращений, укорочения диастолы - недонаполнения ЛЖ и пр.пр.пр. Что касается т.н. травматического шока - он тоже по своей сути гиповолемический. Ни какой множественный перелом сам по себе, не вызовет расстройства микроциркуляции, что по определению и является шоком. Как-то так! (с)

[Катямба]

Ой, ну, про "многокомпонентность" 

 

Травматический еще и геморрагию включает, помимо снижения ОЦК теряются форменные элементы  Есть еще инфекционно-токсический шок, тоже многокомпонентный. Пакреанекротический, если хотите, это эндотоксический+гиповолемический.

[Dr.Guevara]

Ну, правильных ответов набралось уже достаточно, пора "вскрывать карты".

На самом деле, события развивались следующим образом. С учётом того, что живот у пациента был явно "хирургический", а ангинозные боли хотя и присутствовали, но тянули максимум на нестабильную стенокардию, мы решили, что первичной является всё-таки острая хирургическая патология (но не панкреонекроз: всё-таки болел изначально низ живота!), а изменения на ЭКГ обусловлены гипотонией и электролитными нарушениями на фоне ранее латентно существовавшей ИБС. Чтобы подтвердить или опровергнуть данное предположение, был выполнен тропониновый тест, оказавшийся отрицательным. Поскольку пациент был явно обезвожен, от введения коллоидов (рефортана, ХЕСа и др., как некоторые коллеги здесь предлагали) мы воздержались, а провели терапию: физраствор 400 мл в/в капельно быстро (почти струйно), трисоль 800 мл в/в капельно, дексамтезон 12 мг в/в, атропин 1 мл в/в, оксигенотерапия. Несмотря на то, что подозрение на ОКС всё же оставалось, от применения дезагрегантов и антикоагулянтов в преддверии возможной хирургической операции решено было воздержаться. Холод на живот (положен по Стандартам при острой хирургической патологии) не применяли, т.к. при ОКС это противопоказано. На фоне проведённой терапии АД 80/40, ЧСС 55, мониторинг ЭКГ: синусовый ритм, АВ-блокада 1 ст. Ни о каком отделении кардиостимуляции речь, конечно, не шла, запросили место в обычный стационар с хирургией и кардиологией. Госпитализация в реанимационное отделение, как первоначально планировалось, не удалась: дежурный реаниматолог завопил, как резаный: "Что вы мне сюда инфаркт притащили? Нет у него никакого перитонита, везите в кардиоблок!", однако сделать соответствующую запись, сволчь хитрая, наотрез отказался. В кардиоблоке в тот день дежурили двое бывших скоропомощников (человеческий фактор всё-таки многое значит!): поохали, поныли, но решили принять пациента на формальных основаниях (дескать, были боли за грудиной, преходящая АВ-блокада 3-й степени, изменения ЭКГ, подозрительные на очаговые), а в блоке уже делать R-графию брюшной полости, УЗИ, вызывать на консультацию хирургов и т.д. При R-графии брюшной полости выявлен свободный газ, что подтвердило диагноз перфорации полого органа, о чём я и думал изначально (не хвастаюсь!). Пациент ургентно оперирован, но, к сожалению, погиб в послеоперационном периоде. Заключение патанатома: болезнь Крона, перфорация язвы кишечника, разлитой перитонит, сепсис, септический шок; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий, диффузный кардиосклероз; жировой гепатоз, гепатоспленомегалия. Как говорится, без комментариев...

Респект поставившим правильный (или почти правильный) диагноз Катямбе, Таравану, ЛВС; отдельный респект Жеке за объктивный комментарий ситуации с передачей пациентов в реанимационные отделения (как в воду глядел!); а также спасибо и пожелание успешной работы всем, потратившим своё время на участие в решении данной задачки!

[Катямба]

Спасибо за отличную задачу!!! И за ответ спасибо - боялась на сутки уйду без ответа.

[Trepalcin]

Вчера такую задачу решали с кардиобригадой...но тропониновых тестов не было...

,,Три категории расхождений диагнозов:

Первая - заболевание не было распознано на предыдущем этапе, в данной больнице диагноз нельзя было правильно определить из-за кратковременности пребывания (менее 24 часов), невозможности обследования - из-за тяжести состояния из-за отсутствия необходимого оборудования и др.

Вторая категория расхождения диагнозов - заболевание не распознано, хотя условия для этого имелись, что не имело решающего влияния на смертельный исход, так как больной поступил в больницу в инкурабильном состоянии.

Третья категория - условия для правильной диагностики и лечения были, но ошибочная диагностика привела к неверному лечению, что привело к смертельному исходу. (например несоблюдение режима при недиагносцированном инфаркте миокарда). "(с) КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ

Методическая разработка

Составлена заведующим кафедрой патологической анатомии ВГМА, профессором В.И.Даниленко.http://www.vsmapatan.narod.ru/######ys.html (вместо крестиков-вставьте по латыни)

Я-в первой категории расхождений...Не посадят!

[Geka]

Травматический еще и геморрагию включает, помимо снижения ОЦК теряются форменные элементы  Есть еще инфекционно-токсический шок, тоже многокомпонентный.

Вы совершенно правы, но пусковым моментом является гиповолемия. Говоря о монокомпонентности я именно это имел ввиду. Никто же не спорит, что при любом виде шока на определенной стадии, развивается, так или иначе относительная или абсолютная анемия, т.к. шок - системное состояние, когда страдает весь организм и буквально все его органы. Недаром существуют понятия "шоковое легкое", "шоковая почка".. ИТ шок - его тоже, как и кардиогенный и анафилактический можно отнести к особым видам шока. Важно понимать, что запускает данный вид шока и не лечить, например, в первую очередь ( во вторую и в третью),геморрагический шок 1-2 стадии переливанием ЭР-массы, например, в ущерб кристаллоидным и коллоидным растворам и компонентам плазмы.

. При R-графии брюшной полости выявлен свободный газ, что подтвердило диагноз перфорации полого органа, о чём я и думал изначально (не хвастаюсь!).

Я тоже об этом тоже сразу подумал. В условиях вы писали, что "печеночная тупость не определяется", "тимпанит". Смутило, что не было "кинжальной боли", хотя, добиться от пациентов и их родственников в таком состоянии объективных жалоб или анамнеза бывает весьма трудно.

[Катямба]

Вы совершенно правы, но пусковым моментом является гиповолемия. Говоря о монокомпонентности я именно это имел ввиду. 

 

Шок оказался не панкреатическим, а другой разновидностью многокомпонентного, кстати пусковым моментом развития была тоже гиповолемия, думаю. Так что

[Geka]

Шок оказался не панкреатическим, а другой разновидностью многокомпонентного, кстати пусковым моментом развития была тоже гиповолемия, думаю. Так что

Коллега, перитонит любого генеза, вследсвие панкреанекроза, прободение полого органа или разорвавшийся аппендицит есть , в первую очередь, гиповолемия под разными соусами (интоксикации, пареза кишечника, воспаления брюшины). Деффицит объема циркулирующей жидкости (плазмы), является наиболее опасным проявлением данной патологии на ранних стадиях болезни и лечить (восполнять) ее нужно немедленно и правильно.

[Катямба]

 Деффицит объема циркулирующей жидкости (плазмы), является наиболее опасным проявлением данной патологии на ранних стадиях болезни и лечить (восполнять) ее нужно немедленно и правильно. 

 

Я как бэ и не спорю и лечить предлагала начать с этого.

[Bembis]

Деффицит объема циркулирующей жидкости (плазмы), является наиболее опасным проявлением данной патологии на ранних стадиях болезни и лечить (восполнять) ее нужно немедленно и правильно.

 

 

Плюсануть не могу, но поддержу полностью.

P.S. С интересом прочитал, спасибо автору за задачку.

[Trepalcin]

Деффицит объема циркулирующей жидкости (плазмы), является наиболее опасным проявлением данной патологии на ранних стадиях болезни и лечить (восполнять) ее нужно немедленно и правильно.

http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%A2%D1%80%D1%8E%D0%B8%D0%B7%D0%BC Трюизм,однако...

[redbird]

Спасибо за интересную задачку. Больной вроде изначально не жилец, молодцы, вытащили хотя бы в стационар. Вот интересно, за неделю на больничном его хоть раз посмотрели, да и про антиангинальные препараты ни слова, ведь диагноз "стенокардия". Мог с таким же удовольствием от инфаркта помереть, за неделю-то.

[Dr.Guevara]

Больной вроде изначально не жилец

Интересно, что именно эти самые слова мне сказал врач кардиоблока, когда я позвонил поинтересоваться судьбой пациента и узнал о его кончине.

 

молодцы, вытащили хотя бы в стационар.

Ну не дома ж было оставлять помирать его! Это ж потом сколько объяснительных пришлось бы писать, если б не дотащили!

 

Вот интересно, за неделю на больничном его хоть раз посмотрели, да и про антиангинальные препараты ни слова, ведь диагноз "стенокардия". Мог с таким же удовольствием от инфаркта помереть, за неделю-то.

Не было времени выяснять в такой ситуации. Но никаких таблеток в поле зрения не приметил - может, не назначены, может, назначены, но не куплены... Одно выяснил точно (выпытывал прицельно всвязи с нарушением проводимости): бета-блокаторов и блокаторов кальцивых каналов не назначали.

[чУмNick]

...пора "вскрывать карты"...

"Из дальних странствий воротясь..." (с) Конкретнее - будучи временно отлученным от сети (по случаю пребывания в славном граде Архангельске!), пропустил данное обсуждалово :-/

 

Тем не менее: Ретроспективно - за задачу глубочайший искренний респект с кучей восхищений за ея дидактическую разводку! В смысле мощный "закос" под ОКС.

Попытаюсь, хоть и ретроспективно, попробовать не только вывалить свое ИМХО, но и обосновать почему ж оно именно такое...

По прочтении, от "покупки на ОКС" мя <бы!> воздержали 3 вещи:

- явная подстёбка автора в сторону "загрудинных болей" - "это вжжж неспроста", ага! Впрочем это наводка не из реала;

- описанные боли "ниже пупка", где сердце не болит;

- несоответствие топики ЭКГ изменений внятному представлению о патогенезе повреждения миокарда... ПРоСЧе гря - при повреждении задней-базальной стенки (см. "реципрокные" депрессии в правых грудных!) д.б. и прямые признаки повреждения по нижней стенке (3, аВФ) - т.е. понимание "накрытости" RCA которая и дает вагусные штучки при ОИМ - тошнота, рвота, разные бради...

Тактически ж - старался бы обеспечить попадание данного "мутного" больного в многопрофильный стационар, щоб и кардиологи были, и рукоделы хирурги имелись...

От оно как!..

[Dr.Guevara]

Тактически ж - старался бы обеспечить попадание данного "мутного" больного в многопрофильный стационар, щоб и кардиологи были, и рукоделы хирурги имелись...

Именно так и постарались сделать! Отдел госпитализации предлагал поначалу направить данного пациента в сугубо кардиологическую клинику, от чего мы категорически отказались с должной аргументацией.

Мне тут ещё вспомнился почти аналогичный случай. Года 4 назад вызывала "на себя" врачебная акушерско-гинекологическая бригада. Их вызвали к бабуленции очень преклонного возраста по поводу вагинального кровотечения (онкология, вероятно...), там был геморрагический шок, на фоне к-рого ( и на фоне имевшейся в анамнезе ИБС, ПИКС) развилась АВ-блокада 3-й степени дистального типа, которая, вопреки всем канонам, полностью разрешилась после восполнения ОЦК объёмом и введения атропина. (ВЭКС вставили, конечно, но включить его не пришлось - при АД 90/50 появился устойчивый синусовый ритм). ИМХо, патогенез у обоих больных похож, при гипотензии на фоне ИБС могут быть транзиторные нарушения проводимости?

[Taravan]

При гипотензии терминальных состояний на ЭКГ может быть вообще всё что угодно, вплоть до имитации "инхфарктов" и изменений вообще не поддающихся классификации . Эти ЭКГ феномены могут ни коим образом не соответствовать морфологическому состоянию миокарда в данный момент времени. Непонимание этого факта причина многочисленных саморазоблачений и самобичеваний врачей СП якобы время от времени пропускающих "инфаркты" у терминальных онкологических больных и исправно получающих по этому поводу п-ли. То же самое при ОНМК и ещё многих и многих состояниях. Нам ещё предстоит оценить реальную пользу и реальный вред от поголовного "охвата населения ЭКГ исследованием" так как это поголовное исследование приводит к массе диагностических, тактических и лечебных ошибок.

[чУмNick]

...при гипотензии на фоне ИБС могут быть транзиторные нарушения проводимости?

Дык практика недвусмысленно говорит - а why бы not?

Чтой-то вот так по данному поводувсплывают ассоциации с рефлексом Бецольда-Яриша (гипотония-брадикардия) и всякими там правыми ОИМ...

[Dr.Guevara]

Чтой-то вот так по данному поводувсплывают ассоциации с рефлексом Бецольда-Яриша (гипотония-брадикардия) и всякими там правыми ОИМ...

 

У дядьки правого ИМ (и вообще никакого) не было точно, даже по результатам аутопсии. Судьбу бабки не знаю, но на ЭКГ после появления синусового ритма признаков ИМ тоже не было.

[Trepalcin]

Ну, правильных ответов набралось уже достаточно, пора "вскрывать карты".

Чтобы подтвердить или опровергнуть данное предположение, был выполнен тропониновый тест, оказавшийся отрицательным.

Так дайте ж тропонинов людя́м( ибо не все на ,,скорой" высокого полёта кардиологи )

[чУмNick]

...правого ИМ (и вообще никакого) не было точно...

Я не столько за наличие ОИМ в данном случае, сколько про источник своих Бецольд-Яришных ассоциаций...

А рефлексы такие, думаю, могут быть и без ОИМ. Приводя в вопрошаемому сочетанию "гипо-бради".

[Trepalcin]

"Из дальних странствий воротясь..." (с) Конкретнее - будучи временно отлученным от сети (по случаю пребывания в славном граде Архангельске!), пропустил данное обсуждалово :-/

Вот и приходится ломать голову в Архангельске... чУмNickи залетают редко...а тропониновые тесты перестали давать...

Кстати,куда подевался интернет в Архангельске?Вот куда надо ссылать провинившихся!Где нету интернету! С возвращением Вас из ссылки!

[чУмNick]

...в Архангельске... чУмNickи залетают редко...

Тьфу-тьфу!

чУмNick еще ни в Архангельске, ни вне Архангельска не залетал!

[Trepalcin]

А у кого ещё нет тропониновых тестов?Поднимите руки! http://www.izosoft.ru/disk_082.htm

[чУмNick]

А у кого ещё нет тропониновых тестов?Поднимите руки!..

Поднял 2/3 руки...

И шо?

 

...куда подевался интернет в Архангельске?..

Да никуда, видимо. Просто попытка освоить wi-fi в "Двине" в прошлый заезд завершилась эпическим сбоем коммуникатора - в этот раз и не тщился... Да и времени было малесенько