Перейти к содержанию
Dr.Guevara

Вот такой больной живот...

Рекомендуемые сообщения

В 3.00 ночи вызваны "на себя" фельдшерской бригадой, прибывшей к пациенту за 15 мин. до этого с поводом "Мужчина 53 года боли в животе, рвота".

При прибытии спецбригады жалуется на слабость, говорит, что сейчас упадёт в обморок.

Из анамнеза: ранее считал себя "здоровым человеком", ничего не беспокоило, к врачам не обращался. Работает электросварщиком, алкоголизируется систематически, но "в меру" (со слов жены); впечатления асоциальной личности не производит. В течение недели беспокоит приступообразная боль за грудиной при ходьбе на расстояние 20 м., подъёме по лестнице на один марш, одышка, слабость, потиливость, боли во всём животе, тошнота и многократная рвота (неделю не ест из-за этого). Находится на больничном листе, на руках направление из поликлиники с диагнозом "Нестабильная стенокардия" недельной давности - от госпитализации отказывался. Принимал но-шпу, церукал, регидрон - без эфффекта. Настоящий вызов связан с тем, что в связи с особенно сильными болями в низу живота пошёл в туалет и там была кратковременная потеря сознания (вынесен из туалета и уложен на диван родственниками и фельдшерами бригады СМП).

Объективно: состояние крайне тяжёлое. Кожные покровы сухие, бледные с иктеричным оттенком, акроцианоз. Тургор кожи снижен. Слизистые сухие. Периферических отёков нет t 37,0 C. Над лёгкими дыхание ослабленное, ЧДД 24 в 1 мин., хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 36 в 1 мин., периодически отмечается "пушечный" тон Стражеско. АД не определяется. Язык обложен тёмным налётом, сухой. Живот вздут, болезнен при пальпации всех (но особенно - нижних) отделов, симптом Щёткина-Блюмберга положителен по всему животу (более выражен в нижних отделах), перкуторно - типмпанит, кишечная перистальтика не аускультируется. Стула нет 5 - 6 дней, отходили ли газы, сказать не может. Рвота застойным содержимым во время осмотра. Неврологический статус - без особенностей. Вот время осмотра имела место кратковременная (30 - 40 сек.) потеря сознания с генерализованными судорогами, расширением зрачков без реакции на свет.

ЭКГ - вот такая (анамнестических ЭКГ, естественно, нет):

 

7f3316895d87.jpg

 

Ваши диагноз и тактика?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

1)Полная АВ-блокада с приступами МАС. Острый передне-верхушечный инфаркт? Паралитическая кишечная непроходимость.

2)Нагрузка объёмом( физраствор ,Рефортан ) -струйно до появления АД. Во вторую вену -глюкокортикоиды болюсом и дофамин капельно.При появлении АД- возможно, эуфиллин внутривенно.

3) Временная электрокардиостимуляция ,если лекарства не сработают.

4)Госпитализация.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Присоединяюсь к полной Ав блокаде и МААСу.Скорость не сразу рассмотрел.

Предположу отклонение оси в право -блок левой нижней ветви ПГ.

реципрокность,получаем ИМ задней стенки.

Также предполагаю о.кишечную непроходимость.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ИБС, ОИМ свежий. нарушение проводимости.

О живот, о. кишечный непроход?

 

ОЦК дяде долить, атропину струйно, церукалу, м.б. фентанилу-и кардиологов в формулировке "полная АВ блокада, ОИМ?, чо как аритмиццкий шок"

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Мужчина 53 года

Работает электросварщиком,

1)Кстати ,по жизни обратил внимание ,что сварщики ,часто болеют инфарктом миокарда. Наверное в сгораемых электродах , что-то их травит ( марганец ? ).Не зря, родное государство, их раньше на пенсию отправляет. Не зря.. *90

2) К моему диагнозу ,пожалуй, надо ещё перитонит добавить.

атропину струйно,

Атропин, не вводил бы. И так уже непроходимость есть ,а атропин её усугубит.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Острый инфаркт миокарда, осложнённый полной AV-блокадой с эпизодами МАС. Кардиогенный шок? Острая кишечная непроходимость?

 

1. Катетер в 2 вены.

2. Инфузия.

3. Кислород.

4. Кардиотоники на фоне инфузионной терапии.

5. Всё-таки я бы сделал атропин.

6. По поводу НЛС - если есть боль, то сделал бы фентанил.

7. Бригаду "на себя".

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я, конечно, не святило, но чисто интуитивно, почему то кажется что изменения на ЭКГ вторичны на фоне катастрофы в брюшной полости.. Пишу панкреатит (в голове панкреонекроз), кишечная непроходимость, перитонит. АВ блокада 3ст с МЭС, ОИМ? Гиповолемический, токсический, аритмогенный шок.

 

Капаем физраствором, соли, параллельно атропин + гормоны, если нет динамики вазопрессоры, кислород, если боли нестерпимые - фентанил. Я вызову на себя, Вы при отсутствии эффекта ВЭКС. Госпитализация в стационар с кардиохирургией (той, что стимуляторы вшивает), но в общую реанимацию, т.к. больному прямая дорога на операционный стол.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Высказано много мудрых мыслей. Все среди них, в принципе, правильные, но ТОЛЬКО ОДНА - ТОЧНО "В ЯБЛОЧКО"! Какая же? Выслушаем ещё несколько мнений, учитывая, что правильный ответ по диагнозу, в принципе, уже есть? (С тактикой там не всё долумано, но "Кто правильно диагносцирует, тот хорошо лечит!" - поравим, в случае чего...

P.S. Насчёт ОИМ у эжлектросварщиков согласен. И ещё - насчёт - насчёт нарушений ритма и ранней ХСН у пожарников, причём довольно молодых. Видимо, тоже компоненты дыма... Но это оффтоп уже.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

о.панкреатит,перитонит, выраженные электролитные растройства,в с связи с чем и нарушения ритма, по поводу инфарктуса-есть сомнения, госпитализация конечно в ОРИТ, покапать ему солей, атропину.. а почему бы и нет?, НЛС не делать..ИМХО

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В течение недели беспокоит приступообразная боль за грудиной при ходьбе на расстояние 20 м., подъёме по лестнице на один марш, одышка, слабость, потиливость, боли во всём животе, тошнота и многократная рвота (неделю не ест из-за этого).

Думаю, что все-таки первичен миокард, хотя, это тот случай, когда два диагноза с успехом могут конкурировать и в тоже время - совсем не исключать друг друга. Инверсия ST-Т - это настолько неспецифический ЭКГ признак, что оринеитроваться только на него не стоит. Здесь мы видим снижение толерантности к физической нагрузке, характерные боли. Катастрофа в животе могла произойти или вследствие или сама по себе, причин тому масса - от снижения СВ, до изменения реологических свойств крови (тромбоз).

Я бы выставил два диагноза - ОИМ, осложненный АВ-блокадой и Острую кишечную непроходимость (?)Мезентериальный тромбоз(?). А правые грудные отведения и V7-V9 не снимали?

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Инфузионная терапия с адреномиметиком.

Обезболивание(морфин не желателен)

Кислород.

Госпитализация. *127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Позор кардиологическим экстремистам! Вы, господа ему ещё кардиостимуляцию проведите! При непроходе в самый раз будет! Очень хорошая задача.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вчера был на подобном вызове...отдал кардиологам...ИМХО:Иван,понимаешь,Михалыч...Опираюсь на анамнез:сначала была впервые возникшая стенокардия,а потом-закономерно инфаркт...С впервые возникшей стенокардией не шутят...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А правые грудные отведения и V7-V9 не снимали?

*127

Снимали (не выложил - уж извиняйте, эти "хвостики" ЭКГ ушли при передаче пациента в стационар) - без особенностей.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Снимали (не выложил - уж извиняйте, эти "хвостики" ЭКГ ушли при передаче пациента в стационар) - без особенностей.

Раз V7-V9 "без особенностей", значит коронарную патологию можно исключить..Какой язык, ЦВД? На первое место гиповолемический шок вылазит? Хотя, клинику "нестабилки" никуда не деть, если это была она, конечно....

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Думаю, первична катастрофа в животе. Панкреонекроз. Панкреатогенный перитонит. Ишемическое повреждение миокарда вторично на фоне водно-электролитного дисбаланса, эндотоксинемии.

По терапии: инфузия (кристаллоиды+ 10% ГЭК), холинолитики (можно тот же атропин), обезболивание (фентанил), оксигенотерапия. В реанимацию при многопрофиле.

В наших силах также осмотреть мочу на цвет + ректальный осмотр на предмет болезненности и выбухания передней стенки прямой кишки за счет экссудата в брюшной полости

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 

Какой язык, ЦВД? На первое место гиповолемический шок вылазит? *127

 

Язык обложен тёмным налётом, сухой.

 

 

Говорю же панкреанекроз! даже шок такой есть, впринципе, панкреатогенный или панкреатический..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Думаю, первична катастрофа в животе.

Эх,если бы так все просто было!!! Попробуйте запихнуть такого больного в хирургическую реанимацию с клиникой НС в анамнезе и такой ЭКГ. Это же Россия! *20

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Эх,если бы так все просто было!!! Попробуйте запихнуть такого больного в хирургическую реанимацию с клиникой НС в анамнезе и такой ЭКГ. Это же Россия! 

 

В Блок с таким брюхом тоже не возьмут *135

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

 

Говорю же панкреанекроз! даже шок такой есть, впринципе, панкреатогенный или панкреатический..

Очень м.б., но вот шок при панкреонекрозе, все же, называется гиповолемический.

*127

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Очень м.б., но вот шок при панкреонекрозе, все же, называется гиповолемический.

Он еще и токсический, гиповолемический + токсический да на фоне панкреонекроза, в провинциях такой вид шока имеет право быть в историях болезни..

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

В Блок с таким брюхом тоже не возьмут *135

Попробуйте запихнуть такого больного в хирургическую реанимацию с клиникой НС в анамнезе и такой ЭКГ.

А патанатомия примет с распростёртыми...и очень скоро... А при панкреонекрозе,гиповолемии-разве не тахикардия должна быть?а у больного-бради...

 

Он еще и токсический, гиповолемический + токсический да на фоне панкреонекроза, в провинциях такой вид шока имеет право быть в историях болезни..

NB! Новый вид шока- провинциальный.Учту.(А в принципе-да...,,Периферия" давно в состоянии шока...из-за централизации денежного кровообращения в Москве...) Надеюсь,Катямба меня не расфрендит...Шучу ведь!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Насколько я понимаю ,должна быть гиперкалиэмия(При панкреатите).

Ее увидем на кордиограмме.

Некоторые задние инфаркты трудно определить по экг,косвенные признаки и тропонин.

  • Фууууу.... 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

  А при панкреонекрозе,гиповолемии-разве не тахикардия должна быть?а у больного-бради...

 

На поздних стадиях шоков, сопровождающихся потерей жидкости и интоксикацией может быть и бради, при панкеатите еще и вагус задействован.

 

    NB!  Новый вид шока- провинциальный.Учту.(А в принципе-да...,,Периферия" давно в состоянии шока...из-за централизации денежного кровообращения в Москве...)

  *142

 

 Есть ведь кардиогенный и травматический шоки, которые по сути многокомпонентные, термин панкреатический очень емко объединяет виды шоков, развивающихся на фоне тяжелого течения панкреатита.. 

  • Поддерживаю! 1

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти

×