Инфаркт с пароксизмом ФП

[Sonnenlicht]

Уважаемые коллеги!

В одну из последних своих смен словили мы инфаркт у бабушки 85 лет, красивый такой инфаркт, смотрите:

Ах да, правые грудные - ибо предполагаю, что затребуете: в стационаре плёнка с ними, там всё спокойно, поверьте на слово.

(уточню: скорость 50мм/с, вольтаж 10мм/мВ)

 

К чему я, собственно? Очень хотелось бы услышать мнения коллег относительно тактики ведения данной больной на ДГЭ. О том, какую помощь реально получила эта больная и чем закончился этот вызов, я расскажу чуточку позже, дабы никак не влиять на ход ваших мыслей. В приватных беседах многие уважаемые мною специалисты высказывали, надо сказать, очень разные идеи, отчего и возникла, собственно, мысль спросить, как поступили бы вы, оказавшись в такой ситуации.

 

Понимаю, что нужно уточнить несколько имеющиеся данные.

Итак, времени 2 часа ночи, больная 85 лет. Вызвала "03" сама, буквально через пару минут от начала заболевания. Вызов поступил в 1.55. Доезд, соответственно, 5 минут.

Жалобы на ощущение ломоты за грудиной, в шее, чувство скованности в плечах, чувство нехватки воздуха, слабость, потливость.

Проснулась от этого за 5-10 минут до нашего приезда (1.50 - 1.55). Такое состояние, со слов, впервые. Ни с чем не связывает. В течение 5ти минут приняла 3 таб. НГ, отметила некоторое облегчение боли, потливость уменьшилась. Перебои в работе сердца не ощущает.

Дома старых ЭКГ нет, карточка, как водится, в поликлинике, зато есть две сравнительно свежие выписки из одного из стационаров нашего города. Что там?

Первая - октябрь 2009г. Находилась в к/о с диагнозом типа ИБС. ПИКС (2000, 2003, 2006гг.). Стенокардия III ф.к. АГ IIIст, р.4. ХСН IIа IIфк (NYHA). Описание ЭКГ, имеющееся в этой же выписке, от 22.10.09: ритм синусовый, рубцовые изменения в области задней стенки ЛЖ (дословно цитирую). Получала лечение типа метопролол, кардиомагнил, эналаприл и прочая...

Вторая выписка, вернее справка, дана за 3 дня до описанных здесь событий. Судя по тому, что я там сумела разобрать, доставлена бригадой ГСМП с пароксизмом ФП впервые, ритм восстановлен кордароном в условиях приёмного отделения. Домой отпущена через пару часов от момента поступления с синусом, без жалоб.

Постоянно принимает исключительно кардиомагнил. Комфортные цифры АД 110/70 мм.рт.ст. Аллергологический анамнез спокоен.

Объективно: больная в сознании, нормостеник, абсолютно адекватная сохранная бабушка, беспокойна, стонет от боли. Кожные покровы бледные, сухие. Тоны cor приглушены, аритмичны, ЧСС порядка 180 в минуту. Дефицит пульса не оценивала. Давление на момент осмотра 100/60. Дыхание 18-20 в минуту, проводится повезде, чисто в лёгких. Сатуратор показал 97 . Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, отёков нет. Уровень гликемии 6,о ммоль/л.

Такая вот больная.

Уважаемые коллеги, особенно - кардиологи, поделитесь мыслями: в каком объёме вы бы стали оказывать помощь данной больной? Последовательность оказания помощи?

[Dr.Guevara]

На первый взгляд, вызов серьёзный, но в целом вполне рутинный. Диагноз: "ИБС: острый повторный инфаркт нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST, осложнённый пароксизмом мерцания предсердий". Лечить стали бы так:

 

1) катетеризация периферической вены.

2) морфин 1%-1 мл в 20 мл физраствора в/в очень медленно, не обязательно всю дозу (помним, что пациенты в таком возрасте от морфина очень легко "забывают дышать").

3) аспирин 300 мг - разжевать.

4) гепарин 4000 ЕД в/в в 10 мл физраствора.

5) кордарон 300 мг + р/р глюкозы 5% - 20 мл в/в

6) кордарон 450 мг + р/р глюкозы 5% - 200 мл в/в капельно

7) р-р КМА 200 мл в/в капельно медленно

8) мониторинг ритмограммы, "расчехлённный" дефибриллятор, госпитализация в кардиореранимационное отделение.

Цель введения кордарона в данном случае - урежение ЧСС без значимого снижения АД - оно и так низковато. К тромболитической терапии формальных противопоказаний нет, ноя бы, тем не мнее, воздержался: у пациентов преклонного возраста после ТЛТ растёт число разрывов миокарда, геморрагических инсультов, других фатальных кровотечений.

 

P.S. Сатуратором называется аппарат для промышленного производства газированных напитков. В медицине для измерения насыщения гемоглобина кислородом применяется, всё-таки, пульсоксиметр.

[sihi]

инфаркт правого желудо4ка? ФП.

 

Кислород 6-10 л/мин.

Аспирин

Инфузия

Метопролол в/в осторожно

Нитроглицерин вроде не рекомендуется.

[Geka]

 

 

1) катетеризация периферической вены.

После 8 пункта я бы "стукнул" синхронизированным разрядом 150 Дж.

[papaR]

После 8 пункта я бы "стукнул" синхронизированным разрядом 150 Дж.

А смысл?

 

АД не критическое, возраст - 85 лет, есть указания на пользу кордарона ранее...

Полностью согласен с Команданте (кроме одного уточнения) - см. ниже

[Sonnenlicht]

P.S. Сатуратором называется аппарат для промышленного производства газированных напитков. В медицине для измерения насыщения гемоглобина кислородом применяется, всё-таки, пульсоксиметр.

Я как бы немножечко в курсе, мы так его называем просто между собой на бригаде

Всё остальное прокомментирую позже

[papaR]

 

5) кордарон 300 мг + р/р глюкозы 5% - 20 мл в/в

6) кордарон 450 мг + р/р глюкозы 5% - 200 мл в/в капельно

 

 

не рискованно 300 мг болюсно? все-таки возраст почтенный (это вопрос, а не спор)

[555555]

Я думаю, что спорным был вопрос по поводу нарушения ритма. Неясна давность нарушения ритма, выписана она 3 дня назад с синусовым, а когда вновь появилось НР - неясно, может быть и только что, вместе с болями, а может быть и свыше 48 часов. Мне приходилось сталкиваться с мнением, что если ИМ осложняется пароксизмом ФП, его (пароксизм) надо купировать ЭИТ. В дальнейшем всё-таки оговаривалось, что только в том случае, если гемодинамика не стабильна.

В данном случае я бы тоже ввела кордарон, плюс как обычно морфин, гепарин, аспирин, плавикс. Про ТЛТ не упоминаю, метализе у нас только по исследовательской программе.

Клиническая ситуация вобщем-то обычная, не пойму, в чём же возникла проблема.

[Dr.Guevara]

инфаркт правого желудо4ка? ФП.

 

Кислород 6-10 л/мин.

Аспирин

Инфузия

Метопролол в/в осторожно

Нитроглицерин вроде не рекомендуется.

 

Насчёт ИМ ПЖ Вам сказано - правые грудные отведения интактны. Кислород? Лишним не будет, но не как главное лечебное мероприятие: явлений ОЛЖН нет, сатурация неплохая. Метпролол в/в - по последним данным, в первые сутки ОИМ в/в бета-блокаторы способствуют развитию кардиогенного шока. Да и, опять же, АД низковато. Нитраты противопоказаны по той же причине.

 

После 8 пункта я бы "стукнул" синхронизированным разрядом 150 Дж.

 

А смысл? Аритмогенного шока нет, явлений ОЛЖН нет. Да и неиззвестно на самом деле, пароксизм ли это и сколько он длится (перебоев же не чувствует она!). И недаром в знаменитых наших "Стандартах" пишут: "ФП при ОИМ не купировать!" - а только урежать.

 

не рискованно 300 мг болюсно? все-таки возраст почтенный (это вопрос, а не спор)

 

Я не претендую на роль оракула, да и в спорах, как известно, рождается истина. Но раз это пока что вопрос, отвечу: нет, не рискованно! Адекватная доза, особенно если учесть фармакокинетику кордарона.

http://www.feldsher.ru/index.php?name=Encyclopedia&op=content&tid=222

 

Я как бы немножечко в курсе, мы так его называем просто между собой на бригаде

 

А мы в шутку на бригаде желудочный зонд называем между собой "промывателем" - повелось с одного смешного случая, имевшего место лет 12 назад. Но это же не значит, что я напишу так на форуме! Ладно, извините старого буквоеда.

[papaR]

Но раз это пока что вопрос, отвечу: нет, не рискованно! Адекватная доза, особенно если учесть фармакокинетику кордарона.

http://www.feldsher.ru/index.php?name=Encyclopedia&op=content&tid=222

 

 

Я сейчас не про дозу, а про болюс. Просто неоднократно видел выраженную гипотензию на болюсное введение кордарона у стариков (раньше я тоже придерживался этой схемы).

[Dr.Guevara]

Я сейчас не про дозу, а про болюс. Просто неоднократно видел выраженную гипотензию на болюсное введение кордарона у стариков (раньше я тоже придерживался этой схемы).

 

Честно говоря, от Вас первый раз слышу про такое. Рискну предположить, что эти пациенты уже были насыщены бета-блокаторами, другими гипотензивными препаратами, обезвожены? Или просто быстро вводили? (Болюс в данном случае - это не "толчок", как АТФ вводят, а медленно, на глюкозе q.s. до заполнения 20-мл шприца до отказа).

[Geka]

А смысл?

АД не критическое, возраст - 85 лет, есть указания на пользу кордарона ранее...

А смысл?

Коллеги, а чего вы, собственно, боитесь? Есть прямые показания для ЭИТ - нестабильная гемодинамика+ОИМ;

И недаром в знаменитых наших "Стандартах" пишут: "ФП при ОИМ не купировать!" - а только урежать

Да вроде, пишут там, что медикаментозно не купировать, а не электрически....

[Sonnenlicht]

Коллеги, огромное спасибо всем! Отдельное - Вам, уважаемый Dr.Guevara Ваши рассуждения наиболее мне близки.

Уточню сразу насчёт кордарона - его нет в нашем городе на СП, даже у нас, на спец. бригадах.

sihi, идея с бета-блокаторами при такой локализации ОИМ мне как-то вовсе не нравится, вдвойне не нравится учитывая исходно низкое АД и возраст больной.

 

Итак, продолжим

Больная была накормлена аспирином, катетеризирована правая кубитальная вена, начато дробное введение морфина, проводится мониторирование ЭКГ.

Относительно проведения ТЛТ - да, формально противопоказаний не было, но смысл? Инфаркт четвёртый по счёту, лечиться больная толком - не лечится, возраст... В общем, было решено отказаться от этой идеи, учитывая соотношение риск/потенциальная польза для больной. Как верно заметил Dr.Guevara, небезопасное это было бы мероприятие. Да и не целесообразное, имхо.

Один из фельдшеров отпущен в машину за электричеством (дефибриллятором, простите, аха ), клинками, трубками и т.д. - дабы быть готовыми к любому варианту развития событий.

Седьмой этаж, лифт не работает.

Давление порядка сотни держится. Гепарин введён. Боли утихают.

ЭКГ через несколько минут от начала введения морфина:

(скорость 25 мм/с, вольтаж 10мм/мВ)

Окончание истории с меня послезавтра. Обещаю также озвучить некоторые идеи (не мои, но мне озвученные), которые ввели меня в ступор и стали, собственно, причиной обращения к более опытным коллегам здесь... С огромным интересом жду ещё мысли и рассуждения в плане тактики ведения таких больных.

[Bembis]

Начну с того, что скажу спасибо за великолепное описание - прочитал с интересом. Мне возникли некоторые вопросы по поводу привычных цифр АД и немного удивило то, что пациентка ранее подобных ситуаций не отмечала - это как то не складывается с анамнезом и есть немного над чем подумать:

 

(уточню:

Такое состояние, со слов, впервые. ... ИБС. ПИКС (2000, 2003, 2006гг.). Стенокардия III ф.к. АГ IIIст, р.4. ХСН IIа IIфк (NYHA). ... Комфортные цифры АД 110/70 мм.рт.ст. ...

 

 

Вопросы:

1. Хотелось бы по подробнее аускультативную находку - все подробности. Перкуторные границы сердцa. Патологическая пульсация?

2. Варикозные вены, тромбофлебит? Пульс за конечностях.

Следует вспомнить про ТЭЛА (набухание шейных вен?) и аневризму (правда я их не видел при такой локализации, тем не менее случаи описаны).

ПыСы - не кровит ли где то бабко?

[555555]

Один из фельдшеров отпущен в машину за электричеством дабы быть готовыми к любому варианту развития событий. Седьмой этаж, лифт не работает.

Вероятно в то время к вам и нагрянула Королева Смерти - Фибрилляция Желудочков. А вы её - прекардиальным ударом ( пока Дефа нет). Победили?

 

Уточню сразу насчёт кордарона - его нет в нашем городе на СП

А вот без кордарона совсем неуютно. Сочувствую.

[Bembis]

Лечить стали бы так:

 

1) катетеризация периферической вены.

2) морфин 1%-1 мл в 20 мл физраствора в/в очень медленно, не обязательно всю дозу (помним, что пациенты в таком возрасте от морфина очень легко "забывают дышать").

3) аспирин 300 мг - разжевать.

4) гепарин 4000 ЕД в/в в 10 мл физраствора.

5) кордарон 300 мг + р/р глюкозы 5% - 20 мл в/в

6) кордарон 450 мг + р/р глюкозы 5% - 200 мл в/в капельно

7) р-р КМА 200 мл в/в капельно медленно

8) мониторинг ритмограммы, "расчехлённный" дефибриллятор, госпитализация в кардиореранимационное отделение.

 

 

Я в принципе поддержу за исключением таких изменений:

1. Кислород

2. Выбрал бы скорее всего обезболивание фентанилом

3. Катетеризация двух периферий

 

...начато дробное введение морфина, проводится мониторирование ЭКГ.

Один из фельдшеров отпущен в машину за электричеством (дефибриллятором, простите, аха ), клинками, трубками и т.д. - дабы быть готовыми к любому варианту развития событий.

Так мимоходом скажу что я суеверен по поводу вот какого вопроса. Ув. dr.Guevara уже упомянул, что забывают и ох как не редко завывают такие клиенты дышать. Я бы не стал даже начинать терапию без наличия комплекта Амбу, масок, кислорода, ларингоскопа и трубок просто в принципе. И вообще, если есть фельдшера, которые несут сумку, то доктору в руках всегда иметь амбу - даже очень к лицу .

[Teal]

Начну с того, что скажу спасибо за великолепное описание - прочитал с интересом.

Вопросы:

1. Хотелось бы по подробнее аускультативную находку - все подробности. Перкуторные границы сердцa. Патологическая пульсация?

2. Варикозные вены, тромбофлебит? Пульс за конечностях.

Следует вспомнить про ТЭЛА (набухание шейных вен?) и

Присоединяюсь к уважаемому коллеге: Сильно настораживает НОВИЗНА ощущений у бабушки, перенесшей три ОИМ той же локализации, что и предполагаемая. Далее: АГ III, но принимает только кардиомагнил и при этом комфортное АД 110/70? А до каких цифр поднималось ранее? Подозрительно на расслаивающую аневризму аорты, несмотря на то, что в момент осмотра АД 100/60...

Вопросы: те же, что задает коллега Bembis(особенно перкуссия, пульсация и состояние шейных вен)+ прием диуретиков накануне, коллаптоидные реакции на прием нитратов в анамнезе.

Но возвращусь к вопросу о тактике действий в данном случае (с учетом отсутствия кордарона):

1. Сосудистый доступ - периферия

2. Морфин

3. при отсутствии клексана - только аспирин, от введения гепарина воздержусь.

4. Оксигенация (способ выбирается с учетом реакции на морфин)

5. Решить вопрос о ЦВ

6. Инфузия КМА (+ кристаллоиды при наличии контроля ЦВД - оценка реакции на "нагрузку объемом")

7. Промежуточная оценка ситуации и решение вопроса о транспортировке в стационар или продолжении терапии на месте. Само собой, дефибриллятор, труба и клинки - наготове. Транспортировка в максимально щадящем режиме.

Сразу оговорюсь: Данная последовательность рассматривает не гипотетическую, а реально описанную ситуацию.

[medved81]

Да ничего там страшного нет -пароксизмалка на фоне ПФФП,купируется верой,новокаиномидом...Хотя с болями в сердце впервые возникшими-точно морфушу и с такой плёнкой инфарктники бы взяли...Если везу то доступ,титровано морфин,аспирин ей не дам,показаний нет.

 

Дефибриляция...Вы какую имеете ввиду?Я знаю 3.

 

 

А если бабуличка не сильно жалуется,то-"Вам легче?..Да доктор..В больницу едите?..нет доктор...мне ведь легче."Участковый пусть лечит.

[Trepalcin]

Уточню сразу насчёт кордарона - его нет в нашем городе на СП, даже у нас, на спец. бригадах.

Загадочная местность ...Terra Ancordaronia...Туда ещё не ступала нога кардиолога...

[medved81]

Да ,ещё забыл,оксигенотерапия при сатурации меньше89

[tat]

Можете забросать меня помидорами.А не ишемия ли это за счет пароксизмалки? Если купировать ее самостоятельно , то может и боли пройдут.И все встанет на свои места?

[Referentum]

Уважаемая Sonnenlicht!))) Давайте зароем "топор войны" и останемся в профессиональных рамках! Прошу у Вас за ВСЕ прощения!!!

У меня по-поводу данной больной есть большие сомнения в правильности ЭКГ-заключения!(((

1. ФП в данном случае не наблюдается, ибо: см.Iотв.:

1R-R= 0.36c

2R-R= 0.27c

3R-R= 0.36c

4R-R= 0.26c

5R-R= 0.36c

6R-R= 0.27c

7R-R= 0.37c

8R-R= 0.27c

Итак, в каждом отведении!!! Если смотреть на ЭКГ издалека, не принимая во-внимание колебания R-R, то пленка очень похожа на пароксизм СВ-тахикардии с аберрацией комплексов (QRS= 0.14c). Считаем интервалы, и находим закономерность в чередовании продолжительности R-R, причем это чередование строгое (напомню, что колебаниями R-R в 0,02с можно пренебречь)!

Теперь оцениваем каждые комплексы QRS:

Лучше всего их оценивать в отведении V4 - четко видны чередующиеся различия в QRS.

Со второго QRS:

2QRS: 0.14c, aR= +19mm, depr.ST= -5mm (начиная с 0,04с от начала ST), aT= +4mm;

3QRS: 0.11c, aR= +14mm, depr.ST= -14mm (начиная с 0,04с от начала ST), aT= +11mm;

4QRS: 0.13c, aR= +19mm, depr.ST= -5mm, aT= +4.5mm;

Ну и так далее, т.е., видна четкая и строгая закономерность чередования двух различных по форме и продолжительности QRS!

А теперь, ВЫВОД: .... Это я оставляю всем участникам форума! Пленка действительно интересная, патология данная встречается редко, следовательно, и тактика должна соответствовать выявленной патологии!)))

[feldsher199]

К тромболитической терапии формальных противопоказаний нет, ноя бы, тем не мнее, воздержался: у пациентов преклонного возраста после ТЛТ растёт число разрывов миокарда, геморрагических инсультов, других фатальных кровотечений.

Сильно настораживает НОВИЗНА ощущений у бабушки, перенесшей три ОИМ той же локализации, что и предполагаемая. Далее: АГ III, но принимает только кардиомагнил и при этом комфортное АД 110/70? А до каких цифр поднималось ранее? Подозрительно на расслаивающую аневризму аорты, несмотря на то, что в момент осмотра АД 100/60...

Очень хорошие замечания с точки зрения "Лучше перебдеть, чем...". А вот описание случая, в котором не добдели.

[Referentum]

А не ишемия ли это за счет пароксизмалки? Если купировать ее самостоятельно , то может и боли пройдут.И все встанет на свои места?

 

Нет, не тахизависимая ишемия - на второй пленке четко видно повреждение задней стенки ЛЖ (на фоне синусового ритма)!

[Medik777]

Диагноз: "ИБС: острый повторный инфаркт нижней стенки ЛЖ с элевацией сегмента ST, осложнённый пароксизмом мерцания предсердий".

 

С лечением согласен полностью, только кислород не мешало бы добавить.

А что касается диагноза, то нам на ДГЭ запрещено указывать стадию. Поэтому диагноз в моём бы сопроводке звучал так: ИБС. Повторный в зоне рубцов ИМ, осложненный нарушением ритма по типу пароксизма ФП.ОСН1 по Killip