Грудная клетка.

[andrey]

Повод к вызову;Человек лежит на улице.

По приезду;У подьезда дома ,лежит мужчина примерно 50 лет.

Жалуется на сильные боли за грудиной.

Об-но;больной в сознании.Очаговой симптоматики нет.

кожные покровы сырые,цианотичные,яремные вены набухшие.ЧДД-24в мин.

В легких: ослабленое дыхание в нижних долях слева.Хрипов нет.

АД 80/40 PS-120 в мин.Сердечные тоны глухие,аритмичные.

На экг;синусовый ритм,чсс120,вертикальное положение сердца,единичная желудочковая эстрасистола.

живот;мягкий,симметричен,безьолезнен при пальпации.

Анамнез:вчера вечером попал в ДТП.Ударился грудью об руль.Был сразу доставлен в ХО стационар,обследован.Угрожающей патологии не обнаружено.

Господа прошу принять во внимание раалии провинциальной медицины и думать и принимать решения самостоятельно.

Как Вы думаете,какой диагноз?

[Катямба]

Гемоторакс? ТЭЛА?

[Граф]

Гемоперикард? Тампонада сердца?

[Sonnenlicht]

***

[Катямба]

Гемоперикард? Тампонада сердца?

О!

[Ne_For_MaT]

Вы перкутировали больного?

 

Пока тоже думаю, что гемоторакс.

 

А ещё как вариант -- перелом грудины и гемомедиастинум.

Изменено 17 Января, 2010 в 19:10 пользователем Ne_For_MaT

[Волчек]

Как бы - ТЭЛки не было действительно...

[Medik777]

1. ТЭЛА

2. Гемоперикард

[Bullet_86]

Полностью солидарен с Граф'ом -

Травматический гемоперикард, тампонада сердца, как первопричина. Исходя из условия, переломы грудной клетки в стационаре наверное исключили, отсюда мала вероятность гемоторакса, а аускультативно ослабление возможно и на фоне сдавления сердца -> снижения сердечного выброса -> застоя по малому кругу.

[Кожанов]

На ЭКГ про снижение вольтажа ни слова.

Гемоторакс.

[docent]

Цианоз больше диффузный или акроцианоз? Как скоро развилась описанная клиника? Склоняюсь к гемоперикарду с тампонадой.

И еще, Андрей, не сочтите за замечание, а скорее за поправочку, в левом легком всего две доли, это к "ослабленое дыхание в нижних долях слева"

[andrey]

Спасибо.

Боли за грудиной в течении ночи.Состояние ухудшилось внезапно,упал 30 мин назад.

Акроцианоз.

[Sonnenlicht]

***

[andrey]

Сознание не терял.

[Dr_N]

Синдром верхней полой вены есть? Тупая травма сердца. Субплевральная гематома? Разрыв легкого?

[103]

Наиболее вероятным мне представляется ушиб сердца с развившимся нарушением ритма и возможным развитием ОЛЖН.

[Палома]

Есть ли смещение границ сердца при перкуссии? При аускультации что? Все ли в норме, я имею ввиду появление патологических тонов, шумов... А что с верхушечным толчком? Усилен или ослаблен? Или вы данный осмотр не проводили?!

[Константиновна]

...ТромбоЭмболия Легочной Артерии Ушиб сердца?

[richard]

С учетом нормальной ЭКГ в ушиб сердца верится с трудом, равно как и в гемоперикард с развитием тампонады. Однако полностью исключить данные состояния на ДГЭ в указанных обстоятельствах очень сложно. Гемоторакс, гемомедиастинум?

Проясниться все после хотя бы обзорной РГ грудной клетки в стационаре, куда мы незамедлительно пациента и доставим.

[Фонендоскоп]

Каков характер болей за грудиной? От чего больной лежит-то? Упал при потере сознания из-за боли?

1. Гемоторакс

2. ТЭЛА

[Referentum]

1.Каково положение пострадавшего (активное, вынужденное???) + наличие/отсутствие кашля???

2.Симметричность дыхательных экскурсий левой и правой половины грудной клетки?

3.Характеристика межреберных промежутков на левой и правой стороне (выбухание-западения, соотношения изменений с актом дыхания)?

4.Данные перкуссии нижних отделов грудной клетки + отлогих мест живота (возможно повреждение левой доли печени с внутренним кровотечением)?

5.Топика болевых ощущений и их связь с актом дыхания???

[alex2]

Аневризма грудной аорты?

[MicDoc]

Гр клетка болит как? При дыхании-движении?

[Referentum]

А вообще, при отсутствии кашля, гемофтиза(гемоптое) и связи болевых ощущений с актом дыхания можем почти с полной уверенностью исключить плевропульмональные повреждения (пневмо-гемоторкас). Следует заметить, что выраженность клинической картины прямо соотносится со степенью выраженности пневмо-гемоторакса, ибо гемо(пневмо)торакс, занимающий до 1/3 плевральной полости считается малым с соответствующим ему(им) удовлетворительным (ближе к удовлетворительному, реже - средне-тяжелым) состоянием, а при гемо-пневмотораксе, занимающем от 1/3 до 1/2 плевральной полости (либо коллабировании легкого), - средним, - соотносится с тяжелым состоянием, но тогда в нижних этажах гр.клетки мы не услышим "ослабленного дыхания", ибо оно будет вовсе отсутствовать, т.е. не проводиться из-за соответствующих механических причин (частичное или полное коллабирование легкого на стороне поражения). Тотальный пневмо-гемоторакс по понятным причинам опускаем!

Наличие триады: глухость сердечных тонов (на фоне существенного расширения границ относительной сердечной тупости), гипотензия и признаки повышения венозного давления (в частности, ЦВД) с набуханием и пульсацией шейных вен - почти на все 100% свидетельствует о тампонаде сердца. В данном случае смущает лишь скорость ее образования, ибо наличие тампонады cor - дело первых минут после травмы, либо первого часа, но никак не суток (даже если предполагать травматический разрыв правого ушка сердца, либо непосредственно правого предсердия)?! К тому же, должны быть более существенными изменения на ЭКГ, нежели единичная желудочковая экстрасистола!

Третий вариант: подкапсульный разрыв печени, т.е. прорвавшаяся подкапсульная гематома печени (которая, кстати, от имеющихся размеров, может вызывать ограничение подвижности диафрагмы - в приведенном случае - левая доля печени, - которая и приведет к вентиляционным нарушениям нижней доли левого легкого с последующей аускультативной картиной), которая также может вызвать как сдавление v.cava inferior, так и затруднить отток по печеночным венам, что приведет (механизм противодавления) к нарастанию давления в правых камерах сердца, т.е. нарастанию ЦВД.

Исходя из вышеперечисленного, видится следующий алгоритм диагностического поиска:

1.Наличие признаков плевропульмонального повреждения (кашель, связь болевых ощущений с актом дыхания, гемофтиз) - да? - нет? (следовательно, пневмо-гемоторакс подтверждаем/исключаем).

2.Наличие существенного расширения относительной сердечной тупости+признаки повышения ЦВД + гипотензия - да?-нет? (следовательно, гемоперикард подтверждаем/исключаем).

3.Наличие признаков расширения печеночной тупости (непостоянный признак) + признаки свободной жидкости в брюшной полости + гипотензия (признаки геморрагического шока) - да?-нет? (следовательно, внутреннее кровотечение в брюшную полость подтверждаем/исключаем).

4.Зарисовка на свободную тему: гемомедиастинум!))) В данном случае, при клинически значимом кровотечении - признаки сдавления органов средостения (трахеи и бронхов, крупных сосудов, симпатического ствола или блуждающего нерва с его ветвями) + гипотензия.

Вот такие мои мыслишки!)

Изменено 18 Января, 2010 в 01:43 пользователем Referentum

[Bembis]

Не буду придирчивым по мелочам - но в принципе мне суждение Референтума понравились.