Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[patient]

Слушаете, ну объясните мне дураку. Надо ли проводить терапию при брадикардии 50 без клинических проявлений?

[antal]

Зачем? Чтобы появились клинические проявления тахикардии? Интересно, чем Вы собрались проводить ту самую терапию?

[patient]

Зачем? Чтобы появились клинические проявления тахикардии? Интересно, чем Вы собрались проводить ту самую терапию?

Наша старая гвардия гонит атропин.

А т.к. я щегол ко мне не прислушиваются.

[feldsher199]

Надо ли проводить терапию при брадикардии 50 без клинических проявлений?

Наша старая гвардия гонит атропин.

 

Я живу с пульсом 50. Застрелю сразу того, кто с атропином подойдет.

[Dr.Snaut]

Слушаете, ну объясните мне дураку. Надо ли проводить терапию при брадикардии 50 без клинических проявлений?

 

"Давайте что-нибудь ему отрежем, наконец?!" (с)

[antal]

Наша старая гвардия гонит атропин.

Вашей старой гвардии стоит думать, а потом убивать. Есть индивидуальные особенности организма. Я атропин ввожу только при АВ блокадах 2-3 степени, ССУ и так далее, когда АД не держит, сознание не находит и ЧСС 30 и ниже. При ЧСС 50 стоит сначала анамнез узнать, какие лекарства принимает, какие болячки есть. Может человек всю жизнь с этими 50 ударов в минуту прожил, до встречи с вашей старой гвардией.

[doctorgreen]

Абсолютно нормальная частота пульса 50 (и даже 46!) в покое у спортсменов, иногда просто у астеников. Вспомните Штирлица - пульс у разведчика. В случае кардиологических больных бессимптомно (перебоев не чувствует, МЭС нет) может протекать передозировка В-блокаторов.

Вашей старой гвардии стоит думать, а потом убивать. Есть индивидуальные особенности организма. Я атропин ввожу только при АВ блокадах 2-3 степени, ССУ и так далее, когда АД не держит, сознание не находит и ЧСС 30 и ниже. При ЧСС 50 стоит сначала анамнез узнать, какие лекарства принимает, какие болячки есть. Может человек всю жизнь с этими 50 ударов в минуту прожил, до встречи с вашей старой гвардией.

Вашей старой гвардии пора на покой - "и спят седые войны на золотых коврах"

[ФОРМАлин]

...Я атропин ввожу только при АВ блокадах 2-3 степени...

А как он действует в этом случае, не напомните? С высоты "пройденной" фармакологии.

[Dr.asist.Raimonds]

На пульс 50, и сохраненной динамике делать ничего не надо совершенно. Совершенно другое дело, если пульс ниже и валится давление. Холодные конечности и кожа бледная, да липковатая, а.radialis не чувствуется... Атропин... да ну его, в экстренных случаях, я далеко не его поклонник. Сработает или нет, никогда не понятно. Куда надежнее и быстрее навязать, то что вам надо, чрезкожным ведением ритма. Электричество проще, я его больше уважаю. Может, парамедики тыпые просто? :-)

 

Буквально вот на днях подобному пациенту с пульсом ниже 30 (Полная блокада?), клеил электроды (спина - грудь) и отвез так. 10мин на адресе постучали (пока паковали и грузили, вывозили) + 40мин пока в больничку везли + еще примерно 20-25мин в больничке постучали. Все нормально получилось. 60mA хватило. Дал еще наркоты чуток в вену, что бы пациент поспокойнее был. Две канули (красную и белую поставил, причем одну из них при транспортировке ставил + Рингера влил около литра). Дали рапорт приемнику в пути минут за 30 до прибытия. В больничке завезли пациента прямиком в лабораторию и там, уже одетый в стерильное, доктор с бригадой, в нашем присутствии (что бы не снимать с нашей машинки), поставили стимулятор сразу. Из Lifepak15 сьело почти целиком один аккумулятор (Один из двух. В запасе на зарядке были еще 2). Так что таких пациентов можем тащить как минимум часа 3-4.

[Dr.asist.Raimonds]

П.С

Принцип действие Атропина (общепринятое) обьяснять мне не надо :-) Всё прекрасно знаю.

[antal]

не напомните?

Ну а чего тут напоминать, снижает действие парасимпатики на сердце и добавляет ЧСС. Также улучшает АВ проводимость, конечно, не столь выражено, как адреномиметики, но все же влияет на этот процесс, читал в какой-то статье, что обусловлено это тоже снижением действия парасимпатики. Больше нам на ДГЭ нечем сердечко подгонять. Иногда адреналин ввожу, но это когда уже ситуация экстренная и больше нечем помочь. Разумеется вариант европейского коллеги в данном случае вне конкуренции, но проблема в том, что таких клиентов у нас из БСМП до областного центра для установки ЭКС транспортируют на атропине. Вот такое оно оснащение СМП в провинции. Пробовал я поднять тему, чего бы нам чрезкожные ЭКС не приобрести, на что получил ответ: "Такого девайса нет даже у врачей в кардиологии (по совместительству сосудистого центра), так что не мечтай о таком!"

[ФОРМАлин]

Также улучшает АВ проводимость, конечно, не столь выражено, как адреномиметики, но...

Неприятным сюрпризом может оказаться отсутствие эффекта от атропина при полном "поперёке". Даже эуфиллин в этой ситуации будет более эффективен (на худой конец). Но вообще, рекомендуют всё-таки адреналин (если есть - изадрин, орципреналин, но подозреваю, что нет). Это если не говорить о ВЭКС.

[чУмNick]

antal, все верно сказано про атропин!

Можно ли еще у Вас уточнить (чисто из любопытства) - где атропин будет эффективнее: при синусовой брадикардии, дистальной АВ-блокаде (с замещающим желудочковым ритмом), проксимальной АВ-блокаде (с замещающим АВ-узловым ритмом)? ;)

[ФОРМАлин]

"Такого девайса нет даже у врачей в кардиологии (по совместительству сосудистого центра), так что не мечтай о таком!"

Такой девайс совмещён с ДФБ у фельдшерских бригад, которые получили новые АСМП у нас. Уже не говорю о своей бригаде.

Вот это чудо-устройство (отечественное)

[Dr.asist.Raimonds]

Формалин, а клеющиеся электроды дефа купили? :-) И будут ли покупать? ;-) А то и в Латвии они не в почете, к сожелению. Хотя очень облегчают и реанимацию тоже.

 

Кстати, раз уж о электричестве заговорили, нам рекомендовали инфарктникам клеить электроды дефика сразу после диагностики/подозрения на AMI. Экономит секунды, что бы стрельнуть и что бы без этого: "Сними одежду, поправь позу, брак и.т.д."

 

А с утюгами тоже ведь бывает: "А где гель? Дай гель! Сними/среж одежду, ой майка по утюгом. Что гель не открыт? Ой, гель не открывается/засох/кончился/выскользнул и.т.п." Не, ну стрелял и без геля... и подушечек, но это, как то, не так то. Да и с дефицитом рук, с утюгами тоже не так удобно, а так приклеил и готово, жми себе кнопочки, да другими делами занимайся.

[antal]

где атропин будет эффективнее

Думаю, что при синусовой брадикардии. Но в случае когда человек 70 лет жил с ЧСС 50 в минуту, вообще не понимаю, нафига ему разгонять до 80 этот пульс.

Неприятным сюрпризом может оказаться отсутствие эффекта от атропина

Ну тут опять же по ситуации, если клиент очень тяжкий, то на адреналине транспортируем, если состояние позволяет, то просто в/в доступ с готовностью к введению адреналина и в путь.

Вот это чудо-устройство

Не плохой девайс, проблема в том, что наши аппараты даже синхронизацией не оснащены. Ну сами понимаете, аукционы, кто дешевле тот и лучший и так далее. Вот и закупили аппараты, которые стреляют только при нажатии кнопки, никакие ритмы они не регистрируют, да и в удобстве там не айс. Короче пара выстрелов и на зарядку, потом только корпусом прекардиальные удары наносить.

[markmayorov]

Вашей старой гвардии пора на покой - "и спят седые войны на золотых коврах"

"Старый конь борозды не портит". Хотя и неглубоко пашет.

[Лис]

Неприятным сюрпризом может оказаться отсутствие эффекта от атропина при полном "поперёке".

 

Неприятным - да, но едва ли сюрпризом.

 

...вообще, рекомендуют всё-таки адреналин (если есть - изадрин, орципреналин, но подозреваю, что нет)...

 

Вообще, атропин - препарат первого ряда выбора (Class IIa),

"Atropine sulfate reverses cholinergic-mediated decreases in heart rate and should be considered a temporizing measure while awaiting a transcutaneous pacemaker for patients with symptomatic high-degree AV block. Atropine is useful for treating symptomatic sinus bradycardia and may be beneficial for any type of AV block at the nodal level"

 

Норэпинефрин и допамин - второго (Class IIb), т.е., использумыми при неэффективности первого:

 

"These drugs are not first-line agents for treatment of symptomatic bradycardia. They may be considered when the bradycardia is unresponsive to atropine and as temporizing measures while awaiting the availability of a pacemaker"

 

И да, оба ряда используются только при отсутствии возможности реализации ЭКС:

[ФОРМАлин]

Формалин, а клеющиеся электроды дефа купили? :-) И будут ли покупать?

Есть липучки ("лопухи"). Будут ли покупать - не знаю. У нас тут страшный тендер-зверь бушует. Если будем клеить превентивно, точно никто не станет покупать. Больно растратно. Практика показывает, что скорость прикладывания ручных электродов достаточная, учитывая, что грудная клетка уже освобождена (наклеены маленькие электроды для кардиомониторинга), а смочить грудную клетку (или сами "утюги") можно и физ. р-ром. При том, ещё умудряемся и интубировать, и вентилировать (амбушкой, а затем - аппаратом).

 

Вообще, атропин - препарат первого ряда выбора (Class IIa),

Когда-то реанимационные мероприятия рекомендовали начинать с восстановления проходимости ВДП. Теперь - с НМС. Рекомендации и догмы меняются, а механизм действия атропина остаётся. Остаётся и его неэффективность при дистальном типе АВ-блокады. Про другие брадикардии речь не идёт. Достаточно только ответить себе на те вопросы, которые задал Чумник выше.

Кстати, а где в той схеме б-адреномиметики? Где эуфиллин?

Вот.

Avoid relying on atropine in type II second-degree or third-degree AV block or in patients with third-degree AV block with a new wide-QRS complex. These patients require immediate pacing.

Если я правильно перевёл, то этот абзац предлагает избегать применения атропина при 2 типе 2-, и 3 степени АВ-блока с расширенными комплексами, и предпочесть электростимуляцию.

 

Думаю, что при синусовой брадикардии. Но в случае когда человек 70 лет жил с ЧСС 50 в минуту, вообще не понимаю, нафига ему разгонять до 80 этот пульс.

Принцип адекватных компъютерщиков: если всё работает, ничего не трогай. И я с ним согласен. Вообще, это практически "целевая" частота у пожилых. Ну, если только они её удовлетворительно переносят. А если начинают себя плохо чувствовать, так просто достаточно порекомендовать уменьшить дозу препаратов, вызывающих брадикардию (дигоксины, панангины, БАБ, и пр.).

[antal]

Вот за что бы я сказал спасибо нашим реформаторам, дак за то что они бы европейские аппараты и алгоритмы внедряли на СМП, а не туповатые стандарты писали и говно ширпотребовское по ценам ниже производителя скупали. Ну вот что им стоит вместо 20 аппаратов для дефебрилляции без всего, купить 10 аппаратов с полным фаршем? Ведь остальные 10 из тех хреновых так и валяются на складе. Что стоит закупить на СМП адреномиметики типа изадрина? Закупят тонну адреналина, который потом такой же тонной и списывается. Что стоит закупить мониторы ЭКГ, элетроотсосы на аккамуляторах и другие плюшки, с которыми всегда и везде можно контролировать пациента часами. Неееет они купят таблетки по ценам дешевле мела, ЭКГ аппараты которые пишут еле заметной линией в одно отведение, круче которых даже родной "Малыш", а потом требуют чтобы у нас тут не хуже чем у них там в европах. А если чего не проводят, дак значит это фельдшер тупой, а не мы, закупившие кучу говна, вместо единиц нормального оснащения.

[Лис]

Когда-то реанимационные мероприятия рекомендовали начинать с восстановления проходимости ВДП. Теперь - с НМС. Рекомендации и догмы меняются...

Как и представления о фармакокинетике препаратов, строении рецепторов, медиаторном обмене и многом другом...

Но всё это лирика, а проза - действующие протоколы и клинические рекомендации.

 

а механизм действия атропина остаётся... и его неэффективность при дистальном типе АВ-блокады. Про другие брадикардии речь не идёт.

Речь идёт о том, что на сегодняшний день, при всей своей неэффективности, атропин остается препаратом выбора при любых типах блокад.

А "рекомендуемый" (кем?) адреналин - препарат второй линии, т.к. его доказанная эффективность - еще меньше.

 

Достаточно только ответить себе на те вопросы, которые задал Чумник выше.

Или дать себе труд ознакомиться с литературой и периодикой по данному вопросу.

 

Кстати, а где в той схеме б-адреномиметики? Где эуфиллин?

Не используются в официальных гайдах (не доказана эффективность?), но негласно кое-где делается. В основном, в странах бывшего СССР.

 

Если я правильно перевёл, то этот абзац предлагает избегать применения атропина при 2 типе 2-, и 3 степени АВ-блока с расширенными комплексами, и предпочесть электростимуляцию.

Да, как и любых других препаратов, только с поправкой на возможность её проведения...

[ФОРМАлин]

...проза - действующие протоколы и клинические рекомендации.

Рекомендации использовать атропин в подразумеваемой мной ситуации ничуть не более авторитетны, чем рекомендация прижечь пятки раскалённой кочергой (учитывая выброс эндогенных катехоламинов, может и помочь).

 

... негласно кое-где делается. В основном, в странах бывшего СССР.

И, кстати, куда эффективнее. Вот была бы у нас наука, так можно было бы и посчитать. А нет науки. А то, что есть - эрзац, обильно поощряемый фармкомпаниями. Но это опять - лирика.

 

Кстати, а ведь никто не запрещает в отсутствие возможности ВЭКС, эффекта от атропина, воспользоваться адреналином. Да хоть эуфиллином, хоть хлористым кальцием. Или запрещает?

[Лис]

Рекомендации использовать атропин в подразумеваемой мной ситуации ничуть не более авторитетны, чем рекомендация прижечь пятки раскалённой кочергой (учитывая выброс эндогенных катехоламинов, может и помочь).

Ну, если Вы искренне полагаете, что Ваш авторитет не уступает авторитету AHA, то Вам пора приступать к основанию собственной школы.

Составите достойную конкуренцию Таравану)

 

Кстати, а ведь никто не запрещает в отсутствие возможности ВЭКС, эффекта от атропина, воспользоваться адреналином. Или запрещает?

Эмм... То есть, всё что я писал до этого, Вы не читали?

 

атропин - препарат первого ряда выбора (Class IIa),

...

Норэпинефрин и допамин - второго (Class IIb), т.е., использумыми при неэффективности первого:

...

И да, оба ряда используются только при отсутствии возможности реализации ЭКС...

[ФОРМАлин]

Ну, если Вы искренне полагаете, что Ваш авторитет не уступает авторитету AHA

Вы мне пытаетесь хамить? Разочарую. Я - в отпуске, а оттого, в отличнейшем настроении, так что этот номер не пройдёт .

Второе. Всё я читал. И про вторую линию (которая, для любого думающего человека, на самом деле - первая) тоже. АНА в глаза не видел, представьте себе. Зато видел АВ-блоки, устойчивые к атропину. Видел успешное применение эуфиллина и применял его сам. Ну, а людей, отрицающих очевидные вещи в угоду общепринятым, не очень понимаю. Странные они.

 

Вообще, человек - странное существо. Создаёт себе правила, которые самому же приходится потом обходить. Много раз убеждается, что чем дальше, тем чаще правила пересматриваются кардинальным образом, но каждый раз их абсолютизирует.

 

...авторитету AHA...

Удобно ссылаться на авторитетное ОНО. ОНО сказало - так, ОНО сказало - по-другому... Пациент помер от блокады, пока вместо адреналина ему вводили атропин, ОНО виновато. Ну и обвинять оппонентов в том, что они не читают статьи про ОНУ, тоже удобно.

 

И да, оба ряда используются только при отсутствии возможности реализации ЭКС...

которое (отсутствие) присутствует в большинстве городов и весей нашей Родины. Либо нет аппаратуры, либо навыка, либо желания. А адреналина, по словам Антала (и я ему в этом охотно верю) - тонны.

[Dr.asist.Raimonds]

У меня у пожарных валялся "старый" дефик LAERDAL Heartstart 4000 (старый алгоритм вшит в него), со здохшим аккумулятором. Я репу почесал, потеребонькал его и как медик пожарной станции новый аккум купил ему (официально, с гарантией и.т.п.), с денег общества пожарных. И запихал его в пожарную машину :-) У нас теперь новый AED (стандарт с новым алгоритмом), без монитора но разговаривающий (для рядового огнеборца) и второй этот вот "устаревший" но с функцией мониторинга (-5 4 дюймов экран), функция распечатки на ленту есть, SpO2 читает и в том числе с функцией чрезкожного ведения ритма.

Протестировал - работает. И электроды-блины нашел. :-) Всем рядовым строго настрого к нему прикасаться запретил. Он типа для меня только :-)