Всё, что вы хотели знать, но стеснялись спросить, Для студентов

[antal]

При развернутой клинике острой левожелудочковой недостаточности, обосновать отсутствие морфина в терапии крайне сложно.

Ага острейшая просто клиника ОЛЖН, только вот почему то при ней сухие свистящие хрипы по всем полям легких при аускультации, эксператорная одышка. Как то слабо вяжется с ОЛЖН при которой сначала ослабление везикулярного дыхания, потом влажные хрипы в нижних отделах легких и смешанная одышка.

Antal, противопоказания к использованию морфина, касающиеся спазмов того-другого-третьего, я уверен, сильно преувеличены.

Ну быть может при спазмах всего трех не очень показано. Учили просто нас, дураков, что морфин купирует дыхательный центр и при бронхообструкции не очень нужен из за этого факта.

Для человека, делающего грамматические ошибки в медицинских терминах и путающегося в базовых понятиях, Ваше негодование выглядит несколько абсурдным.

В наше время модернизации и оптимизации при верном написании уже считают слово матраС, а не матраЦ, из этой же оперы фельдшерЫ вместо фельдшерА, оттуда же и имбИцил http://teenslang.su/content/%D0%B8%D0%BC%D0%B1%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BB

[ФОРМАлин]

И кстати да, а чо морфин при бронхообструкции уже низзя? С холедохообструкцией не попутано?

Нет, низззя. С холедохом никак не связано.

[antal]

Касаемо морфина при обструкции

Ограничения к применению

 

Общее сильное истощение, приступ бронхиальной астмы, ХОБЛ, аритмия, судороги, лекарственная зависимость (в т.ч. в анамнезе), алкоголизм, суицидальные наклонности, эмоциональная лабильность, хирургические вмешательства на ЖКТ, мочевыводящей системе; гипотиреоз, тяжелые воспалительные заболевания кишечника, гиперплазия предстательной железы, стеноз мочеиспускательного канала, печеночная и/или почечная недостаточность, недостаточность коркового слоя надпочечников, пожилой возраст (замедляется обмен и выведение морфина, повышается его уровень в крови).

Официальный сайт РЛС http://www.rlsnet.ru/mnn_index_id_984.htm вот вам авторитетное мнение.

и что касается

Вопросы обычно напрягают в тех случаях, когда не можешь на них ответить, в силу различных причин.

Они еще напрягают, когда слышишь их от людей с образованием и должностью выше твоей, при их банальной очевидности.

 

Вот там, варясь в "собственном соку", вы рискуете свариться неправильно. Ибо некому показать, как надо. Некому рассказать, как положено.

Показывали мне такие вон "мастера", как надо. Вгоняя на ХОБЛ 2 куба морфия, с криками у него же отек легких. С которым он уже 3 месяца лечится у терапевта. Учитывая, что для них бронхообструкция не противопоказание для морфина, я лучше с костным мышлением в своем соку поварюсь.

[Taravan]

Вы вводите только преднизолон на все перечисленное? То есть эксперимент чистый? Без антигистаминных, бронходилятаторов и так далее?

И второй вопрос - как скоро Вы видите это регресс? На кончике иглы или спустя какое то время?

У меня стандартная тактика на аллергические реакции более двух десятков лет - это ГКС по вене и антигистаминные на прощание, чаще вообще в таблетках или если эффект полный вообще без них, но это редко - мне таблеток не жалко. Поэтому эффекты ГКС почти всегда наблюдал в чистом виде. В этом есть ещё некоторый дифференциально-диагностический приём : быстрый эффект (регресс сыпи) всегда говорит пользу именно аллергического характера сыпи, а это удобно в плане экономии ресурса собственного ГМ и особенно экономии времени на вызове - у антигистаминных эффект вообще просчитать невозможно - то ли 10 минут , то ли 3 часа. Тут по секрету есть ещё один фокус не имеющий отношения к ГКС - иногда сыпь зудящая, но очень бледная(диагностически не вполне понятная) - её хорошо "проявлять" старым добрым хлористым кальцием - расцветает на глазах, потом так же гасишь гормонами - больные прутся.

 

 

....., а суть обсуждаемого в том, что ГКС в подавляющем большинстве неотложных состояний не являются препаратами скорой и неотложной помощи. И в первую очередь потому, что имеют отсроченное действие и не подходят для экстренной терапии неотложных состояний.

Читать это и смешно и печально одновременно. Вы со своей группой с позволения сказать "специалистов" из Англии пытаетесь отрицать такие очевидные вещи , которые очевидны для последнего скоровского лоха и наверное даже для последней подстанционной собаки . Число наблюдений огромно - сотни тысяч и миллионы, но вам как об стену горох. А нужно то было всего пару месяцев поработать на скорой.

 

 

Имеющий уши да услышит...

Имеющий глаза увидит, а люди , работающие на скорой привыкли доверять именно органу зрения. Проезды по ушам не катят - специальность такая.

 

 

Неужели не сообразите - Вы ввели препарат, и вдруг пациент говорит, что ему стало плохо, он бледнеет, возможно становится трудно дышать, возможно появляется крапивница или отек губы или еще какой то квинки . Неужели Вы будете думать о чем то другом, ну я не знаю - о реакции на солнечную вспышку?

Ну накалываются на ЛАШ тоже ведь не дураки отнюдь. И реакций на местные анестетики в стоматологиях тысячи, и далеко не все из них ЛАШ. И далеко не при всех ЛАШ развивается эритема и отек. А сколько реакций на банальные инъекции в процедурных кабинетах, даже тупо на вид собственной крови в шприце - ".........Вы ввели препарат, и вдруг пациент говорит, что ему стало плохо, он бледнеет......."! И что нам банальные обмороки как ЛАШ лечить ? Или всё-таки дадим ватку с нашатырём ?

 

 

 

И еще, я так и не понял - какие немедленные эффекты преднизолона, например, мы получаем прям сразу?

Да все каких ожидаем , те и получаем - в этом смысле очень удобный препарат - эффект не только прогнозируем, но и гарантирован. Главное не делать преднизолон на о. аппендицит.

 

 

.... уменьшения спастического компонента при обструкциях, бронхильных астмах...

Не только спастического компонента - любил я в этом смысле гидрокортизон на малом разведении по вене для старых астматиков - эуфиллином то их можно запросто прикнокать. Вгонишь такому флакончик , заштырит клиента и .......................мокрота пошла чуть не фонтаном, успевай только иглу выдернуть и отскочить. Царский препарат.

 

 

 

.....А объективно - вот приехали на аллергический отек, ну квинка когда отекла, и если не нарастает, если нет нарушений дыхания или прочих жизнеугрожающих реакций, сделайте преднизолона хоть грамм, но только преднизолон, без супрастинов/тавегилов (и чтобы хворый тоже исходно не закидывался таблетками кларитинов/зиртеков), кальциев всяких, то есть для чистоты экскремента, и посмотрите как скоро этот отек или сыпь уходить начнут. Будете неприятно удивлены - иглу успеете вынуть, а отек как был, так и останется, равно как и сыпь.

Не хочу обвинять вас во лжи чтобы не обидеть. В безграмотности тоже не буду - рекомендации вы читаете, значит грамотный. Обвиню вас в "передёргивании".

 

 

Вобщем Антал немое лёгкое, но сознание пока есть, накидываете кислород, согласно логике пациент вырубается, интубируется, и тут выясняется, что машине его не продохнуть, объём реально 50-75 мониторируется на пике 180 см, экскурсий нет и всё такое. Гормонами накачали пациента сразу, с колёс, ну и на дому он тоже хорошую дозу получил, а ещё за 8 часов ингалятор полностью в себя выбрызгал. То есть, гормоны уже есть, но ситуация аховая, вопреки тому. Вспоминаете, что есть расчудесный препарат фторотан, который действует хитро как-то, мускулатуру бронхов расслабляя. Начинаете вентилировать мешком с подачи смеси из фторотанницы, и через полчаса чисто по ощущениям - давление на мешок уменьшилось, да и устали вы к тому же, подключаете пациента к вентилятору. Давление пиковое 120, снизилось, и объём вырос даже, 250 мл в самом хорошем цикле стал. Но тут опять беда - эмфизема полезла по шее и гемодинамика рухнула, на фотке, общем, средостение широкое, и кроме адреналина ни фига нет в шкафу. Ставите адреналин, более-менее давление нормальное, пациент вентилируется, даже пик до 100 снизился, как адреналин поставили. А через три часа на убыль пошёл по 10 см в час почему-то, и объём расти стал. Вот, и в каком месте помогли здесь гормоны, скажите. А если помогли, то когда.

Например тоже как вариант - смена влажности воздуха иногда способствует.

Х-нёй занимаетесь. 1 500 ( всего то 50 ампул или 16 пачек ) преднизолона или адекватная доза в дексаметазоне и не нужна никакая интубация и связанные с ней ужосы. В т.ч. и кислород. А вот водички литра два по вене это надо.

 

 

 

Очень я сомневаюсь, что при таком настоящем хорошем приступе бронхообструкции при БА монотерапией гормонами можно снять этот приступ. Очень...

А не нужно монотерапией. Какая необходимость ? Гормоны вещь дорогая и ценная. При астме делаем каждому то, что ему всегда помогает - чего тут ломиться в открытую дверь. Гормоны в больших дозах нужны при затянувшемся приступе как минимум, или у стариков кому эуфиллин противопоказан, или у тех кому только они однозначно помогают - есть и такие и их не мало. Про небулайзер не забываем, он сейчас есть даже у тех, кто про бр. астму и не слышал.

 

 

....Вы уж из меня совсем идиота то не делайте ....

Вы сами из себя его делаете.

 

 

Это я к тому, что не надо гормоны наделять чЮдодейственными эффектами, ожидать от них чего то сверхъестественного ......

А по чему " не надо" ? Это действительно чудодейственные препараты , выручавшие много раз лично меня и соответственно моих пациентов в практически безвыходных ситуациях. Можно смело рОман писать, но поскольку в этих случаях не было Моих ошибок мне и не интересно.Ваш сарказм совершенно неуместен - вы просто не умеете работать с этой группой препаратов.

 

 

........это достаточно серьезные препараты с целом рядом серьезных побочных эффектов......

Нет при разовом применении на скорой никаких побочных эффектов. Ни от каких доз. И быть не может. Так в умных книжках как правило и написано - "..верхней границы дозы не установлено...." .Это вы путаете с курсовым приёмом. Не пугайте меня, а то я такой впечатлительный, боюсь стул расстроится.

 

 

Вот тут и нужно уметь думать и обосновывать Ваши назначения, приводить ссылки на более авторитетных авторов .....

А что , есть более авторитетные авторы , чем я ....... свой собственный мозг ?

[Лис]

Ага острейшая просто клиника ОЛЖН, только вот почему то при ней сухие свистящие хрипы по всем полям легких при аускультации, эксператорная одышка. Как то слабо вяжется с ОЛЖН...

Слабо вяжется, потому что слабо знается.

Сухие хрипы при ОЛЖН - предвестники начинающегося отёка легких, когда еще нет жидкости непосредственно в просветах альвеол, а имеет место изменение проницаемости стенок бронхиол и их отёк. На этой стадии Вы и будете слышать именно сухие хрипы.

 

В наше время модернизации и оптимизации при верном написании уже считают слово матраС, а не матраЦ, из этой же оперы фельдшерЫ вместо фельдшерА, оттуда же и имбИцил http://teenslang.su/...content/имбицил

А эксператорная одышка из какой?

 

Ограничения к применению

 

Официальный сайт РЛС http://www.rlsnet.ru...ndex_id_984.htm вот вам авторитетное мнение.

"Заметьте, не я это предложил!" (с)

Обратите внимание на слова "ограничение к применению".

А теперь еще раз зайдите на сайт РЛС и найдите абзац "противопоказания".

Сравните. Найдите отличия.

Потом прочитайте абзац "применение вещества морфин".

Подумайте, в каких случаях нужно учитывать "ограничения", а в каких - "противопоказания".

[Geka]

. Как то слабо вяжется с ОЛЖН при которой сначала ослабление везикулярного дыхания, потом влажные хрипы в нижних отделах легких и смешанная одышка.

 

Хммм...при ОЛЖ, за счет отека интерстиция, нарушаются рестриктивные свойства легких (растяжимость), в следствие чего, одышка имеет инспИраторный характер, т.е. затруднен вдох.

[Лис]

Х-нёй занимаетесь.

Ну вот, помянули к ночи клинические исследования и пробудили ктулху Таравана...

[Мяхалыч]

Учили просто нас, дураков, что морфин купирует дыхательный центр и при бронхообструкции не очень нужен из за этого факта.

 

Интерстиций потёк, вот и хрипело сухо. По сути, если вы берёте без выраженной ДН на нетоксическую дозу морфина, то худо-то не сделаете, дыхание уредив и углубив.

 

и не нужна никакая интубация и связанные с ней ужосы.

 

Так вот придумали ж на нашу голову, приходится юзать(

 

1 500 ( всего то 50 ампул или 16 пачек ) преднизолона

 

Можно я не скажу, сколько было?

[EAA]

Вот уж не знаю, чего там доказали британские ученые, но насчет ГКС не соглашусь с уважаемым Доцентом. Многажды наблюдал их эффект, причем не отсроченный, а на игле или спустя небольшое время после извлечения иглы. Про АШ речи нет-первым делом адреналин! А вот при некардиогенных отеках легких на фоне тяжелых пневмоний, при приступах БА, при генерализованных аллергических реакциях ГКС спасли или облегчили жизнь многим людям.

[docent]

С Тараваном спорить не буду, неблагодарное это дело.Тем более это Тараван - у него даже провода от лампы лечат У нас академик Рябов говорил про одну АиРа: "Она лечит людей вопреки здравому смыслу и принципам доказательной медицины, но с её интуицией и опытом ей можно, у нее больные выздоравливают". Но у многих остальных нет опыта и интуиции Таравана, в связи с чем все же лучше пользоваться рекомендациями, в крайнем случае будет на что сослаться.

 

при некардиогенных отеках легких на фоне тяжелых пневмоний

Если можно поподробнее? То есть на фоне тяжелой пневмонии имеем фактически СОППЛ или даже ОРДС и укол преднизолона нам разрешает ситуацию? Или как?

[EAA]

Если можно поподробнее? То есть на фоне тяжелой пневмонии имеем фактически СОППЛ или даже ОРДС и укол преднизолона нам разрешает ситуацию? Или как?

Не разрешает, но улучшает субъективное состояние больного, уменьшает одышку, кол-во хрипов. Я здесь пишу в аспекте догоспитальной помощи, где ГКС пока остаются, на мой взгляд, незаменимыми. В стационаре, в ОРИТ, разумеется, гормоны отходят на второй план при лечении этих состояний, но на ДГЭ они нужны. Главное, ими не злоупотреблять, например, на те аллергические реакции, где можно обойтись инъекцией антигистаминного препарата.

[markmayorov]

К вопросу о теории и практике. Рискну привести пример. Много лет назад ,на заре своей медицинской юности, пришлось мне работать медбратом в онкологическом отделении. В те далёкие времена с наркотическими аналгетиками в стационарах было совсем просто: вводили "по требованию". Но, дабы не колоть больных каждые 2-3 часа, НЛС комбинировали с аминазином, димедролом и только появившимся тогда пипольфеном. Эффект был значительно выраженнее и длительнее. Через несколько лет мне пришлось прочитать какую-то анестезиологическую монографию, где утверждалось, что "проведенные новейшие анальгезиометрические исследования не подтвердили потенцирующее действие этих препаратов на НЛС". При всём уважении к "печатному слову",мы с коллегами с этим утверждением,мягко говоря, не согласились. Терминологию несогласия не пропустит антиматерный фильтр....

[Taravan]

Я тоже работая на участке посвятил много времени этой теме, но не потому, что колоть не хотелось, а потому, что с наркотиками уже был отчаянный напряг. У меня сохранились с тех времён три книжки про комбинирование анальгетиков и ПАВ и несколько десятков хитрых прописей всяких волшебных микстур по которым я стал на то время просто экспертом - поймал ещё за хвост времечко существования рецептурных отделов. То есть я в теме по уши, и вот, что я скажу Марк Вениаминыч : ваш автор монографии конечно неправ, но .....................вольно или невольно он прав в другом - комбинации это некоторый вред. Дело в том, что как вы наверное заметили, наибольшие страдания онкобольной испытывает от душевных переживаний, всех этих хорошо описанных циклов оптимизма/депрессии, ещё больше от этого страдают родственники. Поэтому я довольно быстро понял, что как можно раньше подсадив клиента на наркоту и тупо сделав его наркоманом, мы почти полностью избегаем этих самых тягостных моментов и пациент умирает в наркотическом блаженстве. Перед смертью он думает и говорит не о том как он бездарно прожил свою жизнь и сколько упустил возможностей ( что чаще всего просто бред тяжело больного человека ) , а о дозе. И это хорошо. А мешок с говном после аминазина это не так хорошо. Хотя есть комбинации на основе барбитуратов и кодеина ( хорошо вам известные ) - амброзия да и только. Так, что я вольно или невольно но на стороне автора вашей монографии.

[ФОРМАлин]

В любой смеси хорошо то, что можно добиться синергизма по основному действию без синергизма по побочным эффектам. Как в примере с комбинацией наркотических и ненаркотических анальгетиков. А кроме того, комбинации часто позволяют снизить дозы компонентов при том же (а то и более выраженном) эффекте, что при монотерапии. Но, конечно, это не повод громоздить Садюгины коктейли, в которых сложно предсказать взаимодействие многочисленных ингредиентов.

[docent]

улучшает субъективное состояние больного

Во! Опять субъективно

Я прошу меня понять правильно, я ни коим образом не против ГКС, и я ни коим образом не считаю, что они не работают или не имеют эффекта - работают, и имеют замечательный эффект, но смотря о каком эффекте при каком заболевании мы говорим, и я просто хочу сказать всеми своими постами по этой теме, что ГКС серьезные препараты и должны применяться сугубо по показаниям, и панацеей от всех болезней они конечно же не являются.

[ФОРМАлин]

...должны применяться сугубо по показаниям...

А в показаниях есть аллергические реакции, бронхиальная астма и статус, отёк головного мозга, и

Шок (ожоговый, анафилактический, посттравматический, послеоперационный, токсический, кардиогенный, гемотрансфузионный и др.)

Например, дексаметазон

Если, конечно, обращаться к инструкциям фирм-производителей, которые, как говорилось на форуме, более охотно принимаются юристами, чем различного рода рекомендации.

 

Ну вот, помянули к ночи клинические исследования и пробудили ктулху Таравана...

Не надо этих инсинуаций! Ктулху сейчас отдыхают-с.

[docent]

А в показаниях есть аллергические реакции, бронхиальная астма и статус, отёк головного мозга, и...

Да, Леш, спасибо Не подумал

[markmayorov]

В любой смеси хорошо то, что можно добиться синергизма по основному действию без синергизма по побочным эффектам. Как в примере с комбинацией наркотических и ненаркотических анальгетиков. А кроме того, комбинации часто позволяют снизить дозы компонентов при том же (а то и более выраженном) эффекте, что при монотерапии

Вот и я об этом. Но,естесссссно, без фанатизма.

[EAA]

что ГКС серьезные препараты и должны применяться сугубо по показаниям, и панацеей от всех болезней они конечно же не являются.

Так и мы тут все о том же глаголем Просто есть в укладках СМП ненужные препараты, которые бы я не задумываясь выкинул, но без ГКС работать на ДГЭ нельзя. На стационарном этапе их роль уменьшается, но на ДГЭ именно для субъективного улучшения состояния пациента они незаменимы. Мой учитель, тоже уважаемый мною человек, АиР, доцент, говорил, что если не знаешь что делать на ДГЭ, делай гормоны. Конечно, с этим правилом я не согласен, но то, что без них никуда-это факт.

 

Как в примере с комбинацией наркотических и ненаркотических анальгетиков.

Ну вот в примере с онкобольными часто применяю и люблю комбинацию анальгина, папаверина и дроперидола и несмотря на отсутствие доказательной базы, могу с уверенностью сказать, что данная смесь значительно облегчает страдания онкобольным и снижает потребность в НА (особенно, это было актуально при проблемах с получением последних). Также очень хорошо добавлять онкобольным амитриптилин.

[antal]

люблю комбинацию анальгина, папаверина и дроперидола

А если просто дропа без анальгина и папаверина? Если человек уже сидит на НА, то ему с анальгина ни холодно ни жарко.

[EAA]

А если просто дропа без анальгина и папаверина? Если человек уже сидит на НА, то ему с анальгина ни холодно ни жарко.

Ну так основной смысл в мультимодальности анальгезии, о чем писал выше коллега Формалин. Комбинируются НА, НПВС, а спазмолитик и нейролептик дополняют своими эффектами. Потребность в инъекциях НА реально снижается у большинства больных.

[docent]

Немного не так. Мультимодальность заключается в том, что при помощи тех или иных препаратов воздействуют на разные механизмы формирования болевого синдрома, на разные процессы, формирующие ноцицепцию (трансдукцию, трансмиссию, модуляцию и перцепцию). И для этого применяются различные анальгетики (НПВС, ненаркотические, опиоиды и опиаты) и анестетики.

Применение спазмолитиков, седатиков, атарактиков, нейролептиков - это скорее адъювантная терапия болевого синдрома.

[EAA]

Немного не так.

Про мультмодальность я писал, имея ввиду комбинацию НА с НПВС (анальгином, к вопросу Антала). А всё остальное, действительно, адъюванты. Их применение, кстати, прописано в международных рекомендациях (конечно, не папаверин с дроперидолом, но всё же ).

[EAA]

Больная 83 лет с диагнозом: "ИБС: пароксизм фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма. ХСН 2Бст, декомпенсация" должна быть госпитализирована в кардиологическое или терапевтическое отделение?

[antal]

Если есть кардиология, то нарушения ритма лечатся там, ели нет кардиологии, то нарушения ритма ставятся на место в терапии. Но тут еще есть подвох, купировав пароксизм на дому, ее можно только с декомпенсацией направить в стационар, и это скорее всего компетенция терапевтов, потому что это обострение хрони, не угрожающее жизни тут и сейчас, и требует длительного лечения.