ОИМ?

[alex2]

Хватаете человека,в стационар с кардиологическим отделением, а там

 

 

Что бы его схватить надо еще диагноз кардиологический придумать

 

"Че-то у мужика сердечко впервые сильно прихватило"-

 

Ну а я о чем говорю, только вместо этой фразы можно написать Впервые вознишая стенокардия. Это и переводится как:"Че-то у мужика сердечко впервые сильно прихватило"-

 

если честно, я непонимаю ваше недовольствие моим диагнозом, он имеет быть в данной ситуации, а вот по поводу ОИМ тут ведутся споры, я же не острый панкреатит ему ставлю.

[feldsher199]

я непонимаю ваше недовольствие моим диагнозом, он имеет быть в данной ситуации, а вот по поводу ОИМ тут ведутся споры, я же не острый панкреатит ему ставлю

"Недовольствие" диагнозом может проявлять главный врач, зав. п/с и прочие занимающие административные должности, а я же проявляю несогласие.

Дальше. С позиции отсутствия острого/подострого ИМ Вы правы. С позиции наличия острого/подострого ИМ Вы неправы, т.к. "периинфарктная" стенокардия не называется "впервые возникшей стенокардией". Но Вы же сами признались, что обосновать отсутствие ИМ в данном случае не можете.

[alex2]

1.несогласие.

2. "периинфарктная" стенокардия

3.Но Вы же сами признались, что обосновать отсутствие ИМ в данном случае не можете, но почему-то "горой стоите" за "впервые возникшую стенокардию".

1.Хорошо пусть в место слово недовольствие будет несогласие.

2. Чур меня, я и слово то такое страшное впервые слышу.

3. Если я отрицаю ОИМ, это незначит что я стою горою за диагноз впервые возникшая стенокардия. Да там может быть инфаркт, но это уже подтвердится или опровергнится в стационаре, когда проведут дополнительные меотды исследования:возьмут анализы на креатинкиназу, лактатдегидрогеназу

 

А впервые возникшая стенокардия и есть нестабильная.

 

Согласен коллосальной разницы в этом нету, но я обычно ставлю именно так диагнозы, когда в анамнезе есть ИБС то нестабилка, а когда нет ИБС в анамнезе то впервые возникшая, и абсолютно никого не убеждаю ставить такие диагнозы в данных ситуациях.

[feldsher199]

Если я отрицаю ОИМ, это незначит что я стою горою за диагноз впервые возникшая стенокардия

А в данном конкретном случае это главный вопрос, и звучит он так: есть ОИМ или нету ОИМ? Это не случай с БЖ, когда надо помнить, что "Да там может быть инфаркт". Как говорится, "почувствуйте разницу".

когда проведут дополнительные меотды исследования:возьмут анализы на креатинкиназу, лактатдегидрогеназу

Достаточно банальной ЭхоКГ: есть или нет зоны гипо/акинезии?, - а лабораторные методы, если есть зоны гипо/акинезии, ответят на вопрос о давности ИМ. Кстати, при наличии портативного УЗИ-аппарата на вопрос "да/нет" можно было бы ответить и в машине СМП на месте вызова.

 

PS. В последнем абзаце сугубо ИМХО. Хотелось бы узнать мнение опытных кардиологов по этому поводу.

[alex2]

1. есть ОИМ или нету ОИМ? Достаточно банальной ЭхоКГ: есть или нет зоны гипо/акинезии?, - а лабораторные методы, если есть зоны гипо/акинезии, 2портативного УЗИ-аппарата на вопрос "да/нет" можно было бы ответить и в машине СМП на месте вызова.

1. Да никто вам нескажет без дополнительных методов, есть там ОИМ или нет. ОПять же можно только предположить. Но я как фельдшер высказываю исключительно свою точку зрения Здесь нету явных признаков ОИМ. Поэтому моё личное мнение это везти с диагнозом Впервые возникшая стенокардия.

2.Вот таких штучек у нас точно не бывает.Наверное в президентской машине СМП имеются такие...

[DrOp]

Кстати, при наличии портативного УЗИ-аппарата на вопрос "да/нет" можно было бы ответить и в машине СМП на месте вызова.

А зачем Вам эта информация на догоспитальном этапе? Каким образом это изменит Вашу тактику в данном случае? Для нас с Вами вполне достаточно имеющихся данных для госпитализации в блок ибо пациент нестабильный. Поэтому Фонендоскоп поступил адекватно, провел терапию с эффектом (можно было и наркоты плескануть) и отвез в профильное отделение. А вот что хотела от него старший врач не очень понятно ...

 

feldsher199 хватит глумиться над сиротой ...

[feldsher199]

Здесь нету явных признаков ОИМ

Пора бы Вам окончательно определиться, а то в рамках одной и той же темы Вы сначала признаетесь, что не можете обосновать отсутствие ОИМ, а теперь пишете, что нету явных признаков ОИМ. Кстати, а неявные - подозрительные на ОИМ - есть?

[alex2]

я определился с самого начала.

1.Здесь впервые возникшая

2.Явныз признаков за ОИМ нет.

3. ОИМ имеет место быть..узнается за счет стационара

4.Подозрительные за ОИМ из высказываний Фонендоскопа: сублингвально - боль немного притупилась, но полностью не прошла

[feldsher199]

А зачем Вам эта информация на догоспитальном этапе? Каким образом это изменит вашу тактику в данном случае? Для нас с Вами вполне достаточно имеющихся данных для госпитализации в блок ибо пациент нестабильный. Поэтому Фонендоскоп поступил адекватно провел терапию с эффектом (можно было и наркоты плескануть) и отвез в профильное отделение. А вот что хотела от него старший врач не очень понятно ...

Во-первых, название темы - "ОИМ?". Вот и сам автор так пишет:

Почитала карту старший врач, посмотрела ЭКГ и сказала что нет здесь нестабильной стенокардии и ОИМа. Так есть или нет?

Действия автора я не критикую вовсе, ибо считаю, что поступил он адекватно, ну, разве, я бы в "сопроводке" написал все же "ИМ, подострая стадия?".

 

Во-вторых, что касается УЗИ. Прогресс не топчется на месте (и не только прогресс, но и юридические последствия от осложнений манипуляций, проводимых "вслепую", и не только от осложнений манипуляций, но и от диагнозов, часто устанавливаемых "вслепую", как нередко на ДГЭ) . УЗ-сканеры стали уже и портативными, причем с возможностями, позволяющими использовать их и на ДГЭ. Для чего конкретно? - Думаю, что это слишком большая отдельная тема. В конце концов, и противники электрокардиографов до сих пор имеются.

 

PS. Кстати, как-то где-то на форуме это уже писали, и сторонники полезности этих девайсов на ДГЭ из числа форумчан были. Подумаю, может, что и открою тему об этом. Честно говоря, одна из причин моего ухода с СМП - ощущение бытия как в каменном веке, а так освободил себе время, в том числе и для удовлетворения некоторых своих желаний/представлений в области медицины, пусть даже и за свой счет, и пока нахожусь в стадии обдумывания путей реализации самообучения УЗИ без потери текущих доходов. Видите ли, я не стою на позиции "А вот если меня пошлют на учебу и еще за нее и заплатят, вот только тогда я...".

[feldsher199]

Для нас с Вами вполне достаточно имеющихся данных для госпитализации в блок ибо пациент нестабильный

Строго в рамках регламента, существующего на ССиНМП им. Пучкова - да. А для прояснения истины на ДГЭ - есть ИМ или нету? - изучения наличия/отсутствия зон гипокинезии/акинезии миокарда посредством портативного УЗИ-сканера хватило бы, как мне кажется. Но повторюсь:

сугубо ИМХО. Хотелось бы узнать мнение опытных кардиологов по этому поводу

 

PS. Кстати, рекомендую: "Неотложная ультразвуковая диагностика в условиях больницы скорой помощи: Руководство для врачей / Под ред. В.М. Черемисина, М.П. Королева. - СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2009. - 288 с.". Купил, почитываю. Очень интересно, правда кое-что в ней мне кажется дискутабельным.

[DrOp]

feldsher199 мы обсуждаем конкретную ситуацию и думаю наличие на бригаде аппарата УЗИ мало-бы повлияло на тактику. Яж писал:

Каким образом это изменит Вашу тактику в данном случае?

Даже если-бы Вы нашли там акинезию, то надеюсь не стали-бы проводить тромболизис ... а не найдя ее не отвезли-бы пациента в неврологию ... Пользительность этой методики на ДГЭ думаю есть, но не в данном случае ...

 

А для прояснения истины на ДГЭ - есть ИМ или нету? - изучения наличия/отсутствия зон гипокинезии/акинезии миокарда посредством портативного УЗИ-сканера хватило бы, как мне кажется.

Для этого есть тропониновый экспрес-тест ...

 

... Прогресс не топчется на месте ... Честно говоря, одна из причин моего ухода с СМП - ощущение бытия как в каменном веке, а так освободил себе время, в том числе и для удовлетворения некоторых своих желаний/представлений в области медицины ...

Тяга к знаниям и желание самосовершенствоваться очень похвальна (без иронии) ... жаль у меня уже бензин кончается ...

[feldsher199]

Даже если-бы Вы нашли там акинезию, то надеюсь не стали-бы проводить тромболизис ...

Если бы нашлась а/гипокинезия, то не стало бы вопроса "Есть/Нету?" - В этом есть смысл? А тромболизис не стал бы делать из-за давности ИМ (как я считаю, либо от 16.05, либо безболевой/бессимптомный между датой обследования за месяц до того и 16.05). И еще, как сам поработавший в БИТ для ОИМ, знаю что такое, когда у тебя на 7 койках числится 14 больных, а бригада СМП катит тебе тут еще одного "недодиагностированного" в плане "Есть/Нету?", но которого ты несомненно уже после беглого расспроса переведешь в палату кардиологического отделения. Согласитесь, что с появлением вполне себе портативных УЗИ-сканеров кое-какие проблемы стыка ДГЭ-Стационар можно ослабить или решить вовсе.

Тяга к знаниям и желание самосовершенствоваться очень похвальна (без иронии)

Можно называть это тягой к знаниям, а можно и желанием успеть заскочить хотя бы в последний вагон уходящего поезда, что, кстати, может быть и вполне выгодным в материальном плане. А что касается бензина, то и я уже давно не юноша

есть тропониновый экспрес-тест

Есть. Но какой максимальной давности ИМ поможет "маркировать" этот тест?

[DrOp]

Если бы нашлась а/гипокинезия, то не стало бы вопроса "Есть/Нету?"

При наличие патологических QII,III,F думаю этот вопрос итак не стоит ... вопрос когда?

 

А если подострый с давностью больше недели, считая от 19.05?

То все равно в блок, ибо ранняя постинфарктная стенокардия (разновидность нестабильной) требует интенсивного наблюдения и лечения ... а по большому счету экстренной КАГ ...

 

Но какой максимальной давности ИМ поможет "маркировать" этот тест?

Цитирую: "У больных ИМ возрастание уровня Тн отмечается через 4 – 7 часов после острого ангиозного приступа или его клинического эквивалента, достигая пика в пределах 12 – 24 часов. Степень увеличения концентрации Тн в этот период весьма значительна, хотя значительно колеблется у отдельных категорий пациентов.

Диапазон диагностической значимости уровня Тн (диагностическое окно) в основном ограничивается 3 – 7 сутками, значительно варьируя у отдельных больных. Для ТнТ этот период более длителен и может быть пролонгирован до 12 – 14 дней. Поэтому ТнI и ТнТ – поздние диагностические маркеры, позволяющие выявить «пропущенный» ИМ. Диагностическая чувствительность Тн достигает 100% при условии их измерения в диапазоне более 12 – 14 часов от начала проявления симптоматики ИМ.

Такая чувствительность Тн при высокой степени специфичности позволяет рассматривать эти миокардиальные маркеры как «золотые стандарты» в диагностике ИМ, имеющие явные преимущества перед КК-МВ и ЛДГ-1"

[Злюка]

Может тут заднебазальный инфаркт?Нужно было V7 -V9 прозвонить.

[andrey]

Классика Им задней стенки. Q в 3 и AVF ,отрицательный Т там -же.

Реципрокность в V5V6.

По моему он в острой фазе.Там наводка,дражалки .поэтому не видать хорошего подьема ST.

[Bembis]

2 Алекс2 - боли такой длительности явно не просто стенокардия, если они конечно коронарного генеза.

[Фонендоскоп]

можно было и наркоты плескануть...

 

Я тоже думал морфия добавить... Но после инфузии нитратов боль полностью купировалась. От введения наркоты мы воздержались.

[Бочаров]

А может хватить гадать и выполнить больному в стационаре коронарографию, если надо то простентировать или сделать баллонную ангиопластику. А специальность кардиология это уже вчерашний день. В настоящее время основной метод лечения ОИМ - хирургический (рентгенэндоваскулярная хирургия)!!!

[Фонендоскоп]

А специальность кардиология это уже вчерашний день.

 

О, как! Особенно это актуально на ДГЭ! Зачем нам бригады кардиореанимации? Хватай и вези!

[Dr.Guevara]

А специальность кардиология это уже вчерашний день.

 

Афффтар жжжотдт!

А кто же будет вести пациента после процедуры, следить за хотя бы тем, чтобы стентированные артерии не окклюзировались через месяц - неужто эндоваскулярный хирург?

[Злюка]

А может хватить гадать и выполнить больному в стационаре коронарографию, если надо то простентировать или сделать баллонную ангиопластику. А специальность кардиология это уже вчерашний день. В настоящее время основной метод лечения ОИМ - хирургический (рентгенэндоваскулярная хирургия)!!!

А на фига вообще медицина и ,,03,,?Пусть сделают меди

цинского робота и будет он ставить диагнозы и лечить,а мы все уйдем в отставку.

[Фонендоскоп]

А может хватить гадать и выполнить больному в стационаре коронарографию, если надо то простентировать или сделать баллонную ангиопластику.

 

А может мы здесь пообсуждаем догоспитальный этап? А для обсуждения стационарной тактики есть много других не менее интересных сайтов.

[чУмNick]

...отрицательный Т там -же. Реципрокность в V5V6...

Такое ощущение, что мы смотрим разные пленки. Где ЭТО?

...старший врач, посмотрела ЭКГ и сказала что нет здесь нестабильной стенокардии...

Гыыы! А определять по ЭКГ наличие/отсутствие мозолей и геморроя она тоже умеет?

***********************************************************************************************

Дискуссия на моё ИМХО не стоит выеденного яйца. Именно для таких случаев умные люди придумали и ввели в практику диагноз "ОКС". Который ставится в первую очередь клинически, а ЭКГ носит (да простится мне такое святотатство) несколько вспомогательный характер (типа с подъемом ST или же без)... Для выбора правильной тактики на ДГЭ этого за глаза достаточно.

Для верификации наличия/отсутствия значимого миокардиального некроза (т.е. ОИМ) ЛДГ уже не очень пляшет, тропонин лучше. Но опять же для ДГЭ этот вопрос непринципиален (впрочем как и подтверждение а/гипокинеза УЗИ).

А в стационаре, да, надо клиента под рентген загонять, смотреть чего там в коронарах творицца...

[MYG]

Мне тоже кажется, что тут особо нечего рассуждать. Мужик болит, боли похожи на ангинозные - ставим ОКС. Подъема ST нет, значит ТЛТ не делаем, везем в стационар, где с помощью ЭхоКГ и 2-х тропониновых тестов с интервалом в 6 часов определяют, есть или нет ИМ или, если богатые - сразу КАГ (как советует доктор Бочаров).

ЗЫ: Старшему врачу - горячий привет.

[MicDoc]

Чото мне кажется что дальше конструктивнее не получится.