Дарёная лошадь

[чУмNick 1 475]

Эти пленки я увидел в отделении около недели назад, но на попытки их поклянчить во временное пользование (для сканирования) получил грубый отказ... А вчера мне их просто все подарили, целую пачку... На основе этого подарка я и решил смоделировать еще одну задачку. Итак, вы приехали на вызов в квартиру!..

 

Женщина, 67 лет. Артериальную гипертонию, стенокардию, ОИМ отрицает, хотя раньше «что-то находили на ЭКГ». С февраля 2009 года тахисистолическая мерцательная аритмия, получала терапию кордароном, тромбо-ассом. Около 1 недели в связи с выявленным гипертиреозом прекращен прием кордарона. Вызвала в связи с чувством выраженного сердцебиения и одышкой при небольших физических нагрузках, особенно наросшими в течение последний нескольких дней. Анамнез жизни (за исключением вышеописанного) без особенностей.

При осмотре – в сознании, контактна, адекватна. T ~ 36,5. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Умеренный цианоз губ. Умеренная отечность голеней и стоп. Ps ~ 160 в минуту, аритмичный. АД ~ 130/80 mm Hg. Тоны сердца приглушены, аритмичные, грубых шумов не слышно. ЧД в покое ~ 18-20 в минуту. Дыхание с жестким оттенком, проводится во все отделы, хрипов нет. Перкуторно – без особенностей. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 1 см. Перитонеальных симптомов нет. Поколачивание по пояснице безболезненно. Физиологические отправления без особенностей (со слов). Грубой неврологической симптоматики нет.

Снята ЭКГ (50 мм/сек, 10 мм/мВ)…

 

Ну и чо как?..

[Geka 54]

Ну а че, собственно? ЧСС под 200, вот и декомпенсировалась..

[чУмNick 1 475]

Ну а че, собственно? ЧСС под 200, вот и декомпенсировалась..

Ээээ! Не пойдет!

Просто "...констатация смерти не совсем прилична, Ведь критерий жизни - не пульса зуммер..."

Чё делать то бум?

[Geka 54]

Ээээ! Не пойдет!

 

Чё делать то бум?

дигоксин да в больницу, а что?

[alex2 2]

пароксизм мерцательной аритмии

делаем кордарон 300 мг

 

PS: Хотя еще имеется какая то экстрасистолия...в них я не бум-бум.

[Фонендоскоп 116]

в больницу, а что?

 

Так она уже и так в больнице.

 

Алекс, чУмNick же указал, что у больной проблемы с щитовидкой (тиреотоксикоз).

[andrey 89]

Ну да,Фибриляция предсердий с большой частотой,ЖЭлы.

Бипертрофия лев.жел-ка.

А что ,калию наверное тоже можно добавить к гликозидам.

Да, мерказолил конечно.

[Geka 54]

Так она уже и так в больнице.

ааа, ну все-равно - уредить, перевести на варфарин, наверное, да "трахнуть" планово или в постоянную форму, нет? я в стационарных щтучках слабо-слабо петрю!

[чУмNick 1 475]

Так она уже и так в больнице...

Ээээ! Тут же вам не здесь, а сайт "Фельдшерру"!

Так что считайте (хоть это и не так уж принципиально!), что это на вызове вам такое попалось (текст задачки поправил)... И?!...

[MicDoc 395]

Калий, дигоксин, анаприлинку, эндокринолог.

[Фонендоскоп 116]

... И?!...

 

Катетер, панангин или КМА, дигоксинчик, кислород и госпитализация в больничку.

[чУмNick 1 475]

...эндокринолог.

Гыыы! Прям на вызов?! Про гемато/кардио/токсико и пр. спецов на СП-СПб слышал, а вот про эндокриннную СП - ну не доводилось!

 

 

...я в стационарных щтучках слабо-слабо петрю!..

Ну как и я в скоро- (для Питера - и неотложно-) помощных!... Вот например - ДЭФ у всех есть?

[Geka 54]

Вот например - ДЭФ у всех есть?

не, ну уже три дня мерцает минимум, какие тут стуки?

[MicDoc 395]

Недочитал, сори.

Полечить до ЧСС более благообразного и спрятать в 16ю, 17ю али еще куда где многопрофильно+эндокринологи.

[чУмNick 1 475]

...уже три дня мерцает...

Да ваще-то с февраля... Т.е. не менее 2-х месяцев!

...Полечить до ЧСС более благообразного...

Пожелание благое! А конкретнее?

[Geka 54]

Да ваще-то с февраля... Т.е. не менее 2-х месяцев!

тогда при чем тут

ДЭФ у всех есть?

 

Да ваще-то с февраля... Т.е. не менее 2-х месяцев!

это не я писАл

Вызвала в связи с чувством выраженного сердцебиения и одышкой при небольших физических нагрузках, особенно наросшими в течение последний нескольких дней.

так что, извиняйте, Петр - два не два, а уж три то точно!

[чУмNick 1 475]

тогда при чем тут

Гыыы! Типа чиста просто так полюбопытствовал! Потом поясню! И "всем храбрым спою я песТню"!

[MYG 174]

Тетю в больницу. Не обязательно по скорой. Если скорая - урежаем (бета-блоки, верапамил, дилтиазем). В вену - лазикс.

В лечебнице, прежде чем травить ее мерказолилом, определяем ТТГ, Т4 и Т3. В связи с предположением об амиодарон-индуцированном токсикозе делаем сцинтиграфию ЩЖ и оперделяем тип поражения. Если захвата нет (II тип) - преднизолон 40 мг, если функциональная автономия - мерказолил.

[чУмNick 1 475]

...определяем ТТГ...

ТТГ - невдолбенный! (точно не знаю, однако ж для задачки на ДГЭ - не принципально!)

 

Перед уходом мну на сон представим, что с какого-то перепугу еще разок на ДГЭ сняли пленки (50мм/сек; 10 мм/мВ):

 

Don't forget - happens! Always!

[MicDoc 395]

Лидокаинку тёте-и продолжить прятать

И экг больше не снимать, если самочувствие у тёти такое-жа!

[Bembis 282]

экг больше не снимать

А-га-га , вот с этим согласен.

Аберация? А скока давление при второй ЭКГ? Сатурация?

[andrey 89]

Теперь точно нужна ЭИТ.

[555555 76]

с какого-то перепугу еще разок на ДГЭ сняли пленки (50мм/сек; 10 мм/мВ):

Если с "перепугу", наверно сознание потеряла. Если потеряла или АД уронила - сразу ЭИТ, если просто мониторили ЭКГ и увидели ЖТ - я бы с кордарона начала ( если гемодинамика более- менее стабильна).

[MYG 174]

По мне так это аберрация (RR разные). Т. е. не страшнее, чем было. Лидокаин ей уж точно не нужен.

[Gremlin 19]

А не мерцала ли бабушка изначально с ВПВ?

И не похожа вторая пленка на ЖТ -- все равно неравномерные сокращения.

А не заблокировалась ли у бабушки передняя ветвь левой ножки? А то ось взяла и стремительно уехала влево. Или это вся левая нога (тогда вообще ведем как инфаркт)? Но почему ее на грудных нет??

 

В итоге:

Мерцательная аритмия, постоянная форма, тахисистолия (ЧСЖ 180).

WPW-синдром (выявлен впервые).

ЖЭ IV класса по Lown и Wolf (или считать сразу, что это пароксизмальная ЖТ (2-я пленка, где грудные)?)

БПВВЛНПГ

 

Вот.

 

Тактика и лечение.

Все нельзя (блокаторы и и Са, гликозиды), кроме кордарона, который ей нельзя. Но, наверно, экстренно-таки можно. Хотя у нас его все равно нет.

1) Консультация кардиолога )

2) Лечим как инфаркт+кордароном урежаем

3) Везем чУмNick'у, пусть разбирается. Потом расскажет.

 

Если что -- я (в декрете) в домике!