Критерии транспортабельности больного

[drpuchkov]

Тема назрела споннтанно.Коллеги из Рязанской обл. смогли убедить родственников больной,что их маму нельзя перевозить в Москву-умрет по дороге.Б-ная 72 лет,плохо леченный гипертоник,сохранна.ОНМК - 4-е сутки,сознание-оглушение,сопор(со слов деж.врача).Не ест,пьет~300\сутки,в/в еще 300-400/сутки,в основном "полярка",т.е. глюкоза 5%.Зато самое современное лечение-Мексидол и Ницерголин больная получает исправно,родственники раскошелились.О КТ речь просто не идет,город даже не райцентр,слава богу не пунктировали. На все наши объяснения и разъяснения-реакция местных эскулапов однозначна- - Только не надо нас обвинять в стяжательстве(мы коммерческая "скорая"),и не надо быть семи пядей во лбу,что бы понять,почему б-ную не хотят отдавать в Москву. У меня конкретный вопрос: кто-нибудь видел оффициальное решение,кого считать транспортабельным,а кого -нет. Вопросы здравого смысла -это одно,а приказ,распоряжение,стандарт -это совсем другое.Я много лет отработал на "городе" и четкого понятия-транспорабельность,на сколько мне помнется не существовало,все решал здравый смысл и опыт врача.В очень стародавние времена нельзя было сразу везти "отеки",надо было оставить "актив",а затем только госпитализировать.Еще раньше-так было с ОИМ и ОНМК,но это было до меня.Здравый смысл победил. На мой згляд тема актуальна и для "города" и для "коммерции".Сколько сидеть с кард.шоком на дому?а брать или нет из непрофильного стационара экзотоксический шок? Понятно, что вопрос о транспортабельности решает врач проводящий эту транспортировку,но мне приходилось сталкиваться с стуациями,когда был прказ: брать или не брать. А ведь там за плечом начльника, маячет прокурорское или адвокатское мурло,не знаю, кто хуже.Кстати о нашей защищенности я уже и не говорю,чай не в Америках и не в Англиях.Насколько я знаю,ни у кого из нас проф.врачебных страховок нет. Ну,а б-льная осталась лечится в Рязанской обл.Через 21 день обещали отдать.Как ВЫ думаете: отдадут?

[Bembis]

У меня конкретный вопрос: кто-нибудь видел оффициальное решение,кого считать транспортабельным,а кого -нет.

 

Я незнаю как это происходит в России и в частности в Москве, но по логики вещей какие приказы Вам нужны? Всё как бы предельно ясно.

Если пациенту показана экстренная госпитализация по скорой(внезапные острые заболевание, травмы, ухудшение хронических заболеваний с опасностью для жизни) то задача СМП - стабилизация, если это возможно и транспортировка. Либо, как я понимаю, силами линии либо спецами. Но госпитализация в любом случае.

Речь о транспортабельности или нетранспортабельности пациента может быть лишь в условиях перевозки из одного стационара в другой и при некоторых плановых перевозках. Если у вас 4 сутки ОНМК в 72 года является показанием к срочной госпитализации, то конечно вывоз. Если срочный вывоз не положен, то госпитализация не срочная и ситуацию оценивает руководитель бригады.

[papaR]

Официально понятия нетранспортабельный больной не существует. Есть понятие - нетранспортабельный в тех или иных условиях. Если у Вас реанимобиль (статус), Вы - врач АиР, работаете с 2 фельдшерами и имеете необходимое оснащение - Вы можете везти кого угодно.

 

Есть другое. Риск транспортировки не должен превышать риск оставления на месте.

 

Ваша больная была транспортабельна не только реанимационной, но и нормальной врачебной бригадой, поэтому действия коллег из Рязанской области говорят либо о вопиющем непрофессионализме, либо о стяжательстве и самонадеянности в одном флаконе, либо... о ненависти к "проклятым москвичам" (в плане Вас - пусть Вы бабла меньше хапнете, в плане больной - пусть их побольше сдохнет!).

 

С кардиогенным шоком на квартире надо сидеть ровно столько, чтобы убедиться в его стабильности (пациент может быть, например, без давления, но в сознании, и на фоне терапии его состояние не ухудшается), после чего можно везти.

 

Что касается экзотоксического шока (имеется в виду о. отравления, не так ли?), то его транспортировка показана тогда, когда условия принимающего стационара заведомо лучше (например, показаны такие методы детоксикации, которые исходный стационар предоставить не может). Лучше посоветоваться с токсикологами.

[Medik57]

Через 21 день обещали отдать.Как ВЫ думаете: отдадут?

Отдаст. Концы отдаст бабуля, скорее всего. По поводу транспортабельности - все зависит от соотношения польза-вред. Вне зависимости от результата вашего выбора прокурор или адвокат будут пытаться оспорить решение. Я, по крайней мере нормативных документов по этому поводу не встречал.

[Dr.Nathalie]

У меня конкретный вопрос: кто-нибудь видел оффициальное решение,кого считать транспортабельным,а кого -нет.

Нет никаких нормативных актов. Понятие транспортабельности - относительное, зависит от массы факторов. Транспортабельность определяет врач, который производит транспортировку.

По поводу Вашей ситуации:

никто не имеет права удерживать пациента в стационаре против его воли. Если бабушка не способна принимать решения, за нее их принимают ее ближайшие родственники. В случае отказа в переводе со стороны врачей стационара выполняется выписка "под расписку". Бабушку выписывают, Вы ее спокойно забираете.

[66]

К Великому сожалению, - стандартная ситуация для многих областных и региональных стационаров. Причем есть 2 крайности: "скорее забирайте, больной нормален, все в порядке", а на деле у больного за 5 минут до нашего приезда допмин отключили - и они надеются, что "эти лопухи из Москвы" возьмут, схватят и повезут. Забираем, конечно, но после соответствующего осмотра и подготовки. А вторая крайность - "больной нетранспортабелен, мы Вам, козлам, его не отдадим". Что делать - подключаем "наш человеческий ресурс" и прижимание к стенке Один раз так 4 дня не могли больного из Буденновска забрать - больной тяжелый, но транспортабельный, на наш взгляд. А местные не отдавали. Закончилось транспортировкой в более тяжелом состоянии, в сепсисе, ампутацией верхней конечности из-за того, что гипс был наложен на открытую рану, без ПХО (!!!) и в дальнейшем смертью больного через 2 недели уже в Москве. Вот так. А перелет перенес абсолютно нормально, без ухудшения, что можно было сделать на 4 дня раньше. Вообще, считаю, что если шансы больного на выживание в специализированном стационаре увеличиваются, то больного в любом случае надо пытаться транспортировать, не смотря ни на какую тяжесть состояния. Единственные противопоказания - продолжающееся кровотечение и терминальное состояние. В остальных случаях - если риск транспортировки меньше риска лечения на месте, то...надо брать. А вот нормативной базы на это не существует. И абсолютно согласен с ДР. Пучковым - вопрос интересный и действительно пока никем не регламентируемый, кроме нас собственно как перевозчиков и врачей стационара. Как договоримся, так и будет

[Dr.Guevara]

В условиях городской СМП нетранспортабельных больных нет: кого нельзя вывезти силами линейной бригады, того должна вывозить специализированная, только и всего. Но это в условиях города, где даже при самом неудачном раскладе (дальняя больница+пробки) транспортировка вряд ли займёт больше двух часов. Однако, по-любому пациента к транспортировке надо готовить, стараться максималльно стабилизировать его состояние (именно для этого и оставляли в своё время активы к пациентам с отёком лёгких). На коммерческой скорой я никогда не работал, тяжелобольных на дальняки не возил (разве только если блатных пациентов "по распоряжению" с несвежими ОИМ из Подмосковья и один раз из Тверской обл.) и ситуацию в данном случае могу оценивать только глазами постороннего. Но (сугубо ИМХО!), как и на городской "Скорой", если за дело берутся профессионалы, работающие на хорошей машине, со всем необходимым оборудованием, должным запасом медикаментов, инфузионных сред, медицинских газов и т.д. - условия транспортировки будут мало отличаться от условий нахождения в палате интенсивной терапии, и ехать можно хоть на край света.

[Dr.Suvorowww]

...Единственные противопоказания - продолжающееся кровотечение и терминальное состояние. ...

Я бы в этот список добавил ранний послеоперационный период.

[Mikhail]

Пациентка в стационаре, родственники против транспортировки, всё остальное - лирика. Любой транспортировке должен предшествовать осмотр врачом (фельдшером), отвечающим за транспортировку! Между стационарами, вопрос решается на уровне начмедов. Лишь потом, в зависимости от тяжести состояния, вызывается подходящая, для транспортировки бригада. В Вашем случае, должна быть реанимационная бригада, поскольку показана глубокая седация при транспортировке, возможность ИВЛ. Окончательное решение принимает старший по бригаде СМП. Предварительно, сами - себе ответьте на вопросы: куда и зачем везу? Довезу или нет? Насколько, возможно ухудшится состояние? Как на состоянии отразится, возможная отсрочка транспортировки?

Лично, забирал пациента из стационара ЦРБ в городскую больницу (120 км), со свежим субарахноидальным кровоизлиянием. Тоже не хотели отдавать коллеги, но вопрос о транспортировке в неврологическое отделение был инициирован и обеспечен родственниками, после консультации пациента квалифицированным невропатологом и на предоставленное место в отделении. Причина - плохое качество лечения в ЦРБ. Условия - реанимобиль с анестезиологом и фельдшером. Много не разговаривал: "Забираю и всё. Если Вам надо - выписывайте по требованию родственников". Записал в историю свой осмотр и решение о транспортировке. Взял выписку. Дорвёз в наркозе, вылечили. А что у Вас? Вы кто? Почему против пункции? Почему не сформулирован диагноз? Короче, консультация пациентки Вашим невропатологом, очень желательна, как и грамотное обоснование своих действий.

[papaR]

Пациентка в стационаре, родственники против транспортировки, всё остальное - лирика. Любой транспортировке должен предшествовать осмотр врачом (фельдшером), отвечающим за транспортировку! Между стационарами, вопрос решается на уровне начмедов. Лишь потом, в зависимости от тяжести состояния, вызывается подходящая, для транспортировки бригада. В Вашем случае, должна быть реанимационная бригада,

 

ответьте на вопросы: куда и зачем везу? Довезу или нет? Насколько, возможно ухудшится состояние? Как на состоянии отразится, возможная отсрочка транспортировки?

Лично, забирал пациента из стационара ЦРБ в городскую больницу (. Много не разговаривал: "Забираю и всё. Если Вам надо - выписывайте по требованию родственников". Записал в историю свой осмотр и решение о транспортировке. Взял выписку. Дорвёз в наркозе, вылечили. А что у Вас? Вы кто? Почему против пункции? Почему не сформулирован диагноз? Короче, консультация пациентки Вашим невропатологом, очень желательна, как и грамотное обоснование своих действий.

 

Д-р Пучков, я думаю, ответит за себя сам (хотя он известный в Москве специалист и бригада у него реанимационная). Я постараюсь ответить на вопросы по существу.

 

1. В данном случае дело идет о коммерческой скорой. Естественно, что заказывают ее и оплачивают родственники, поэтому, видимо, изначально вопрос о том, "родственники против" не стоял. Коллега поднимает вопрос о критериях транспортабельности, а желание или нежелание родственников - это критерий совсем иной.

2. По описанию - эту больную мог транспортировать кто угодно, если владеет алгоритмом транспортировки таких больных. С учетом дальности расстояния, естественно, лучше реанимобиль. О нем и шла речь.

3. Лечение в московской больнице по определению лучше чем в Рязанской области в тех условиях. В Москве хотя бы КТ сделают. И, если геморраж - могут и прооперировать при необходимости.

4. Отсрочка транспортировки отразится возможно инвалидизацией пациентки, а, возможно, и ее кадавризацией

5. Зачем пункция, если в Москве сделают КТ? LP при отеке мозга - вещь достаточно рискованная, если у Вас не стоит вопрос о дифф.диагнозе менингита - лучше ее не делать.

6. Диагноз не сформулирован рязанскими коллегами, как я понял. Вот такие они...

7. А зачем для транспортировки невролог?

8. Зачем при транспортировке САК наркоз, если Вы не проводили ИВЛ? М.Б., достаточно было медикаментозной седации?

[stazzi2008]

О каких нормативных документах может идти речь? В которых будет написано кого можно везти, а кого нет? Не прокатит такое. Законодательно можно регламентировать только право врача или фельдшера принимать такое решение, и то это будет воздушным замком.

Чтобы транспортировать больного нужно стабилизировать его состояние. Если состояние не стабилизируется, то в зависимости от диагноза больной либо берётся в машину на свой страх и риск, либо хоронится дома.

[drpuchkov]

Коллеги-спасибо за участие.Тема на самом деле,достаточно злободневная.Дело в том,что данная ситуация не редкая.Я с большим уважением отношусь к коллегам работающим на периферии.Всем известны проблемы и с оборудованием,и с медикаментами,и с отношением к нам регионального начальства,и с зарплатой.Но меня коробит,когда я вижу откровенное хамство,наплевательство к судьбе больных. Ежику понятно,что б-ая лечится неправильно,по-моему они и сами это понимают.Ну нет у них возможности,знаний как лечить эту б-ную.Так отдайте.Нет.Присосались как пиявки.Родственникам нагородили таких страшилок, что аж жуть берет.Сами ни рожна не понимают как таких б-ных перевозить.Да- это не их работа,но вам же объясняют,разжевывают.Нет.Я много раз сталкивался с подобными ситуациями.К огромному сожаланию, даже кажется грамотные врачи- реаниматологи, не знают о медицинской транспортировке,как она проводится,по каким протоколам,что и как.Кстати,это касается и Москвы то же.А уж местечковые амбиции,у нас- притча во языцах.Да, я знаю,что есть архаровцы,которые 90% ожог из Беллорусии везут.Ну у таких надо лицензию отбирать. Мне кажется, настала пора серьезно поговорить о транспортировках.Есть несколько сайтов на которых эта проблема звучит,но в основном это забугорье.И эта проблема не только коммер.СМП. Работая на "городе" мне неоднократно приходилось эвакуировать разных больных,обычно в пределах 100-200 км,но и это не очень близко.А что касается разработки критериев,то я думаю наша уважаемая кафедра СМП этой х...ней заниматься не будет,у них поважнее дела.

[DoctorЗло]

Не ест,пьет~300\сутки,в/в еще 300-400/сутки,в основном "полярка",т.е. глюкоза 5%.Зато самое современное лечение-Мексидол и Ницерголин больная получает исправно,родственники раскошелились.

А, ну ясно, главное - сии чудо-препараты. Как ишшо без Цитиколина (свят-свят) обошлись? Зонд бы хоть поставили, позорники...

Через 21 день обещали отдать.Как ВЫ думаете: отдадут?

Их бы, гадов, посадить на 600 мл воды в сутки и поглядеть, продержатся ли 3 недели...

[Mikhail]

А ведь, вроде, всё ясно. Есть разница, забрать пациента из стационара или из дома. В стационары, иначе чем, для транспортировки по договорённости между начмедами или главными врачами (практически, вопрос решается на уровне заведующих отделениями) скорая, вообще, не выезжает. Нормальные руководители, прежде чем послать бригаду в незнакомое лечебное учреждение, практикуют консультацию своим специалистом на месте. Вы, против? Где лучше лечиться, вопрос спорный. Согласился бы с вариантом: у хорошего доктора. Рязань, тоже – крупный медицинский центр. Не туда ли следует отправлять пациентов с рязанской периферии? Недавно, у нашей пациентки не сделали пункцию, именно, точь-в-точь, по Вашей логике. Предпочли сразу КТ. В итоге, проморгали кровоизлияние в желудочки мозга. Медикаментозная седация предпочтительнее наркоза? Так, ведь и наркоз бывает разным. Не мне, Вам разъяснять терминологию.

[papaR]

В стационары, иначе чем, для транспортировки по договорённости между начмедами или главными врачами (практически, вопрос решается на уровне заведующих отделениями) скорая, вообще, не выезжает. Нормальные руководители, прежде чем послать бригаду в незнакомое лечебное учреждение, практикуют консультацию своим специалистом на месте. Где лучше лечиться, вопрос спорный. Рязань, тоже – крупный медицинский центр. Не туда ли следует отправлять пациентов с рязанской периферии? Недавно, у нашей пациентки не сделали пункцию, именно, точь-в-точь, по Вашей логике. Предпочли сразу КТ. В итоге, проморгали кровоизлияние в желудочки мозга. Медикаментозная седация предпочтительнее наркоза? Так, ведь и наркоз бывает разным.

Давайте по пунктам.

1. Больная с московской пропиской может лечиться в своем родном городе. Это распоряжение Лужкова. Никакой договоренности между стационарами не нужно - место дается через отдел госпитализации ССиНМП им. А.С. Пучкова, независмо от того, какая скорая везет - коммерческая или городская.

 

2. Коммерческая скорая вызывается только родственниками пациета (кстати, как и городская). Опять же, никакая договоренность ни с кем не нужна. Пациент выписывается под расписку родственников, либо врач прибывшей бригады делает запись в и/болезни.

 

3. Консультантов присылают при госпитализации "на себя", если состояние пациента спорное или диагноз неясен. Здесь диагноз ясен, а о состоянии решит врач бригады. Зачем гонять двух врачей, заставлять родственников оплачивать еще и ваыезд консультанта, терять время? То, о чем Вы пишете - это тактика работы областной больницы с периферийными. В Москве так работает МОНИКИ с мед.учреждениями МО. Но даже у них, реаниматолог, когда выезжает на консультацию, может сразу увезти больного.

 

4. Где лучше лечиться - вопрос бесспорный. В рязанских больницах мне приходилось бывать и в качестве консультанта и в качестве реаниматолога СМП (городской). В среднем, рязанская, туульская, смоленская и т.д. больницы даже в областном центре хуже оснащена, чем московская. Когда же вопрос стоит о переводе в платное лечебное учреждение в Москве, то там лечение заведомо классом выше. Компания д-ра Пучкова, например, плотно работает с МХЦ им. Пирогова, если мне память не изменяет. То есть, либо высококлассное платное учреждение, либо (если москвичка и гор. больница) - то учреждение не хуже, а, как правило, лучше, чем в Рязани и, к тому же, дома: родственникам удобнее.

 

Ну а качество той больницы, где больная лежит, я думаю, понятно всем.

 

5. Как делали КТ, если проморгали вентрикулярное кровоизлияние? Может, лучше бы в Москву направили.

 

6. Ну, хорошо, сделаете Вы LP. Во-первых, риск LP при отеке мозга, думаю, Вам известен. К сожалению, последствия любви неврологов и нейрохирургов к этой манипуляции мне приходилось расхлебывать много лет. Во-вторых, наличие крови в пунктате (даже если Вы 100% исключите путевую - а в этой больничке, я не уверен, что врач-лаборант умеет хорошо считать ликвор) говорит о наличии вентрикулярного или субарахноидального кровоизлияния, но никак не дифференцирует ишемический и геморрагический (если нет прорыва) инсульты - ликвор будет прозрачным, а ликворные изменения- идентичными. В третьих, больная лежит даже не в реанимации с неадекватной волемической нагрузкой. Вклинение крайне вероятно.

 

7.Наркоз бывает разный. Так Вы в наркозе везли (разном), или все-таки в седации?

 

Коллега, поймите, я не против ни LP, ни наркоза. Я пункцию, бывает, даже по СМП делаю. Но только тогда, когда это жизненно необходимо. Можно ведь и вентрикулярную пункцию сделать, если показания есть (у ребенка, например), только не от "ветра главы своея". Но, как мне кажется, в Ваших постах сквозит эдакая неприязнь к "москвичам", мол, "что Вы нам тут указываете, мы и сами не лыком шиты". А проблему-то надо решать исходя из интересов больного.

[akopov]

В бытность обучения в МУ-28 реанимацию нам преподавала Клара Петровна Каверина - в ту пору главный реаниматолог г.Москвы, с тех пор и по нынешний день заведующая выездной реанимацией ГКБ им.С.П.Боткина. Она нас учила. Измеряете АД и пульс, перекладываете больного на носилки с надетой манжеткой. Измеряете АД и пульс. Если разница составляет более 30% - больной нетранспортабелен - возвращаете больного на кровать и продолжаете готовить к транспортировке.

[Adik]

В бытность обучения в МУ-28 реанимацию нам преподавала Клара Петровна Каверина - в ту пору главный реаниматолог г.Москвы, с тех пор и по нынешний день заведующая выездной реанимацией ГКБ им.С.П.Боткина. Она нас учила. Измеряете АД и пульс, перекладываете больного на носилки с надетой манжеткой. Измеряете АД и пульс. Если разница составляет более 30% - больной нетранспортабелен - возвращаете больного на кровать и продолжаете готовить к транспортировке.

+1

Да и ещё одно-в любом случае Вы несёте ответственность за правильную оценку состояния больного,хотя бывало и так-всё вроде в норме,все критерии транспортабельности учтены и соблюдены ан нет,умирает больной в дороге и бывает за десятки и сотни км от ближайшего города.Просто мы не Боги и об этом тоже надо помнить и не брать на себя лишнюю ответственность

[papaR]

Измеряете АД и пульс, перекладываете больного на носилки с надетой манжеткой. Измеряете АД и пульс. Если разница составляет более 30% - больной нетранспортабелен - возвращаете больного на кровать и продолжаете готовить к транспортировке.

Маленькое дополнение. Не "нетранспортабелен", а "временно нетранспортабелен". Поэтому и готовим.

[Bullet_86]

...или поднимаем одну ногу, затем другую, перемериваем АД и пульс, переворачиваем на бок пациента, перемериваем АД и пульс, соответственно оцениваем статус транспортабельности, я позже, точнее узнаю какое носит название симптом.

точно, akopov, спасибо, что напомнили.

[Adik]

Ну на самом деле их много ,этих шкал оценок

 

http://www.icj.ru/scales.html

[drpuchkov]

Спасибо др. Акопов, действительно- это называлось: пробой Кавериной. Интересно, сейчас она имеет юридичесскую силу?

[Dr.Nathalie]

А она когда-нибудь ее имела?

По-моему, реаниматология - самая нерегламентированная специальность. У нас так мало что имеет юридическую силу.

[SF]

Все эти пробы свидетельствуют о наполненности сосудистого русла и касаются травматологических больных. Объективных критериев того что пациент благополучно перенесёт транспортировку в литературе не встречал. Многое здесь зависит от интуиции и опыта врача.

[exciter]

К теме поста....

Спорить о вкусе устриц стоит только с теми, кто их ел. Т.е. если больная была осмотрена Вашими врачами.

Насколько я понял, вся информация получена "со слов" или все же бригада прибыла на место и осмотрела больную?

Тогда, действительно не красиво.

Но мне кажется, ситуация была изначально другая. Родные позвонили, договорились о перевозке, согласились на заявленые цены. Руководство уже радостно, в уме внесло эти деньги в графу "доходы", но тут перезвонили родственники и наступил облом....

Как дело то было?

[66]

Я бы в этот список добавил ранний послеоперационный период.

Согласен. Не в 100% случаев, но в основном, по большей части - да.