Недостаточный осмотр.

[doctor-4ert]

к версии - наркоман в ломке с договоренностью о лечении.

а что наркоман не человек?! и у него не может случиться во время ломки н-р, острого аппендицита, развиться внутрибрюшного кровотечения или еще чего-нибудь?!

Ради Бога - он не нуждается в госпитализации по скорой помощи.

не будьте так категоричны!!!

Больной пытается повернуться , вскрикивает и принимает прежнее положение.

Живот напряжён, осмотреть не даёт. Отталкивает руку, посылает в Бабруйск.

чем не основание для госпитализации по скорой помощи

[Trepalcin]

Симптом Бабруйска...Г-ы-ы! Но я всё же остаюсь в лагере сторонников острого живота. http://www.life.bobr.by/index.php?show=11&st=624 правильно пишут в,, Бабруйской жыцце" :главное-не запустить болезнь! (кстати,Бобруйск находится в Могилёвской губернии...)

[DoctorЗло]

Рискуя получить предупреждение, скажу, что в общении с подобной категорией "больных" крайне полезными и информативными являются так называемые "лечебно-диагностические побои". Пациент сразу становится вежливым, сговорчивым, соглашается на полный осмотр, при желании появляется диагноз травматологически-нейрохирургического профиля...

 

А серьезно - при отказе от осмотра никуда бы не повез из принципа, и голову с диагнозом ломать бы не стал - Безрезультатный вызов, отказ от осмотра.

[Bembis]

... в общении с подобной категорией "больных" крайне полезными и информативными являются ...

А серьезно... - Безрезультатный вызов, отказ от осмотра.

Возможно Geka и DoctorЗло правы, тем не менее некоторые описанные симптомы заставляют быть внимательными. Правда и договорённость с реаниматологом говорит о многом. Но он же больного пока не видел и что с больным не знает. Так что это пропускаем и анализируем обьёктивно.

Кстати - установление контакта (даже в 23-00 ) является методом применяемым на всех этапах помощи. Профессионалу чести не сделает факт, если Вы, оценив ситуацию (по условиям задачи), при отказе от полного возможного для ДГЭ обследования, оставите пациента на месте, но у него всё таки окажется ургентная абдоминальная патология и кто либо другой из вашых коллег при повторном вызове это через полчаса занесёт в документацию. Установив и контакт и диагноз.

Написать в карте "отказ от осмотра", если всё таки к животу прикоснулись, давление померили и фонендоскоп к груди приложили - просто фальсификация документации .

Так что - такие вещи как организация контакта определяются до перехода к другой оценке.

Эсли контакт опасен или доверения к обследованию нет - то либо прибегаете к помощи силовых структур в первом случае или "досвидание" во втором. В данном случае коллега описал трудный контакт, но пациента описал. Ну а коли описали - ставте диагноз и принимайте решение.

 

И самое главное - больной описан достаточно для принятия решения по госпитализации. Алло, коллеги! Имеется знаменитые симптомы (правда других данных как бы за кровотечение нет, но ведь это может быть обманчиво), поза, ходьба, живот напряжён. Отказ и нежелание осмотра живота понятен. Да и что Вы там хотите найти - напряжение есть и достаточно. Если конечно всё верно описано - то речи о симуляции быть не может. Если ломка - а почему именно с одной стороны? Следы уколов не описаны. Кокаиниста тоже узнать можно. И какая связь напряжения живота с ломкой? Тем более с одной стороны? При ломке исключён острый живот? Также многое в такой ситуации может сказать другие признаки - выражение болей, facies abdominalis, уточнение какая именно патология у пациента (родня порядочные как бы - с чего бы им врать, хотя может реаниматолог посоветовал? - это огрехи описания того, к чему ещё можно было бы зацепится. В любом случае - золотое правило - неясный живот отвозим. Что и было сделано.

[Константиновна]

Да кстати,коль ниче не хочет:оставить его дома и пусть до своего реаниматолога на такси добираеться.. тем более как выяснилось ходячий.

Это так офтопыч навеялся.

[Bembis]

тем более как выяснилось ходячий.

Поясните ка, как Вы это обычно выясняете? Ходячий или нет? Если с ног не падает совсем и идти может, то ходячий ? Так получается?

Или как по то другому ?

[DoctorЗло]

Кстати, по поводу симптома "ваньки-встаньки" - нет его у него. 

 

О симптоме

 

Классический симптом, помимо усиления болей в лежачем положении, включает ещё и коллапс в положении вертикальном - ортостатическую реакцию. А у данного товарища стабильная гемодинамика и в вертикальном, и в горизонтальном положении. Нет у него гиповолемии, господа и дамы, нету! И диагноз кровотечения сомнителен ну просто до невероятности...  Морда красная, тахикардии нет (опять же - если такая уж сильная боль - где вегетативная реакция на неё, а?), симптомов централизации кровообращения нет, гиповолемии нет. Напряженный, но неосмотренный живот (а к нему даже прикоснуться не дал) говорит скорее за симуляцию, а не за катастрофу в нем. Больно уж всё картинно и наигранно!

 

А наркоманы ещё и не такие веселые картинки демонстрируют... Да и общий истероидный настрой...

[docent]

О дальнейших событиях в пр.покое, напишу 22.04.

Ау, коллега, народ ждет

[Medik57]

А ровно в 12 часов буратино превращается в золушку и всем становится все понятно

[ssmp13]

Удаётся выяснить, что около 8 часов, в покое, кольнуло где-то в правом боку. никуда не обращался.

Не понятно: 8 часов назад?, 8 часов или 20 часов?

 

Принимал аналгин.

Скока??

 

Размер зраков?

[Geka]

Кстати, по поводу симптома "ваньки-встаньки" - нет его у него. 

И не только его! Втяжение межреберных промежутков на вдохе свидетельствет о хорошей такой обструкции ВДП, что оооооочень сомнительно при ЧД 20, сверхстабильной гемодинамике и "красной морде". Так-что - либо больной описан неверно, либо промежутки м/р симулирует, втягивая их за ниточку, что-ли..

[DoctorЗло]

 Втяжение межреберных промежутков на вдохе свидетельствет о хорошей такой обструкции ВДП, что оооооочень сомнительно при ЧД 20, сверхстабильной гемодинамике и "красной морде".

Кстати да, упустил из виду... Странно это - поверхностное дыхание с частотой 20 и втягивание межреберных промежутков.

либо промежутки м/р симулирует, втягивая их за ниточку, что-ли..

Силюсь это представить... 

[ssmp13]

Если обсуждаем тактику - то госпитализация - верное решение.

При обсуждении диагноза, к данной ситуации, можно подогнать все что угодно.

Склоняюсь в сторону нарколомки с симуляцией.

[Видящий_ясно]

Терпения, дамы и господа, терпения! 23.04 ещё не наступил.

 

"Всё это, конечно, так, всё это верно, да,да, верно

да, бумага написана правильно,всё,всё хорошо, верно ,да.

Только с одной стороны, да.

Но есть и другая сторона медали." (с) Саахов

 

Добавим джаза\перца\пара...

 

Часть вторая

 

Уважаемые коллеги, вы сами знаете как ведут себя наши пациенты дома и как, в больнице.

Больного всё же удалось уложить. Смотровая кушетка стоит у стены. Парень норовит повернуться на левый бок.Осмотр начинает молодой хирург, паралельно опрашивая. Наставник наблюдает, уточняет. При опросе ничего нового не выяснилось. Травмы, физическую нагрузку, наркотики, какие-либо хронические заболевания, операции отрицает. Попытки сопротивления осмотру были хирургами решительно пресечены, описывать не буду(читать умеем не только мы). Это дело хирургов, я "ничего не видел - садом стоял".

Естесственно хирурги ищут катастрофу в брюшной полости, парень кряхтит, но живот смотреть даёт. Ничего определённого в животе не находят: даёт болезненность в верхних отделах, перистальтика сохранена, симптомы раздражения брюшины отрицательные, исчезновения печеночной тупости нет; край печени мягкий, границы в норме, селезёнка в норме; свободной жидкости в брюшной полости нет.

Молодой хирург спрашивает у меня про лёгкие, но старший одёргивает: "Сам слушай!". Слушает, говорит: "дышат, хрипов нет". Всё перепроверяется старшим хирургом, назначается УЗИ, обзорная рентгенография грудной клетки, живота.

И вдруг опытный хирург говорит: "А чего это он синий?", считает пульс, заявляет, что есть экстрасистолы. Присматриваюсь, действительно, вышеназванная гиперемия сменилась еле заметной "синевой". Срочно зовут кардиолога, с целью исключить ОИМ и ТЭЛА. На нашу ЭКГ ноль внимания.

Позволю маленькое пояснение. Персонал больницы взбудоражен поздно выявленным накануне, молодым ОИМ(М,24 года) и ожидает парного случая.

Кардиолога ждать не долго, пишу карточки. Продолжение следует...

[docent]

В Вашем посте ничего нового, кроме "синевы" не появилось...

Может не стоит особо сильно растягивать события?

[markmayorov]

Ау, коллега, народ ждет

Мы дрожим от нетерпения. "Уж полночь близится, а Германна всё нет..."

[revenant]

Уже хочется ругаться матом.Значит,хирургию исключили!Теперь будем исключать оим и тэла.Что на плёнке приёмника?

[Видящий_ясно]

Хорошо, продолжим.

Приходит кардиолог, смотрит больного, ЭКГ. Снимаем вторую ЭКГ- ничего нового, экстрасистол нет. Тропонин-тест отрицательный. Кардиолог выявляет ослабленное дыхание справа и хочет знать результат рентгенографии грудной клетки.

Я больного помогаю погрузить на каталку и вижу пульсацию в 7 межреберии по наружной ключичной линии. Показываю пальцем, вопросы у всех отпадают. Больного увозят, хирурги готовятся к операции. Я иду к машине, сталкиваюсь с матерью больного. Оказывается парень, в младенчестве,наблюдался у невропатолога по поводу внутричерепной гипертензии. Тётушка считала это " врождённой патологией внутренних органов".

 

У больного был спонтанный пневмоторакс с напряжением.

Благодарю за внимание. Прошу прощения, если что не так.

[Trepalcin]

. "Уж полночь близится, а Германна всё нет..."

Развязка близится;диагноза всё нет...

[Geka]

У больного был спонтанный пневмоторакс с напряжением.

Благодарю за внимание. Прошу прощения, если что не так.

Пневмоторакс даст выбухание, а не втяжение м/р промежутков+характерную аускультативную картину в легких - ослабление /отсутвие хотя-бы в верхних отделах, для начала.

[revenant]

Блин,токмо счас допёрло.Был у меня такой,только с улицы.Тоже спонтанный оказался и тоже молодой.Огрёб люлей!

[Kinchev]

У меня тоже первая мысль такая была - на спонтан.

Только вот не люблю сюда писАть )

[Видящий_ясно]

Пневмоторакс даст выбухание, а не втяжение м/р промежутков+характерную аускультативную картину в легких - ослабление /отсутвие хотя-бы в верхних отделах, для начала.

Так-то оно так, но ведь больного смотрели несколько врачей. За что купил, за то и продаю.

[feldsher199]

Срочно зовут кардиолога, с целью исключить ОИМ и ТЭЛА.

Красиво сказано. Особенно про ТЭЛА. Особенно в свете нынешних критериев диагностики ТЭЛА

Я больного помогаю погрузить на каталку и вижу пульсацию в 7 межреберии по наружной ключичной линии. Показываю пальцем, вопросы у всех отпадают.

Жуть! Во-первых, или я учился где-то не там, когда-то не тогда и как-то не так, или Вы и эту "наружную ключичную линию" у тех "нескольких врачей" тоже "купили"? Во-вторых, "пульсация в 7 межреберии" - и что? С чего тут вопросам-то отпадать?

[Geka]

Так-то оно так, но ведь больного смотрели несколько врачей. За что купил, за то и продаю.

не, ну начали вы с того, что дома смотрели его вы и привезли бедолагу к хирургам, которые его все-же посмотрели (смогли и как им это удалось?). Стационарные врачи смогли так-же снять ему ЭКГ, сделать рентген, взять анализы из пальца...Я то все к тому что мало того, что дома не посмотрели, так еще и народ тут пытались замутить своими невесть откуда взявшимися друг-друга взаимоисключающими симптомами..