Повод к вызову - 8-дневный малыш часто дышит и отказывается от еды.

[Dr.asist.Raimonds]

Уважаемый Раймо!...." такому ребенку надо:

1) кислород

2) монитор

3) венозный доступ.

...А на мониторе сразу видно SVT.

...Понимаете, есть понятие "диф.диагноз". И это не "угадайка", а знания и умение эти знания применять...

 

Ну вот и общий знаменатель. Принцып Унтера верен Сцитайте, поимал на слове.

 

Я действую по стандарту. Вижу ребёнка, а так как такого ребёнка я лечу (научен так) на свою голову базово (как вы описали), то на все что выше и помимо иненсивного лечения, спасения жизни и острых положений, консултируюсь с вами, конкретно тут, посылаю вам факсом ЭКГ, описываю по телефону - вижу то то, слышу тсето, наблюдаю это то. Думаю тут вот это. О чем я в принципе и написал (консультация). И запрашиваю совет, вы мне как умный доктор из стационара (поликлиники-приемного, с военного госпиталя, сподводной лодки, с Марса, с планеты ЗЮ...) говорите, Раймо дай то-то, да сето. Я - ввожу (или нет, если это грубо против стандарта). И в конечном итоге всеравно везу пациента к вам же, и мило улыбаясь сдаю его с милой улыбкой и пожеланиэм счастливого дня. На что вы мне отвечаете - тем же

[doc]

Ну вот и общий знаменатель. Принцып Унтера верен

Ну что ж . Тогда я больше не буду выкладывать клинические задачи, раз "принцип Унтера" верен, и на все вопросы ответ один - "хватай и вези". Нет смысла тратить время.

------

 

 

 

Дигитализация. А если не помогает - можно бета-блокаторы

 

 

 

Чтобы закрыть тему, несколько слов о лечении SVT на ДГЭ.

 

Если ребенок нестабилен, то лечение начинают с синхронизированной кардиоверсии из расчета 0.5 дж/кг, увеличивая до 2 дж/кг.

Для стабильных пациентов начинают с вагусной стимуляции ( напр. холод на лицо младенцу ). У более старших детей - односторонний массаж каротидного синуса, давление на глазные яблоки, Вальсальва.

Лекарственное лечение начинают с аденозина 0.1 мг/кг струйно. У детей, не реагирующих на аденозин, можно применять амиодарон или прокаинамид.

Самая частая причина SVT у младенцев - идиопатическая.

[Vakik]

doc, спасибо большое за интересный случай, но все-ж таки что делать, если в городе нет педиатрических бригад, нет монитора, нет венозных катетеров для таких детей. Я про ДГЭ... Вариант - кислород и в реманацию вы уже отмели..., ну и допустим, до нее километров так 70 (до неонаталки). Чем лечить?

С вопросом запоздал, спасибо за ответ.

[doc]

Вариант - кислород и в реманацию вы уже отмели...

Нет. Я не отмела. То, что ребенка надо госпитализировать, сомнений не вызывает.

-------

Мне не нравится подход "хватай и вези". Мы обсуждаем теоретическую клиническую задачу, цель которой понять, что может быть причиной тахипноэ у 8-дневного ребенка.

-------

Понимаете, есть два подхода к работе. Один - это "хочу все знать" и другой - "мое дело маленькое". И тут, уж, кому что ближе.

 

doc, спасибо большое за интересный случай, но все-ж таки что делать, если в городе нет педиатрических бригад, нет монитора, нет венозных катетеров для таких детей. Я про ДГЭ... Чем лечить?

У меня нет ответа на этот вопрос . Это вопрос к вашей администрации ( или к президенту ).

[andrei608]

Уф-ф!галактоземия!И нечего на детские вызова посылать взрослые бригады...Лучше съезжу на ,,пил,плохо..."к взрослому,чем на такой же,, пил,плохо" к грудничку. А ведь оба пили!

 

Разница только в том,что пили А если серьезно,почему если это галактозка,она не проявилась раньше??Раньше же его к груди прикладывали,нормально кушал. Что-то наводит меня на мысль о ВПС

[Dr.asist.Raimonds]

Нет. Я не отмела. То, что ребенка надо госпитализировать, сомнений не вызывает...Мы обсуждаем теоретическую клиническую задачу, цель которой понять, что может быть причиной тахипноэ у 8-дневного ребенка...Понимаете, есть два подхода к работе. Один - это "хочу все знать" и другой - "мое дело маленькое". И тут, уж, кому что ближе. ...

 

Ну вот... Сначало вы говорите, тактика Унтера не правильная, потом - правильная. Вот 8 дневной ребенок. Я хоть и не самый тупой средний медицинский работник, но таких крох серьезно лечить на догоспитальном буду только по очень серьезным обстоятельствам. Как и Унтер. Да и как многие другие. Лично мне кажется, что такого будет куда безопаснее попытаться сдать более опытному доку-специалисту (тоесть в стационар), тем более ничего смертельного нет. Вот теперь когда сдали, давайтека разбираться. И не надо обижаться, каждый смотрит на проблему со своей колокольни, каждый больше спец. в чем то своем. Универсалов не бывает.

 

Давайте без обид. И отделим мух от котлет. Думаю это будет правильно именно по данному случаю.

1. Врачебная бригада

2. Парамедицинско-Фельдшерская

3. Тактика догоспитальная, последующая.

4. Разбор полетов (очень важно). Ума от этого только прибавится.

[Гость MAS]

атавистический порок развития сосудов.Персистирование обеих дуг аорты

[Фонендоскоп]

У меня в голове крутится мысль о ВПС.

[doc]

Давайте без обид. И отделим мух от котлет.

Друг мой! Я даже и не думала обижаться!

Давайте отделим мух от котлет!

Вернитесь к моему первому посту. "Ребенок 8-ми дней ..."и т.д. И вопрос, который я задаю: "Ход ваших мыслей?".....Разве я в своем первом посте спрашивала, что делать тактически?

Мне не понравился ответ Унтера ( уважаемый Унтер, ничего личного - я уверена, что Вы просто пошутили) и некоторых других по той простой причине, что эти люди не хотят думать.

Ни один из отвечающих не задал себе вопрос, почему у ранее здорового ребенка 8-ми дней может вдруг! развиться тахипноэ? Мало того, накидали "диагнозов" совершенно не относящихся к описаной клинике: например, я, в самом начале написала, что не было эпизодов поперхивания, а автор "диагноза" предлагает инородное тело или трахеоэзофагальный свищ; или, я указала, что нет Т, а автор другого диагноза предлагает пневмонию. Вы встречались в своей жизни с пневмонией у 8-мидневных? Может такой ребенок выглядеть в остальном здоровым и без дистресса?

Галактоземия...Откуда это умное слово? Как клинически проявляется галактоземия у новорожденных? Ну и т.д.

-------

Итого: стандарты ( протоколы ) - вещь хорошая и нужная. Но и "думалку" никто не отменял. Кстати говоря, если бы фельдшер, парамедик, врач в этой ситуации действовал бы по стандартам, то вопрос : "А какова ЧСС у этого ребенка?" прозвучал бы обязательно, даже при отсутствии монитора. Но он не прозвучал.

[Geka]

doc

не так давно, 5-я бригада с нашей аст вызывала "на себя" БИТов, т.к. самостоятельно ни врач не фельдшер специализированной педиатрической бригады не смогли снять ЭКГ у подростка. Повод к вызову был уже достаточно сформирован - пароксизмальная тахикардия, приступ....

а вы о "высоком" говорите.... нестандартная у нас медицина, нестандартная!

[Фонендоскоп]

не так давно, 5-я бригада с нашей п/ст не смогла снять ЭКГ у подростка.

 

Мне стало интересно - а почему они снять не смогли? Из-за того что с ЭКГ работают раз в три года?

[doc]

4. Разбор полетов (очень важно). Ума от этого только прибавится.

А разбор полетов будет обязательно.

Или сегодня вечером ( попозже) или завтра.

[резеда]

меня учили что в таких случаях атф всему голова. а причина СВТ в данной ситуации может быть и впс и энокр и её может просто и не быть.

DOC, написала в личку, не по теме но может что то нового посоветуете.

[ТССМП]

Разница только в том,что пили А если серьезно,почему если это галактозка,она не проявилась раньше??Раньше же его к груди прикладывали,нормально кушал. Что-то наводит меня на мысль о ВПС

Ну или я дурак, или это респираторный дистресс. А в легких-то везде проводится? Блин...

 

Ну или я дурак, или это респираторный дистресс. А в легких-то везде проводится? Блин...

И не суть важно, что 8-й день... Сразу не увидели...

[555555]

У меня вопросы к doc:

 

-годится ли данному малышу АТФ, так как аденозин и АТФ не совсем одно и тоже ( у нас только АТФ)

-если ситуация критическая, оправдано ли проведение ЭИТ на дому, вроде бы ребенок по описанию не настолько тяжел

- проводится ли премедикация у малыша перед ЭИТ и чем именно

-какая тактика более оправдана- ожидание на адресе детской реанимационной бригады или транспортировка в детскую реанимацию при одинаковых временных затратах

-какими электродами проводится ЭИТ таким детям

-где то читала, что детям до года вообще не проводится дефибрилляция, а ЭИТ проводится? Хотя за достоверность не поручусь, просто в голове вертится.

 

Слышала такую фразу :" хочешь проверить правильность своих действий, представь, что это твой родственник, в данном случае ребенок". Я бы сломя голову понеслась в детскую реанимацию, хотя может быть у меня профессиональный "Синдром Унтера".

 

И спасибо Вам, что заставляете размышлять!

[doc]

оправдано ли проведение ЭИТ

Уважаемые коллеги! Я уже давно не работаю в России. Поэтому мой "профессиональный русский" далек от совершенства. Если не сложно, расшифровывайте, пожалуйста, сокращения!

 

профессиональный "Синдром Унтера".

Дело в том, что случаи, которые я выкладываю, имели место быть в реале, просто их описание составлено, как клиническая задача. Т.е. предполагается, что отвечающий ставит предварительный диагноз, оговаривает лечение. Вопрос тактики ( "везем - не везем" ) не обсуждается. Все эти случаи из серии "везем". Поэтому, независимо от текста задачи, основной вопрос :"Что это может быть?" ("С чем везем?" )

[резеда]

555555 имеет в виду электро импульсную терапию...

[andrei608]

Галактоземия...Откуда это умное слово? Как клинически проявляется галактоземия у новорожденных? Ну и т.д.

 

Одним из симптомов галактозэмии у новорожденного как раз и является описанный здесь отказ от молока матери после нескольких сосательных движений. Просто так мы ничего не предполагаем:-)) а какая же все-таки ЧСС у ребеночка?:-)вопрос бьл задан в одном из постов, но ответа нет

[чУмNick]

...начинают с вагусной стимуляции... давление на глазные яблоки...

Про детей, конечно, я примерно знаю только откуда и как они берутся...

Однако вот у доживших до взрослости детей давить на глаза как-то уже не рекомендуется, обычно обходятся другими пробами (Вальсальвы, холод, массаж каротидов). И еще у взрослых неплохо помогает от такой беды ЧПЭКС...

А у детей несколько иначе?

[555555]

Правильно ли поняла, что одышка у малыша - это сердечная астма (интерстициальный отек легких), то есть ОЛН, осложнившая СВТ? Это я вопрос сама себе задаю, просто если другие варианты, то поправьте меня. Не хотела бы я оказаться на том вызове. Как и все люди, не являющиеся неонатологами, впадаю в панику при виде реанимационных младенцев.

 

А как у таких малышей проводят пробу Вальсальвы, может быть какая-нибудь модификация существует?

[doc]

4. Разбор полетов (очень важно).

Итак, "разбор полетов".

 

Нормальная ЧДД у детей до месяца в покое, в среднем, 44/мин.

 

Каковы могут быть причины, вызывающие тахипноэ у младенца 8-ми дней?

По большому счету, их можно разделить на 3 группы: "дыхательные" , "сердечные" и "метаболические".

Теперь начинаем исключать.

Метаболические. У детей с врожденными метаболическими проблемами обязательно будут другие дополнительные признаки заболевания. Hапример, "врожденная надпочечниковая недостаточность" - презентация у мальчиков в возрасте от недели до месяца - плохая прибавка в весе, повторные рвоты, признаки обезвоживания...и т.д. - все это можно сразу исключить.

"Дыхательные" причины. Либо функциональные ( нарушение функций дыхательных путей, например, инфекция ) либо механические ( инородное тело или свищ ). Исходя из описания ( нет Т, рвоты, поперхиваний... и т.д.) тоже исключаются.

Остаются "сердечные" причины тахипноэ. Ставим стетоскоп на область сердца и слышим 260/мин. Дальше, конечно, желательно иметь ЭКГ, чтобы посмотреть, что это за тахикардия.

Ну, а потом, как говорится, дело техники - лечим/не лечим и как лечим - зависит от состояния ребенка и возможностей бригады. Разумеется, везем.

 

Одним из симптомов галактозэмии

Ключевое слово одним из

Кроме того, скрининг на галактоземию проводится еще в род.доме, потому что галактоземия характеризуется,

в частности, желтухой новорожденных.

 

 

Правильно ли поняла, что одышка у малыша - это сердечная астма (интерстициальный отек легких), то есть ОЛН, осложнившая СВТ?

Нет. Это компенсаторная одышка у младенца с идиопатической СВТ.

 

А как у таких малышей проводят пробу Вальсальвы, может быть какая-нибудь модификация существует?

У таких младенцев маневр Вальсальвы не проводят.

[Trepalcin]

А как у таких малышей проводят пробу Вальсальвы, может быть какая-нибудь модификация существует?

Сам задержать дыхание не сможет?Значит,будем нос и рот закрывать!При матери?Нас побьют!

[Geka]

Нет. Это компенсаторная одышка у младенца с идиопатической СВТ.

Ира, ну а почему так категорично? Ребенок пытается компенсировать гипоксию, вызванную ОЛЖ вследствие СВТ. Интерстициальный отек может вполне иметь место , ввиду банального повышения давления в малом круге.

[Vakik]

При матери?Нас побьют!

Ага, и глаза выдавливають! и душат! И в вену куда полезли, в тюрму хотите?!

оффтоп

[555555]

То есть такая выраженная одышка носит компенсаторный характер? Вздыхаю с облегчением... Все таки ребенок- это не уменьшенный взрослый. Слабо представляю взрослого с приступом тахикардии и одышкой под 30 -35 ЧДД в минуту без явлений ОЛН. Все мои размышления о тяжести ребенка основаны на предположении, что одышка именно есть сердечная астма и удивляюсь, что ж хрипов- то совсем нет. Не работая с детьми трудно прадставить себе их резервы.

 

Все-таки одышка с ЧДД 70 в минуту- это для новородка ДН-2 или ДН-3?