Лидокаин - это не куриный бульон!

[advanced]

54 - летний мужчина обратился к своему семейному врачу с жалобой на сердцебиение. Врач записал следующую ЭКГ:

и поставил диагноз ЖТ. Потом вызвал скорую помощь и пациент был доставлен в приемное отделение. Там, по-видимому, с диагнозом семейного врача согласились и ввели лидокаин. После этого получили такую картинку:

Вопросов несколько:

1) Что же такое наделал лидокаин?

2) Чем все - таки болеет 54 - летний джентльмен?

3) Как лечить???

[чУмNick]

...1) Что же такое наделал лидокаин?

2) Чем все - таки болеет 54 - летний джентльмен?

3) Как лечить???

1) Как ни странно - улучшил проводимость

2) Одним из нередких видов тахиаритмии

3) Током

 

Пы.Сы. Уважаемый Advanced, ну не всем м.б. сразу ясно, что здесь 25 мм/сек. При размещении ЭКГ хорошим тоном считается сразу указывать скорость и вольтаж записи. Чтоб легче было алгеброй гармонию мерять.

[advanced]

25 мм/c 10 мм/мв

[Susannka]

ТП 2:1, лидокаин улучшил АВ проведение (1:1).

[andrey]

Ндааа, получилась ЖТ.Током его током.

 

Так была суправентрикулярная п. тахикардия? Ее перевели в желудочковую.

[malish]

Кстати да попровят меня матерые кардиологи но при групповых экстрасистолах и при тахи от 100 до 150 в минуту я ввожу 10 мл магния на 10 мл глюкозы в\в и сибазон внутрижопно и ритм урежается

[Шмель]

ТП 2:1, лидокаин улучшил АВ проведение (1:1).

Права коллега, ни добавить, ни прибавить. Теперь стрелять.

Но первый раз слышу, чтобы лидокаин был на такое способен.

Какаянафик ЖТ, QRS посчитайте - это я к врачам сюжета. Плёнка достойная топика" Ой, дурааак"

Дельта-волны там не я чётко не вижу, QRS остаётся узким, т.е. проведение не по Кенту, но оно по ДПП, ибо АВ-узел неспособен 300 вниз проводить. CLC + ТП вверху получается ?

[advanced]

Но первый раз слышу, чтобы лидокаин был на такое способен.

А как Вы думаете, почему такое случилось?

3) Током

Ха! Не угадали!

[Bembis]

А как Вы думаете, почему такое случилось?

 

Ха! Не угадали!

Ну и чем же, Адвансед?

P.S. Мне как то сомнительно, что виновник торжества - Лидокаин. Как докажете? Я рискну сказать, что это только предположение.

[Dr.Guevara]

На первой ЭКГ - трепетание предсердий 2:1, ЧСЖ 150 уд/мин. На второй - трепетание пресердий 1:1, ЧСЖ около 300. Антиаритмики 1 класса могут проявлять "ваголитическое" действие, вызывая улучшение проведения на желудочки при ТП. Чаще такое осложнение бывает при введении новокаинамида, профилактика - дополнительое применение бета-блокаторов. В любм случае, не стоит лечить лидокаином трепетание предсердий, как было сделано в данном случае.

[Dr.asist.Raimonds]

Ндааа, получилась ЖТ...

Да вы что.

 

Я как чистый догоспитальник (в стационар только под дулом пушки) смотрел бы есть ли у нас други проблемы кроме этого ритма. Во первых снял бы нормальную ЭКГ, кто же такими скоростями снимает. Это как флюрография вместо нормальной RTG, микроскоп надо. Послал бы для отчистки совести и по стандарту врачу факсом (нажать одну кнопку + милый разговор о погоде с пожеланием счастливой дороги).

 

Работал бы мануальной терапией, водички испить, если нет то целью ставил бы уредить к и ниже 120 - метопролол (ad 5-10mg iv)), верaпaмил (ad 5-10mg iv), дигоксин и в стационар. Если боль в груди, недостаточность левого желудочка при 150up - синхронизированная кардиоверсия начиная с 50J. Все зависит от того куда попали, какой ритм, какие другие симптомы и давление.

[Шмель]

Ха! Не угадали!

Только не убеждайте меня в том, что при ЧСС=300 был запас АД и времени, чтобы вводить какие-нибудь антиаритмики. Конечно, если рядом не было дефибриллятора... Но тогда это вопрос не "как лечить будем", а "как лечить пришлось".

 

А правда, чем лечили, если не током ?

[advanced]

На первой ЭКГ - трепетание предсердий 2:1, ЧСЖ 150 уд/мин. На второй - трепетание пресердий 1:1, ЧСЖ около 300. Антиаритмики 1 класса могут проявлять "ваголитическое"...

 

Полностью с Вами согласен.

А правда, чем лечили, если не током ?

Сначала дилтиаземом - восстановилось проведение 2:1, потом прокаинамидом - восстановлен синусовый ритм. Гемодинамика оставалась стабильной. Вот полное описание случая. Case Nine

[Dr.Guevara]

Спасибо! Если не возражаете, кардиограммы распечатаю для демонстрации на занятиях "Школы молодого специалиста".

[ra]

Сначала дилтиаземом - восстановилось проведение 2:1, потом прокаинамидом - восстановлен синусовый ритм. Гемодинамика оставалась стабильной. Антогонисты Ca на трепетание сам бы никогда не сделал-бы,но победителей не судят.

[Bembis]

Спасибо Адвансед за сылку, интересно. Чисто теоретически про такой еффект лидокаина где то, когда то слышал, но особо то не вникал . Почитаю - мож ещё чего найду.

Про лечение - ещё два антиаритмика после лидокаина - ребята явно не из слабонервных. Я поддержу мнение за Эит.

[andrey]

Да вы что.

Люди добрые,подскажите как отличить ЖТ от ТП1:1?

('Dr.asist.Raimonds добрее нужно быть )

[advanced]

2 andrey В данном случае достаточно просто. Понятно, что на первой пленке ТП 2:1? Тогда идем дальше - на фоне сохраняющегося трепетания частота ритма вдруг увеличилась в 2 раза (ровно в два раза!!!) и стала равной частоте сокращения предсердий (которую можно померить по первой пленке).

Может ли это быть ЖТ? Да нет, врядли - такое совпадение частот само по себе маловероятно, кроме того, на второй пленке комплексы не широкие, не сильно деформированные, морфология - поменялась не сильно, как были в грудных RS и rS комплексы, так и остались, зубец R очень узкий, RS в V1-V2 где-то около 60 мс, конечно ось поменялась, но не очень сильно, а самое главное до этого было ТП 2:1 с в 2 раза меньшей частотой. Так что ТП 1:1, однозначно!!!

З.ы. Хотя ни в чем нельзя быть уверенным на 100 %

 

Спасибо! Если не возражаете, кардиограммы распечатаю для демонстрации на занятиях "Школы молодого специалиста".

Не возражаю. Распечатывайте. Пленки-то все равно не мои...

А что это за школа такая?

[Geka]

Оказывается, семейная медицина не всегда полезна!

[чУмNick]

...Ха! Не угадали!

Гыыы! Конечно, и даже не пытался! Я ж не гадал чем полечили, а отвечал на заданный опрос "Как <надо> лечить?"...

Из всех антиаритмических приколов только ток обладает самым безопасным и предсказуемым действием!

Так что и картинку № 1 вполне можно было б полечить путем ЧПЭКС (но уж не лидокаином, эт точно!), а уж картинку № 2 с ЧСЖ 300 в минуту (по частоте - эквивалент трепетания желудочков!) в реале надо было стучать...

...при групповых экстрасистолах и при тахи от 100 до 150 в минуту я ввожу 10 мл магния на 10 мл глюкозы в\в и сибазон внутрижопно и ритм урежается

Для предметной беседы о пользе и непользе магния и сибазона неплохо было представлять, что и "групповые экстрасистолы", и "тахи", и даже "ритмы" бывают разные... Вы какие именно их варианты имели ввиду?

[advanced]

Я ж не гадал чем полечили, а отвечал на заданный опрос "Как <надо> лечить?"...

Да, я неправильно задал вопрос. Надо было: "Угадайте, чем полечили?"

На самом деле, я тоже за ток. Но, как сказал один из участников обсуждения - победителей не судят.

Кстати, насчет ЧПЭКС - с чего бы Вы начали - с учащающей или частой стимуляции? И еще один вопрос - Вы пробовали применять при ТП чреспищеводную ЭИТ?

[чУмNick]

...как сказал один из участников обсуждения - победителей не судят...

Согласен, не судят. Но именно победителей! А ведь иногда победителем-то является не оказывавший помощь медик, а особо жизнестойкий пациент.

...насчет ЧПЭКС - с чего бы Вы начали - с учащающей или частой стимуляции? И еще один вопрос - Вы пробовали применять при ТП чрезпищеводную ЭИТ?

Почему ж пробовал - применял, и неоднократно... Вариантов 2:

- или пытаться купировать ТП - подавляющей частой стимуляцией, порядка на 20-40-(60) импульсов в минуту чаще предсердных волн, иногда с постепенным плавным "уводом", т.е. уменьшением частоты стимуляции

- или пытаться трансформировать ТП в ФП, при которой, как правило, гораздо легче контролировать частоту сокращения желудочков - сверхчастой стимуляцией 600-800 имп/мин.

[Bembis]

Вариантов 2:

Я за второй вариант. Интересно , существуют ли предпочтения по показаниям к одному или второму варианту?

[чУмNick]

...существуют ли предпочтения по показаниям к одному или второму варианту?

Если есть уверенность в недавней давности пароксизма ТП и, соответственно, в невысоком риске тромбоэмболических осложнений при кардиоверсии, то можно попробовать и восстановить синус... Если нет - то лучше прикрыться "отмазкой", что просто хотел перевести в ФП...

[MYG]

Чреспищеводная ЭИТ - это что за зверь?