Был я сегодня на курсах

[BIOTIN]

полную ответственность? а разве самостоятельные фельдшера не несут полную ответственность?

[MYG]

А метод выбора лечения Тела - далеко не Вами указанный препарат.

Если есть шок или гипотензия - тромболизис метод выбора. И при отсутствии оных ингода ТЛТ показана, например при выраженной перегрузке ПЖ. Другое дело, что точно поставить диагноз ТЭЛА на ДГЭ достаточно трудно, а для ТЛТ нужны четкие показания.

[Bembis]

Да, конечно, именно это и писал - утвердить Тэла на дгэ трудно.

И даже если уверены на 100% - не дгэшное дело выбирать тактику. Показанием к прямой ТЛТ служит нарастающая ПЖ перегрузка. Методом выбора является катетеризация ЛА и струйный реолизис или прямой тромболизис, даже и тем более при шоке. В определённых случаях - речь о массивной Тэла - выбор за вспомогательным АИК с оксигенаторами со всеми вытекающими последствиями и только потом разрешение. Что в условиях ДГЭ не провести. При массивной Тела тем более вопрос решается в пользу инвазивного разрешения с установкой кава-фильтра.

Селективная ТЛТ и системная ТЛТ дают разные результаты выживаемости, в первом случае более 85%, во втором менее 60%.

[Alkaxest]

seich, то, что средний медперсонал не несет юридической ответственности за свои действия - это устаревшая информация. На деле теперь все куда как чудесатее. Тенденция такая, что скоро на скамью подсудимых будут отправлять всем отделением. Врачей же на пару с сестрами уже сажают... И в случае с силикатным клеем в Перми кто пострадал (кроме ребенка, разумеется)? Ну никак не разгильдяйка-завша.

Будет указание - и повесят на вас ответственности больше, чем сможете унести.

[doctor-4ert]

да, во дела-то творятся

все фельдшера будут делать тромболизис

бред полнейший!!! интересно за сутки на фельдшерской бригаде у вас много больных, которым вы собрались проводить тромболизис ездим по хроническим бабкам с АД за поликлинику, да пьянь всякую с помоек собираем в 80% случаев!!! что-то какое-то нерациональное предложение с тромболизисом!!! к тому же среди нас есть коллеги, которые слово-то такое ТРОМБОЛИЗИС не знают и толку от отго, что у него лишняя ампулка в ящике появится

[BIOTIN]

просто вызовы с поводом:п/с наверно хотят переложить на фельдшеров, а кардиобригады (спецы) будут вызываться на себя в случае инфаркта или еще че-нить тяжелого

[feldsher199]

среди нас есть коллеги, которые слово-то такое ТРОМБОЛИЗИС не знают и толку от отго, что у него лишняя ампулка в ящике появится

Как-то у одного из "приглядывающих" за мной крутых фельдшеров я часа полтора допытывался ответа на вопрос: "А что же это такое - тромб?". Жаль, что давно это было - не помню прозвучавшие версии, но в цитатник можно было бы занести каждую... а Вы про лизис.

[Ядовитый]

бред полнейший!!!

А зачем нам ларингоскоп? А дефибриллятор? Пульсоксиметр с монитором тоже не на каждом вызове используются.

Мы лучше по старинке полечим, по заветам дедов и отцов – магнезией и корвалолом

 

среди нас есть коллеги, которые слово-то такое Тромболизис не знают

Сегодняшняя зарплата это хорошая мотивация. Не хочешь знать и уметь? Не сделал препарат по показаниям? Прощай Москва, здравствуй малая родина….Незаменимых сотрудников не бывает, а на его место придут те, кто будет делать как положено.

 

з.ы.

Может закупят на бригады Метализе (тенектеплазу)? Поживем увидим…

[feldsher199]

Сегодняшняя зарплата...

которой едва может хватать на оплату арендуемой квартиры?

Не хочешь знать и уметь? Не сделал препарат по показаниям? Прощай Москва, здравствуй малая родина….Незаменимых сотрудников не бывает, а на его место придут те, кто будет делать как положено.

Вы ничего не перепутали? Неужели уже на ССиНМП им. Пучкова умение подлизывать начальству кое-какие места перестало быть главным критерием? Если это так, то я, наверное, год назад поторопился с увольнением?

[docent]

Сегодняшняя зарплата это хорошая мотивация. Не хочешь знать и уметь? Не сделал препарат по показаниям? Прощай …

В очередной раз хочется Вам сказать - Ай, молодца, Ядовитый!!!

[feldsher199]

В очередной раз хочется Вам сказать - Ай, молодца, Ядовитый!!!

Действительно, Ядовитый так изощренно стебется

[docent]

Стеб стебом, а мысль то очень приочень трезвая и разумная!

[feldsher199]

а мысль то очень приочень трезвая и разумная!

В изложении Ядовитого - да, может быть.

Только где трезвый разум у совкового руководства ССиНМП им. Пучкова? Или поставим вопрос так: "как положено" - где и кем придумано это "как положено"?

docent, ну, Вы ж - не мальчик и должны понимать. Примера с "как положено" в "деле" Степанова Вам мало?

К тому же, сама мысль о принципе с "как положено" нормально осуществима только в нормальной коммерческой организации, а не в бюджетном гадюшнике наподобие ССиНМП им. Пучкова.

И еще, так сказать, вдогонку: при иллюзии нормальной зарплаты может быть только иллюзия нормальной работы. Игра такая: мы вам "нормально" платим, а вы за это "нормально" работайте.

[MYG]

В определённых случаях - речь о массивной Тэла - выбор за вспомогательным АИК с оксигенаторами со всеми вытекающими последствиями и только потом разрешение. Что в условиях ДГЭ не провести. При массивной Тела тем более вопрос решается в пользу инвазивного разрешения с установкой кава-фильтра.

Селективная ТЛТ и системная ТЛТ дают разные результаты выживаемости, в первом случае более 85%, во втором менее 60%.

Уважаемый Bembis!

На сегодняшний день, согласно Европейким гайдам 2008 г. методом выбора при ТЭЛА является системная ТЛТ. Про правожелудочковый контрапуп там не сообщается. Что касается кава-фильтра, то единственными показаниями к нему являются абсолютные противопоказания к назначению антикоагулянтов.

И еще, так сказать, вдогонку: при иллюзии нормальной зарплаты может быть только иллюзия нормальной работы.

Уважаемый feldsher199! Вроде бы на московской "скорой" зарплата не столь мала? Или это мне кажется?

[Гость wera772]

1) все фельдшера будут делать тромболизис (Надежда Ильинична: "Почему в Перми делают, а в Москве нет? Мы что хуже? Там 98% бригад фельдшерские и они с этим Справляются. Я уж вообще молчу про парамедиков в США. В Перми бригада на линию не встает без этих препаратов, фельдшера требуют их, потому что они ощущают всю меру своей ответственности перед больным, которому они смогут помочь, если они смогут сделать тромболизис"). Будут введены три теста для фельдшерских бригад, в частности на тропонин (они уже закупаются).

2) Возможно планируется перевод московской скорой полностью на фельдшерское обслуживание исключая естественно спецов.

3) Фельдшера должны читать ЭКГ (а как же ЭКП - голос из зала?). А ЭКП передавайте, а если у вас на улице инфаркт будет и вы его точно не поставите без пленки, нет дорогое мои коллеги, ЭКГ вы читать должны.

 

Об остальных новостях позже....

Мне почему - то всё это напоминает всем известные планы Остапа Бендера " А там , как знать , может быть лет через восемь в Васюках состоится первый в истории мироздания междупланетный шахматный конгресс ! "

[mtd0427112@dlp]

Сегодняшняя зарплата...

 

которой едва может хватать на оплату арендуемой квартиры?

40-50 тыс.руб. на ставку (ну при полной выслуге, категории и одиночестве) очень нехило ( по крайней мере вряд ли фельдшер где-либо ещё такую зарплату получит).

[Bembis]

Уважаемый Bembis!

На сегодняшний день, согласно Европейким гайдам 2008 г. методом выбора при ТЭЛА является системная ТЛТ. Про правожелудочковый контрапуп там не сообщается.

ув. Миг , вспомогательная АИК с оксигенатором и контрпульсация ЛА вещи совершенно разные. Я говорил об АИК. Но не утверждал что это метод выбора:

...Методом выбора является катетеризация ЛА и струйный реолизис или прямой тромболизис...

А шок то тоже надобно как то полечить...

К этому у нас прибегают при неефективности селективного ТЛТ, т.е. при углублении шока. (Хотя есть клиники достаточно также активно использующие при массивных Тела методику состоящую из схемы КПЛА + селективный тромболизис) Из чисто логических соображений - у таких пациентов с шоком по любому показанна зондирование ЛА, а по сему струйное разделение (у нее куда меньше осложнений) или селективный тромболизис. И только при не возможности провести селективный тромболизис прибегаем по простому - к системному. Попробую накопать, ибо стало интересно - не ужели в России не делают прямой тромболизис. Методом выбора является селективная ТЛТ. Тем более при том, что время начало ТЛТ не так критично, как у ОИМ. Я не отрицаю значения системного тромболизиса, но также думаю не стоит обяснять, почему предпочтение отдаётся селективной ТЛТ. Всё зависит от возможностей стационара, куда направляется больной. Если стационар не может произвести рутинное зондирование ЛА и не сделает более чем системную ТЛТ, то естественно ТЛТ, при уверенности в диагнозе при выраженной правосторонней недостаточности, следует начать на дгэ. У постановки кавафильтра показания на много шире, нежели противопоказание к антикоагулянтной терапии.

[Bembis]

Попробую накопать, ибо стало интересно ...

цитата от сюда:

http://www.mediasphera.ru/journals/cardsurg/detail/374/5448/

 

Пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 22 пациента, которым проводилась ТЛТ алтеплазой (актилизе, Boehringer Ingelheim, Германия). Из них 20 больных получили препарат в дозе 100 мг (начальным болюсом 15 мг, затем инфузионно 85 мг в течение 2 ч, не превышая суммарной дозы 1,5 мг на 1 кг массы тела) селективно в катетер Pig Tail, подведенный к границе тромба в легочной артерии или ее ветви; при этом катетер оставляли в указанном положении на сутки для последующего ангиографического контроля. Остальным 2 больным ТЛТ проводили системно путем инфузии препарата в периферическую вену в той же дозе. Всем больным 1-й группы через 2 ч после ТЛТ проводили лечение гепарином внутривенно в дозе 1000 ед/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) до 5—7-х суток от начала ТЭЛА. У 12 пациентов был установлен кава-фильтр Trap Ease фирмы «Cordis». У всех больных данной группы диагноз массивной ТЭЛА был подтвержден данными ангиопульмонографии. ... В 1-й группе 9 пациентам ТЛТ начата ранее 24 ч от начала развития ТЭЛА (в том числе у 8 пациентов — селективно в легочную артерию, у одного — системно в периферическую вену). Остальным 13 пациентам ТЛТ проводилась спустя 2—14 сут от начала развития симптомов тромбоэмболии (в том числе 12 больным введение препарата осуществлялось селективно, одному — системно). У больных с отсроченным тромболизисом течение ТЭЛА, как правило, имело рецидивирующий характер.

 

... Данные многолетних клинических наблюдений, а также результаты настоящего исследования свидетельствуют о том, что предложенная ранее Европейским обществом кардиологов классификация ТЭЛА по объему поражения легочных сосудов (массивная и немассивная), основанная на наличии или отсутствии гемодинамических расстройств (кардиогенный шок, артериальная гипотензия, удушье, цианоз), не всегда отражает тяжесть состояния больного и прогноз. ... Полученные результаты подтверждают мнение других авторов о том, что массивная ТЭЛА является бесспорным показанием к ТЛТ [1, 2, 5]. Целесообразность назначения гепарина больным с массивной ТЭЛА не оспаривается никем, однако в наших наблюдениях выживаемость больных, получавших не ТЛТ, а только гепарин, оставалась низкой и не превышала 44,0%, в то время как в группе больных, получивших селективную ТЛТ, выживаемость составила 86,3%.

 

 

Добавлю, что как видно из исследования;

1) Всякие трубочки рулят

2) даже в благоприятной группе из шока вывести наиболее тяжёлых пациентов проведением ТЛТ и консервативными мерами не удавалось .

 

Что связанно с массивными перфузионными нарушениями легких и декомпенсацией кровообращения. Но совсем списывать их тоже не надо . Это как раз группа наибольшего интереса . Единственно спасательной акцией для таких больных является либо вспомогательная оксигенаторная аик или КПЛА как временные меры (с более высоким уровнем выживания), либо оперативное разрешение (с более низким процентом сурвиват). Так же понятно, что критическим моментом для быстротечных, не корригируемых тромболизисной терапией, тела, следует считать время до начало инвазивных суппортных мер. Вспомогательное Аик при том, что является более верным способом решения, имеет больше осложнений и более ограничена во времени, чем контрпульсация в легочной артерии. Так что, как видно не всё так просто и сладко. Перспектива (имхо) за катетерной реолитической дефрагментацией в тех стационарах, где владеют методикой катетеризации ЛА. Впрочем мы уже не туда заёхали, ибо это наверное не совсем интересно для догоспитальных специалистов.

 

P.S. Миг, интересно что это за клиника от куда данное исследование?

[Bembis]

Вроде бы на московской "скорой" зарплата не столь мала? Или это мне кажется?

Извиняюсь конечно, но вставлю пару слов - а разве зарплата может быть столь большой, чтоб сказать - больше не надо! ?

[kuper2048]

да, во дела-то творятся

бред полнейший!!! интересно за сутки на фельдшерской бригаде у вас много больных, которым вы собрались проводить тромболизис ездим по хроническим бабкам с АД за поликлинику, да пьянь всякую с помоек собираем в 80% случаев!!! что-то какое-то нерациональное предложение с тромболизисом!!! к тому же среди нас есть коллеги, которые слово-то такое ТРОМБОЛИЗИС не знают и толку от отго, что у него лишняя ампулка в ящике появится

Вы так говорите, как буд-то это мое рациональное предложение. Ещё раз повторюсь, я слышал это на курсах.

И еще, товариши модераторы, верните тему в прежнее русло, о зарплате существуют другие темы.

[doctor-4ert]

А зачем нам ларингоскоп? А дефибриллятор? Пульсоксиметр с монитором тоже не на каждом вызове используются.

ларигоскоп и дефибрилятор на фельдшерской бригаде куда нужнее, чем перпараты для тромболизиса!!!

Мы лучше по старинке полечим, по заветам дедов и отцов – магнезией и корвалолом

да зачем же из крайности в крайность кидаться!!! просто на скорой помощи все должно происходитьпо принципу: быстро, просто и с пользой для больного!!! и если магнезия с корвалолом в отдельном случае и есть быстро просто и с пользой, то зачем все усложнять!!!

[Фонендоскоп]

Да у нас на подстанции больше 50% сотрудников не умеют аппаратами пользоваться (АНпСП, ИВЛ/ВВЛ), а Вы говорите про тромболизис.

[Адвокат]

Может закупят на бригады Метализе ? Поживем увидим…

 

У части бригад уже есть. Апробируется - м.б. и увидим не только у 6 (67) и 9-х.

[MYG]

Начну с конца. Клиника эта - больница Управделами Администрации Президента. Коллектив авторов во главе с Алексеем Кирилловичем Груздевым.

 

Теперь об остальном:

 

 

Давайте в своих решениях руководствоваться не исследованиями на 30 больных, а рекомендациями. Возьмем хотя бы Европейские 2008 года:

 

Про ТЛТ:ТЛТ должна быть использована при ТЭЛА высокого риска (т. е. при шоке и гипотензии) при отсутствии противопоказаний - класс и уровень IA. Нет ни слова про преимущество селективного тромболизиса над системным.

 

Рутинное использование ТЛТ при ТЭЛА средне- и невысокого риска не показано, хотя можно использовать ТЛТ у некоторых пациентов с ТЭЛА средне-высокого риска - уровень/класс IIB

 

Про кава фильтры всего две рекомендации:

 

1)Кава-фильтры могут быть использованы при наличии высокого риска рецидива ТЭЛА и абсолютных противопоказаниях к назначению антикоагулянтов - уровень/класс IIB

 

2)Рутинное использование кава-фильтра при ТЭЛА не рекомендуется - класс/уровень IIIB

 

Я предпочитаю придерживаться рекомендаций.

[gotyk]

Давайте вернемся к курсам при 68й больнице)).По моему мнению это самые демократичные курсы,особенно по сравнению с Нахимовским проспектом,одни правила поведения там чего стоят)).Сейчас я тоже на них учусь)),ЭКГ супер)),да и в остальном на уровне,старую инфу не гонят,только последние веяния)).Короче если будет выбор,то всем рекомендую)).