Тромболитики при ишемических инсультах.

[Medik57]

с этого момента, если можно поподробнее - какова методика введения, сопроводительная терапия, а главное - какие критерии диагноза ( насколько я помню - единственный достоверный признак ТЭЛА - КТ легких с сцинтиграфией ).

[docent]

Когда прибегаешь к больному в состоянии клинической смерти или агонии, то не до достоверных признаков. Оцениваем клинику, как она развивалась, паралельно с проведением реанимационных мероприятий - интубация, ИВЛ, массаж. Часто восстановить ритм удается достаточно быстро. Перетаскиваем к себе в ОРИТ. Вызываем по CITO ЭхоКГ, они видят высокое СДЛА, расширение правых отделов, парадоксальное движение МЖП. Начинаем тромболизис - Актилизе вводим в следующем режиме: сначала в дозе 10 мг в/в струйно в течение 1-2 мин, затем - 90 мг в/в посредством шприцевого дозатора в течение 2 ч. После окончания инфузии Актилизе вводим Гепарин 5 тыс ЕД в/венно, затем начинаем инфузию Гепарина в дозе около 30 тыс ЕД в сутки через шприцевой дозатор под контролем АЧТВ (удлинение от нормы вдвое). Ну и посиндромная терапия. Часа через два после окончания инфузии Актилизе выполняем контрольную ЭхоКГ. Ну и лечим дальше.

К счастью, массивные ТЭЛА у нас встречаются нечасто.

[Medik57]

да уж. у нас ЭхоКГ в плане то произвести трудно. интересно, можно ли ТЛТ произвести по данным клиники и ЭКГ? а вот у нас массивная и субмассивная ТЭЛА приключается периодически. наверное, это связано с профилем отделения. а есть ли исследования по этой теме?

[docent]

1. интересно, можно ли ТЛТ произвести по данным клиники и ЭКГ?

2. а есть ли исследования по этой теме?

1. А почему нет, если клиника и ЭКГ соответствующая.

2. Не знаю, не искал.

[Dr_Fry]

Да ладно, docent, отмажемся - скажем что скорая поздно привезла!

 

Пытаюсь прикинуть - реально ли это, в родном Питере, доставить больного не позднее 2х часов от момента инсульта...

 

если скорую вызвали сразу, то в течении 2 часов доставить реально. Сам лично возил и не раз.

[45852]

Уважаемые коллеги!!! я здесь читаю и смех и грех. н-р как различить геморрагический инсульт он ишемического Во первых анамнез потеря сознания.судороги чаще внезапно утром на фоне повыш-го АД в утренние часы-говорит в пользу гемарр-го инсульта Во вторых неврологический дефицит виде нарастание очаговой или менингиальной с-ки в течении нескольких дней + мерцалка или эмболия гиперхолестеринемия (в анамнезе) говорит в пользу ишемического инсульта.

на догоспитальных условиях необходимо делать спинномозговую пункцию.Мы смело делаем люмбалку в машине скорой если подтверждается ишемический то тромболизис не поздней 6 часов от начала от первых неврологических с-ом. А если н-р ликвор ксантохромный то этиологическое лечение АКК 200,0 в/в кап. дицинон, викосол, холод на голову, тем самым в заключение хотел сказать ЯМРТ это хорошо но у нас его нет приходится работать с импровизацией. Кстати чем раньше начата этиологическое лечение тем быстрей и без последствий (контрактур, парезов, плегий) больной возратится нормальное русло под названием жизнь.

Всем успехов!!! С наступающим праздником!!!

[vedmed]

Уважаемые коллеги!!! я здесь читаю и смех и грех.Мы смело делаем люмбалку в машине скорой если подтверждается ишемический то тромболизис не поздней 6 часов от начала от первых неврологических с-ом. приходится работать с импровизацией. Кстати чем раньше начата этиологическое лечение тем быстрей и без последствий (контрактур, парезов, плегий) больной возратится нормальное русло под названием жизнь.

Всем успехов!!! С наступающим праздником!!!

За наступающий праздник спасибо.

Где у нас такие смелые?

Неоднократно, по работе , госпитализировал больных, и в ранние утренние часы с внезапным началом,судорожным синдромом, нарушением дыхания(с улицы и при отсутствии "помощи" и т.д на фоне повышенного АД(иногда до запредельных цифр САД>300 ДАД:260 и выше). НА КТ, МРТ В подавляющем большинстве случаев ишемический процесс различной локализации(достаточно хорошо соотносящийся с клиникой)

P.S:Ваши региональные стандарты можно кинуть в личку или на почту с удовольствием почитаю...

P.P.S: Про "своих" больных люблю узнавать не только по возвратным талонам...

[ББ]

я здесь читаю и смех и грех.

Извините,но это соответствует уровню 50-60х годов ХХ века, что несколько раздражает...

Вопрос №1 А зачем собственно, Викасол и Дицинон? Очевидно, что если на момент приезда клиент жив - то дырочка в сосуде заткнута от естественных причин, и продолжающегося кровотечения - нет.

Цитата из инструкции: "способствует синтезу протромбина и проконвертина, повышает свертываемость крови за счет усиления синтеза II, VII, IX, X факторов свертывания. Обладает гемостатическим действием (при дефиците витамина К возникает повышенная кровоточивость). В крови протромбин (фактор II) в присутствии тромбопластина и Ca2+, при участии проконвертина (фактор VII), факторов IX (Кристмасс-фактора, X (фактора Стюарта-Прауера) переходит в тромбин, под влиянием которого фибриноген превращается в фибрин, составляющий основу сгустка крови (тромба). Субстратно стимулирует K-витаминредуктазу, активирующую витамин К и обеспечивающую его участие в печеночном синтезе K-витаминзависимых плазменных факторов гемостаза. Начало эффекта - через 8-24 ч (после в/м введения).[/b][/i] " И нафига нам Эффект через 8-24 часа??????? Ах, вот же он, ответ, в Википедии:

" Вазоспазм

Вазоспазм (спазм сосудов), приводящий к снижению кровотока — серьёзное осложнение САК. Вазоспазм может послужить причиной ишемического повреждения вещества головного мозга (так называемой «отсроченной ишемии»), в тяжёлых случаях приводящего к летальному исходу. Отсроченная ишемия проявляется появлением новой неврологической симптоматики, и может быть подтверждена транскраниальной допплерографией или ангиографией. Отсроченная ишемия наблюдается приблизительно у трети пациентов с САК, и в половине случаев приводит к необратимому неврологическому дефициту.[28] Целесообразно динамическое наблюдение методом допплерографии каждые 24 — 48 часов; скорость кровотока, превышающая 120 см/сек, подозрительна на вазоспазм.[9]

Для предотвращения вазоспазма было предложено применение блокаторов кальциевых каналов, блокирующих поступление кальция в клетки гладкой мускулатуры.[14] Пероральный блокатор кальциевых каналов нимодипин оказывает заметный эффект на 4 — 21 день после САК, даже если вазоспазм заметно не уменьшается при ангиографии.[29] При травматическом САК, нимодимин не влияет на долгосрочный результат, в связи с чем не показан.[30] Исследовалась возможность применения других блокаторов кальциевых каналов и сульфата магния, и в настоящее время их использование в терапии вазоспазма не рекомендовано; также нет данных, демонстрирующих лучший эффект от внутривенного применения нимодипина.[28]

Если в результате терапии не удаётся достичь регрессии симптомов отсроченной ишемии, возможна попытка применения ангиографии с целью уточнения локализации вазоспазма и непосредственного введения вазодилятатора (препарата, устраняющего спазм сосудистой стенки) непосредственно в артерию. Также возможно применение баллонной ангиопластики.[9]"

Вот, зачем - видимо, мы хотим , чтобы на ишемию в следствии вазоспазма Лег тромбоз?! Жестоко...

Мне кажется, проще и дешевле купить пистолет, в таких случаях просто и без затей сразу стрелять в голову , и не заморачиватся с патофизиологией процесса, нимотопом, клипированием и эндоваскулярной окклюзией источника кровотечения (собственно, единственными способами профилактики повторного САК)

Вопрос №2 ЛП в машине... Про поперечный миелит слышали? Там ещё абсцессы, и много-много разных вкусностей произойти может. То, что ВЫ этого не видите, не значит что этого нет. Осторожней, что-ли... Уж если он до вас дожил, то час-полтора до ЛП в условиях стационара (с асептикой и пр. радостями) потерпит ....

Noli nocere!

[vedmed]

Вот, господа коллеги, хоть убейте, во многих темах сталкиваюсь с проблемой обоснованности тех, или иных манипуляций в АСМП, на "точке вызова"(квартира, автодорога, буераки и т.д); моё, субъективное мнение таково:Любая медицинская манипуляция должна быть обоснованна клинической необходимостью и возможностью безопасного проведения (как для больного, так и для персонала). Да признаю для некоторых приятно сделать ЛП ( примеру)на тротуаре, но есть ли в этом клиническая необходимость на этапе СМП( именно на этом этапе)Не перевешивает ли риск осложнений? Не разумнее (тактически грамотнее) ли максимально возможно стабилизировав больного доставить его в стационар?

[pozharsky]

...в утренние часы-говорит в пользу гемарр-го

По утрам (ранним) старички встают с постели и падают. Утро --- время ишемического инсульта. К тому же с какого перепугу давление будет повышаться по утрам: ночь --- царство вагуса.

Что дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсультов возможна на основе клинической картины и анамнеза согласен, но, как мне кажется люмбальная пункция больше подходит для дифференциальной диагностики САК и менингитов.

[Dr_N]

Да признаю для некоторых приятно сделать ЛП ( примеру)на тротуаре, но есть ли в этом клиническая необходимость на этапе СМП( именно на этом этапе)Не перевешивает ли риск осложнений? Не разумнее (тактически грамотнее) ли максимально возможно стабилизировав больного доставить его в стационар?

На мой взгляд, наиболее разумный вариант. У нас даже на нейрореанимационной бригаде,которую,как правило, возглавляет врач-невролог или нейрохирург, не занимаются такими вещами

[vedmed]

К тому же с какого перепугу давление будет повышаться по утрам: ночь --- царство вагуса.

А утро- страна не принятых вчера таблеток, и гипотензивных в том числе...

[pozharsky]

С появлением в клинической практике клофелина число геморрагических инсультов существенно сократилось и возрастно-половой акцент сместился на тех, кто эти таблеточки вообще не принимает. Геморрагический инсульт удел работящих мужиков и алкашей обоих полов, которых "основная причина смерти" трахает в любое (кроме утра) время суток с некоторым преобладанием вечерне-ночного времени.

Да и обратите внимание, что я говорю конкретно о геморрагическом инсульте, никак не учитывая САК.

[docent]

По утрам (ранним) старички встают с постели и падают.

А Тарван утверждает другое, что падают они от того, что первично у всех стариков нога отламывается, а все остальное вторичное.

[земский_врач]

А Тарван утверждает другое, что падают они от того, что первично у всех стариков нога отламывается, а все остальное вторичное.

Это ,смотря с какой ноги, встаёшь.

[Катямба]

Смотря в какое время суток, принимает ли клофелин и алкоголизации организма в целом.   

[Taravan]

А Тарван утверждает другое...................

 

Ну вот такого я никогда не говорил. Хотя может быть ещё скажу.

[45852]

Пардон! Если кого огорчил смелым высказыванием. Я всего лишь поделился личным опытом.

[Medik57]

Извините, что долго не появлялся. Делать ЛП на тротуаре, в машине и др. общественных местах - дело безумное, как мартовский заяц. а вы уверены что больной не вклинится в результате вашей деятельности? у вас достаточно опыта что бы без клеткоподсчета определить что это геморраж, а не наковыряные эритроциты? Бросайте это безнадежное и ничего не решающее дело - я сам то ему в стационаре не шибко доверяю. А по поводу "безошибочного" определения характера инсульта - дело, без КТ, совсем пропащее. вот, бывало, почку на отсечение даеш - ишемия - ан нет - там кровь (в голове). а бывает наоборот.

[Neuron]

...для некоторых приятно сделать ЛП ( примеру)на тротуаре ...

 

Это вообще какой-то маразм IMHO!. Чтоб кто-то на себя брал задачу делать ЛП на ДГЭ ... хммм ..

Никогда с таким не встречался.

 

Я бы на себя не брал такую ответственность делать ЛП вне стационарных условиях. Даже в больничных условиях в отделении Неотложной Помощи в Штатах и Канаде врач неотложной помощи ЛП не делает. Для этой процедуры (если действительно есть такая необходимость) больного переводят в отделение нейро-интенсивной терапии где анастезиолог или нейрохирург будет это проводить. Похоже на то, что ваши наотложники насмотрелись телесериала "Др. Хаус". У Хауса в группе все врачи на все руки мастера. Но в том сериале всё очень сильно преувеличено. Не стоит верить всемы тому, что там показывают.

[papaR]

Это вообще какой-то маразм IMHO!. Чтоб кто-то на себя брал задачу делать ЛП на ДГЭ ... хммм ..

Никогда с таким не встречался.

 

 

"Есть много, друг Горацио, на свете..." (с)

 

Сделать LP, в принципе, не сложно, и на ДГЭ вполне реально без всяких последствий. Вопрос состоит в другом - зачем? На мой взгляд, реальное показание одно - исключить САК и гнойный менингит. Проводить таким образом дифдиагноз между ГИ и ИИ - бессмысленно, т.к. при ГИ кровь в ликворе не обязательна (тем более видимая глазом).

 

Дицинон и викасол при ГИ - удел 60-х гг прощлого века

[Neuron]

Сделать LP, в принципе, не сложно, и на ДГЭ вполне реально без всяких последствий. ..

 

Если у Вас действительно LP делает бригда СПМ на ДГЭ, и для вас это реально без всяких последствий, то я могу только склонить голову перед опытом и смелостью того кто это делает на ДГЭ. Но я лично не хотел бы оказаться на месте того поциента.

 

... Вопрос состоит в другом - зачем? Проводить таким образом дифдиагноз между ГИ и ИИ - бессмысленно...

 

Tут с Вами Полностью согласен!

[papaR]

Если у Вас действительно LP делает бригда СПМ на ДГЭ, и для вас это реально без всяких последствий, то я могу только склонить голову перед опытом и смелостью того кто это делает на ДГЭ.

 

Вопрос сложный.

Московские "Стандарты..." предписывают делать эту манипуляцию только консультативным нейрохирургической и неврологической бригадам в стационарах. По факту это делает еще и инфекционно-консультативная бригада, и АиР (кто умеет). Однако периодически бывают случаи, когда эта манипуляция необходима и в более полевых условиях. Кто умеет и имеет чем - делает, правда, особо не афиширует. Согласитесь, манипуляция-то сама по себе несложная, а правильно уложить пациента можно и в машине.

[Neuron]

.. Согласитесь, манипуляция-то сама по себе несложная, а правильно уложить пациента можно и в машине.

 

В свои старые добрые СССP-ские времена моей работы на токсико-реанимационной и неврологической бригадах мы на ДГЭ LP не делали. Думаю, что скорей всго и не делали бы даже если каким-то боком была бы в этом необходимость. Мне видется это рискованным шагом делать LP в машине СМП и еще вне стерильных условиях даже если сама по себе манипуляция несложная. Серьёзно, стрёмно однако.

[papaR]

В свои старые добрые СССP-ские времена моей работы на токсико-реанимационной и неврологической бригадах мы на ДГЭ LP не делали. Мне видется это рискованным шагом делать LP в машине СМП и еще вне стерильных условиях даже если сама по себе манипуляция несложная. .

 

Ну, а я делал и делаю. Это вопрос личного опыта.

 

В машине, кстати, делать, как правило, не надо - все-таки у "уличных" больных необходимость дифдиагностики меньше. А вот на дому делать приходилось не раз, и это давало возможность быстро и правильно госпитализировать пациента.