Опиоидная кома?

[Dr.neSMP]

2 май френд Bembis Вы, по всей видимости, очень добрый человек, и верите в быстрый, легкий и положительный исход, однако, не стоит искать легких путей в медицине и верить в чудеса.

1)Кома какой глубины в данном наблюдении? --- Если нет реакции на болевые раздражители, то полагаю по Глазго – 3-4 балла – абсолютное показание к интубации и ИВЛ.

2) Имеет ли место истощение витальных ресурсов больного самостоятельным дыханием? --- Как это Вы можете определить? Тем более в условиях СМП? Так вот, чтобы многострадальные доктора/фельдшеры СМП не терзались в подобных смутных сомнениях и не тратили бесценное время, умные дяди и тети придумали алгоритмы, в соответствии с которыми в данной ситуации – трубить и вперед.

3) Имеется ли высокий риск аспирации? --- Исчо какой!!!! На 95% уверен, что там она уже есть!!! Пока мы тут рассуждаем о высоком, желудочное содержимое, лежащего на горизонтальной поверхности, больного спокойно по пищеводу стекает в глотку, а из глотки с редкими и робкими вдохами может потупить куда??? Правильно! А что случится при транспортировке и перекладываниях – сказать тошно. Ваш пункт №3 Аспирация – абсолютное показание к интубации.

4) Можно ли расценивать ослабленное дыхание (отметим - не поверхостное, а именно ослабленное) -такое бывает в базальных частях - или частоту д.д. 8-10х" как неадекватное или недостаточное при удовлетворительной периферийной васкуляризации? Эсли имеет место гипоксия - то опять таки - оценка. ---- Об адекватности дыхания не по ЧДД надо судить, если имеет место опийная кома, то при этом отмечается депрессия дыхательного центра, тогда такой показатель как частота дыхания вообще не подчиняется канонам медицинской логики. Лис отмечает:

ЭКГ - синусовая тахикардия около 150 с признаками перегрузки правых отделов.

Вот где собака зарыта – перегрузка правых отделов – надо полагать, имеется неадекватное легочное дыхание и неадекватная оксигенация крови и, как следствие - компенсаторная тахикардия с перегрузкой по малому кругу. Если ситуация будет и далее усугубляться, то неминуемо начнется отек легких. Все выше сказанное еще одно показание к интубации и ИВЛ.

5) имеюстя ли признаки проблем с гемодинамикой? --- Если даже нет, то будут. Если взять АВС по Сафару, то с А и В мы уже имеем большие проблемы, а С – если пока не подключилась, то это дело времени. А лечение А и В – интубация и ИВЛ.

6) какие другие показания к незамедлительной ИВЛ? --- Про Ваш любимый н/гастральный зонд!! Если глубина нарушения сознания такова, что больной позволит Вам его завести, то такого больного точно надо интубировать!! Вам всего этого мало? Тогда прибавим нагоняй от начальства за веру в чудеса, волшебные уколы и неадекватно оказанную помощь на ДГЭ.

 

Пока мы тут ля-ля-жу-жу, Лис уже заинтубировал больного и на ВВЛ госпитализировал. … И правильно все сделал. Единственное, что хочу сказать, не обижайтесь и прислушайтесь к Жеке, он старый , мудрый воин и Аспирацию я бы тоже добавил к диагнозу. А по терапии, я плюс ко всему начал бы инфузию и ввел бы гормоны.

[Bembis]

По Глазго 3 балла - это церебральная смерть . Жаль наркашы в доноры не годяться. Эсли Вы меня упрекнули в доброте, то по моему Вы очень песиместически оцениваете данную ситуацию. Хотя с первого взгляда Вы как бы формально правы. Но в чём же дело? Почему такие не соответсвия - по Глазго мозговая смерть, а на практике ооочень узкие зрачки с реакцией на налоксон? Отмечу - для быстрообратных ком (каким является также опиатная с момента изобретения антидота) Глазго не применяется (Любой реаниматолог знает - по Глазго определяемся до седации!) . Кстате пат. рефлексов нет, а это уже +3 b. Так что даже по Глазго минимум это 5 баллов. А отсутвие реакции на боль - при опиатах - это же логично. А поетому ещё + 4- 5 b. Итого 9-10 ball минимум. Так что не интоксикационная кома, а хорошая анестезия . Признаюсь - когда вопросил про глубину комы, знал что тут же будет ошибки в оценке . И как раз ради того, чтобы показать, что иной раз надо воспользоватся знаниями и подумать а не поверхостно и формально проёхать по алгоритмам парамедицины. А правостороняя перегрузка на экг у особ спортивных (как в данном случае) это классика а не признак инициального оттёка легких. Вот такая вот собака получается .

Но разговор не о том - надо или не надо интубировать, я просто отметил что срочности в сиюсекундной интубации и начинании ИВЛ нету. А сказал потому, что замечания Геки к Лису показались через чур жестокими. Имел ли Лис право выдержать паузу и разбирать ситуацию (проводить диф. диагностику) или должен был интубировать сразу - (введение налоксона является диагностикой ex juvantibus)? Я думаю, что большой ошибки не совершено, по етому и позволил себе некоторые раздумия на эту тему. Да и аспирации там нету, ИМХО. Но замечу - согласен с тем, что для условий СМП тактика предложенная Гекой и Вами наиболее универсальна и как изключающая возможные ошибки и более применительна. Ну а про компетентность Геки и разговора небыло - ибо мне симпатичны мнения этого товарища .

[Dr.neSMP]

Bembis, дружище, почему в этот прекрасный майский выходной день, Вы заставляете меня заниматься профессиональными вопросами? Что я Вам сделал? Вот Вам больной, описанный Комрадом-Лис:

30 лет, травма головы, без сознания, общее место.

Объективно: мужчина 30 лет, спортивного телосложения, лежит на топчане, на спине.

Умеренно выраженная бледность кожных покровов, влажный лоб, щеки. Сознание - отсутствует, реакции на болевые раздражители - тоже. Зрачки - узкие, почти точечные. В правой теменной области - ушитая ушибленная (?) рана кожных покровов 2*2 см. ЧДД - 8-10 в минуту. ЧСС 120. АД 120/70 мм рт ст. В легких дыхание ослаблено с обеих сторон. Патологических рефлексов нет.

Со слов окружающих "личностей" - находится в таком состоянии не то три часа, не то полчаса (данные противоречивы). Накануне обследовался в стационаре по поводу травмы головы. Вроде бы - без грубой патологии (мед. документации, естессно, нет). Вроде бы принимал какие-то таблетки (анальгетики?). Сразу извиняюсь за такой анамнез, но сколь-нибудь более вразумительных сведений получить на тот момент у галдящих выходцев с солнечного юга не представлялось возможным.

При постановке периферического венозного катетера - обращают внимание свежие (сутки-двое?) следы инъекций в области локтевых сгибов.

ЭКГ - синусовая тахикардия около 150 с признаками перегрузки правых отделов.

Налоксон 0,6 в/в - учащение ЧДД до 12-14, значительное расширение зрачков...

Усиление потливости кожных покровов лица, отсутствие признаков сознания. Буквально в течение нескольких минут - сужение зрачков до исходных размеров, снижение ЧДД.

Вот Вам шкала Глазго:

Оцениваем

1.Открывание глаз – нет =1

2.Больной что либо говорил Лису? – Лис этого не отмечает, говорили окружающие лица, но не больной и звуков не издавал =1

3.Больной двигался – нет, даже на болевое раздражение нет двигательной активности = 1

Итого: 1+1+1=3 балла по Глазго.

Имеем конкретного больного и конкретную оценочную шкалу. А вся Ваша арифметика с философскими суждениями "прибавляем один, вычетам два, а 3 в уме" право, очень позабавят прокурора, если не дай Бог, что случится с Вашим подопечным. Вы были у прокурора на "беседе"? Я пару раз побывал и Вам подобного опыта не желаю.

Еще

1.а с чего Вы решили, что там 100% опийная кома? Это лишь предположения Лиса, при чем основанные на очень сомнительных фактах. А Реакцию на Налоксон – реакцией ни как не назвать. Такая реакция может быть и при алкогольном отравлении и при любой иной коме.

2.Классификация ком, где они делятся на быстообратные и медленнообратные – ссылку в студию, пожалуйста. И что быстрообратные по Глазго оценивать нельзя.

3. А что, Лис дополнительно седатировал больного, потом только мы его оценили по Глазго? А не путаете ли Вы медицинскую седацю с опийной комой (если она опийная, конечно)?

4.Автор писал, что больной спортивного телосложения, это вовсе не означает, что перед ним лежал Олимпийский Чемпион через 3 минуты после своего рекорда.

У меня сосед спортивного телосложения - алкоголик с гепатитом С, ничего тяжелее стакана за всю жизнь не поднимал. Просто генетика такая, в этой часи повезло.

Дайте, пожалуйста, ссылку на то, что перегрузка правых отделов с пульсом 150!!!в 1 мин, тем более в состоянии покоя и глубокого угнетения сознания нормальное явление.

Я конечно ценю Ваше желание грудью встать на защиту Лис-а, но случись чего серьезное, схема предлагаемая Жекой и мной позволит

1. максимально обезопасить больного на ДГЭ.

2. максимально прикрыт врача от жалоб злобных родственников, прокуроров и.т.д. и максимально прикроют его в суде.

А Ваши останутся лишь красивыми суждениями.

Как бы Вы не относились к стандартам, за каждым из них стоит огромный опыт не одного десятка коллег.

[Geka]

Гека - а что в этом предосудительное, если не забываем про рвотный рефлекс и соответственное предотвращение?

 

Это как, позвольте???

Вопрос только в умении и понимании, и естественно в наличии скажем ФЛМА

Расшифруйте абревиатуру, пожалуйста. В силу того, возможно, что я уже давно не работаю непосредственно АиРом, никак не могу подобрать подходящие слова!

Какой смысл сразу интубировать ... я мысленно склоняюсь к быстрой обратимости данной комы.

А не надо склоняться.... Выше описан конкретный пример и коллега спрашивает нас, а что же это такое было?

Да и одна из техник подготовки больных в б/с к интубации предусматривает такое

Что вы имеете ввиду? Поясните. Больные в коме СНАЧАЛА интубируются, а потом уже готовятся.

И неоспариваю факт, что эсли имеем сомнения, то интубируем

Интубируется любая кома, т.б. если имеются нарушения гемодинамики и дыхания.

В пользу етого говорит травма головы в анамнезе

Вот именно!

[Geka]

Ув. Bembis

Это ваши англоязычные первоисточники.

Шкалы оценки тяжести:

http://www.icj.ru/scales.html

 

Может вы не по Глазго оценивали?

 

[Geka]

По поводу аспирации и респираторного дистресс-синдрома взрослых - кинь ссылочку ,гляну-ка ,освежу в памяти.

 

Вот, Миш, про РДСВ и аспирацию... http://www.criticare.######.ru/005.html

 

[Bembis]

Ув. Bembis

Это ваши англоязычные первоисточники.

Шкалы оценки тяжести:

http://www.icj.ru/scales.html

 

Может вы не по Глазго оценивали?

 

Гека, чуть позднее отвечу подробнее. Сокращение - это флексибильная лма с отводом на зонд. Про Глазго я обяснил подробно - суть в том что она при всевозможных седациях и применении опиатов не применяется. С этим, я понял, не согласны? И зря - ибо подумаем и сравним в голове - какая должна быть реальная тяжесть комы по Глазго 3 балла. При реальной, скажем, кетоацетонной коме.... Опиаты в данном случае дают не обьёктивную картину и по боли, и по сознанию в первую очередь. Оценка по Глазго, если очень уж нужна - определяется до применения данных препаратов. А если они применялись, то оценивать по Глазго положено по состоянию, которое было до их применения. Кстате так и на практике делаем, в бумагах пишем оценку по Глазго до обезболивания, например. Это один из первых законов в АиР и думаю, что ето никому не секрет. Ссылки найду позднее. В данном случае (разумеется при 100% уверенности про опиаты + потенц.) я бы искал оценки глубины наркотического состояния - т.е. наркоза опиатами, что было бы более верно. A при себе их сделал, но помолчу пока, потому что мне интересно что скажут коллеги. Да, и если почитаем подробнее (по задумке автора шкалы) - то 3 балла по Глазго есть церебральная смерть. Это тоже факт. С этим надо быть поосторожнее и усвоить как правильно применяется та или другая методика оценки. Меня во всяком случае так учили. Эсли я не прав - чур сильно не бить. Таким же образом и с таким подходом у больного находящегося на ИВЛ отсутсвие речи можно расценить как критерий Глазго (про глухонемых я вообще промолчу). Не надо путать эти вещи. И давайте Глазго применять будем для того, для чего она придумана - предпочтительно у ЧМТ.И про быстрообратимые комы ссылки непременно найду - ибо знаю, что иммено так их называют. Хотя по сути ето не кома. Кома при передозе - а кто сказал, что имеем передоз? Вполне нормальная доза - даже дышит и гемодинамика стабильна. Зрачки узкие. Боли нет - зовите хирургов ...

Ну это так - шутка...

 

Вот цитата от сюда (формирование Saps ll)

 

http://www.criticare.######.ru/s-002.html

 

"...Шкала комы Глазго Используйте наиболее низкий показатель. Если пациент седатируется, используется оценка до того как пациент был седатирован. ..."

 

А здесь первое что попалось - индикации к ендотрахеальной интубации на ДГЭ (правда тут вспомнили только про гипокликемию - но так и назвали - быстро обратимая):

 

http://www.reepl.ru/index.php?p=MC8xNS8yNTgvMjY3

[Доктор_Бандюк]

Я бы тоже не спешил обвинять Лиса в промедлении с интубацией. Наша цель - не интубация, а обеспечить проходимость дыхательных путей и обеспечить адекватную вентиляцию. Для этого на начальном этапе хватит Амбушки с маской. К интубации ведь тоже надо приготовиться. А налокон набрать и ввести - это 30 секунд. И только при отсутствии реакции на налоксон я бы стал трубить.

По этому поводу раскопал статью проф. Д. Рейнгардене "Передозировка опиатов", где говорится, что "можно избежать эндотрахеальной интубации при возможности введения налоксона в/в и проведения ИВЛ маской.".

На территории обслуживания моей п/с расположен цыганский табор, где торгуют наркотой, поэтому на передозы иной раз и по несколько раз в сутки попадаю. Трубить их, как правило, не спешу. Особенно, если спонтанно дышат неплохо. Под настроение и по ситуации

 

Если ДН не наблюдается и больной не нуждается в проведении вспомогательной ИВЛ - до тех пор, пока набирается налоксон, больной кладется на бок, тем самым риск аспирации сводится к минимуму.

 

А вот 0,6 налоксона - это явно мало. Можно вводить по 2 мг за раз и повторять каждые 3-5 минут до суммарной дозы в 10 мг. Тем более, что положительный эффект от малой дозы был.

Вероятно так же, что этот больной чего-то еще намешал с опиатами. Они частенько это делают.

 

Отсутствие свежих уколов, как писал Бембис, не показатель. Героин можно курить, поэтому уколов может не быть вообще.

[Bembis]

Дайте, пожалуйста, ссылку на то, что перегрузка правых отделов с пульсом 150!!!в 1 мин, тем более в состоянии покоя и глубокого угнетения сознания нормальное явление.

А я не сказал что это нормальное явление. Я просто сказал, что гемодинамика стабильная. Разница есть ведь. Я не сказал, что больной не в тяжёлом состоянии - я сказал - стабилен. Вы можете доказать обратное из приведённого не придумывая до чего докопатся? По моим соображениям больной даже на ИВЛ может пребывать в удовл. состоянии. А удовл. состояние - кстате не всегда стабильно. Так нюансы.

 

...но случись чего серьезное, схема предлагаемая Жекой и мной позволит

1. максимально обезопасить больного на ДГЭ.

2. максимально прикрыт врача от жалоб злобных родственников, прокуроров и.т.д. и максимально прикроют его в суде.

А Ваши останутся лишь красивыми суждениями.

Как бы Вы не относились к стандартам, за каждым из них стоит огромный опыт не одного десятка коллег.

Поверте мне, я стандарты знаю не хуже. Приведу случай из жизни. Несколько лет тому назад я был назначен экспертом в судебном разбирательстве от професиональной ассоциации. В деле коллеги. Суть примерно такова: Больной Х. находился в отделении кардиохирургической реанимации после корреции непомню уже какого порока. В прошлом ярый друг зелёного змея. Первые сутки после АИК, в сознании, вполне адекватен и екстубирован. Ну и вдруг начал говорить глупости и разумеется, как всегда, были работы по важнее и должное внимание на это не обратили. Обратили внимание тогда, когда со страшным грохотом был разбит монитор и больной встав ногами н

[Dr.neSMP]

Bembis. Сразу скажу, пока не забыл.

А я не сказал что это нормальное явление. Я просто сказал, что гемодинамика стабильная. Разница есть ведь. Я не сказал, что больной не в тяжёлом состоянии - я сказал - стабилен. Вы можете доказать обратное из приведённого не придумывая до чего докопатся? По моим соображениям больной даже на ИВЛ может пребывать в удовл. состоянии. А удовл. состояние - кстате не всегда стабильно. Так нюансы.

Такой разговорный тон на нашем форуме не приветствуется. Я не докапываюсь, поверьте, есть масса других более важных и интересных дел, мне просто интересны Ваши суждения и Ваша позиция. А написали Вы вот это, даже красным отметили:

А правостороняя перегрузка на экг у особ спортивных (как в данном случае) это классика а не признак инициального оттёка легких.

Я же говорю, что правосторонняя перегрузка в состоянии покоя у особ любого типа, в сочетании с тахикардией 150 в 1 мин, может говорить об определенных проблемах по малому кругу.

 

А так, Вы путаете два качественно разных статуса.

Ситуация №1 Анестезиолог-реаниматолог ввел своему больному морфин с целью купирвания боли, седации и т.д.

Ситуация №2 Наркоман сам ввел себе наркотик группы опия.

Все Ваши суждения совершенно справедливы для первого случая. Естественно, для оценки состояния больного по Глазго, надо брать его статус до введения Морфина. Т.к. тяжесть состояния больного обусловлена своим основным заболеванием, а клиническая картина последнего, может быть деформирована введенным анестезиологом, по определенным показаниям, Морфином. Все верно, согласен на все 100.

Но вот во втором случае, все совершенно по-другому. Тяжесть состояния больного обусловлена именно повышенной дозой бесконтрольно введенного им наркотика. Другого заболевания здесь нет, на момент введения себе Героина больной оценивается по Глазго в 15 баллов, после введения в 3. Токсикологи часто используют термин "химическая травма". Если ЧМТ предполагает нарушение деятельности мозга под воздействием физических факторов (травма, объем и т.д.). То химическая травма предполагает нарушение деятельности клеток мозга под воздействием химических факторов (наркотики, психотропные препарты и т.д.). Кто Вам сказал такое, что по Глазго можно оценивать физическую травму, а химическую нет? При химической травме, так же как и при физической возможны как обратимые, так и не обратимые изменения в клетках мозга. Общий статус мы всегда оценивали по Глазго и не потому, что это нам нравится, а потому, что это определяет тактику его дальнейшего ведения. Так, например, при отравлении опиатами с GCS ниже 10 баллов, неприменно проводится интубация, миорелаксация и ИВЛ в режиме IPPV+ PEEP, до окончания проведения достаточного объема детоксикационной терапии. Если даже потребуется дополнительная седация, как это не звучит парадоксально.

 

До введения наркотика больной находится в ясном, адекватном сознании. Сразу после введения повышенной дозы героина у него развиваются – Нарушение сознания по все извесным стадиям оглушение-сопор-кома, развивается апное, которое может длиться несколько минут – т.е. нарушение дыхания по центральному типу (если рядом есть свидетели, то они часто описывают это как "потерял сознание и посинел"), могут присоединиться – гиперсаливация, аспирация, западение языка – наушение дыхания по механическому типу, все это приводит к гипоксии мозга. Дисфункции мозга, возникшие под воздействием гипоксии, тоже нельзя оценивать по Глазго? К моменту приезда Скорой практически невозможно определить, чем обусловлено отсутствие сознания у больного, непосредственным влиянием наркотика на мозг, гипоксией и/или ЗЧМТ, которую больной получил при падении после как потерял сознание.

 

Рюзюме:

1. Больной, которому вводился наркотик квалифицированным персоналом, который после введения даже повышенной дозы наркотика, "прикрыл" больного от всех нежелательных последствий, может называться седатированным.

 

2. Больной, который сам бесконтрольно ввел себе наркоту, потерял сознание, валялся Бог весть как и где, усугубился разными осложнениями и т.д. называется отравленным, или подвергнутым химической травме. И "седация" здесь уже называется комой.

 

3. Шкала Глазго названа создателями "Шкалой Комы Глазго", а не "Шкалой оценки тяжести ЧМТ". И ею можно оценивать комы любой этиологии.

 

В обсуждаемом случае. После введения 0,6 mg Налоксона (1,5 ампулы – странная доза, конечно), больной даже носом не повел, его после этого интубировали – он не очнулся, перекладывали на носилки, на ВВЛ везли до больницы, он все не пришел в себя, все это на фоне действия Налоксона. И Вы хотите меня убедить, что это просто хорошая седация +анальгезия опиатами??? Так не бывает.

 

В рассказанном Вами судебном случае ничего необычного, пациент жив, здоров, даже судье понятно, что победителя не судят, но идти на "авось" нельзя, следующий раз все может сложиться иначе.

[Bembis]

Ув. Dr. NeSMP - за тон извините, ибо я думал что не всегда стоит пытатся все мелочи (а их то при желании найти можно всегда) связывать в общую клиническую картину. Про перегрузку - я просто ответил на ваше красное - где утверждали что это ин.оттёк легких. В принципе в тот момент, когда сделали ЭКГ до интубации - Вы косвенно подтвердили - интубация может подождать.

Согласен со всем вашым сказаным, а к третьему пункту всёж добавил, что разработка Глазго изначально предусматривала оценку церебральных ком. А уж потом стали применять по всюду - и кстате и не кстате. Лично я бы советовал применять более современние методики, в один из параметров которых часто входит Глазго. Это даёт более полную картину состояния и позволяет более правильно подобрать тактику.

Поэтому и открыт вопрос - показания к срочной интубации и ИВЛ на ДГЭ. Быстрообратимая кома не является таким показанием к срочной первоочередной интубации с порога и ИВЛ на ДГЭ, если нету проблем с дыханием (меньше 7-8 раз в мин., больше 35-40 раз в мин, а также терминальные типы), нету аспирации и аспирационный риск можем снизить другими методами, и гемодинамика стабильна. Я не предлагал от интубации отказатся вообще - я предлагал ее в качестве десерта, после разбора. Ибо интубация и начало ИВЛ на ДГЭ (с длительной релаксацией) размажет основную клинику. Лично я не люблю релаксации если имеем самостоятельные попытки дышать - много налоксона и Press Support в режиме 1-1, это максимум что надо. А интубировать ради ИВЛ етим методом на полчаса (обычно ведь так) если имеем и умеем работать другими методами не совсем обоснованно. По этому и надо время для разборов - а у нас оно есть. Имхо, это не та ситуация где сразу суём ларингоскоп в рот. Разве Вы не встречались с ситуацией, когда после такой спешной интубации и после ввода налоксона через 10-15 мин. получаем самоекстубацию (если релаксант короткий или не применялся) с надутой манжеткой и потом думаем - интересно а будет ли на етот раз резидеальная реакция на релаксант в течении часа после их введения. Ибо применение релаксанта - это означает более длительное ИВЛ, чем обычно при таких ситуациях надо. Хотя можно конечно налоксон не применять - но мы же современные люди.

 

3. Шкала Глазго названа создателями "Шкалой Комы Глазго", а не "Шкалой оценки тяжести ЧМТ". И ею можно оценивать комы любой этиологии.

То есть Вы думаете (коли Глазго применительна в этом случае), что имеем дело с мозговой смертю?

 

Я бы тоже не спешил обвинять Лиса в промедлении с интубацией. Наша цель - не интубация, а обеспечить проходимость дыхательных путей и обеспечить адекватную вентиляцию.

... золотой стандарт...

А так, Вы путаете два качественно разных статуса.

Ситуация №1 Анестезиолог-реаниматолог ввел своему больному морфин с целью купирвания боли, седации и т.д.

Ситуация №2 Наркоман сам ввел себе наркотик группы опия.

По Вашему это два разных патологических синдрома ? С применением других оценок и другого лечения? Критерии дозации другие? Передоз по моему он и в Африке передоз - не важно кто вводил препарат - синдром один и тот же, ИМХО

 

В обсуждаемом случае. После введения 0,6 mg Налоксона (1,5 ампулы – странная доза, конечно), больной даже носом не повел, его после этого интубировали – он не очнулся, перекладывали на носилки, на ВВЛ везли до больницы, он все не пришел в себя, все это на фоне действия Налоксона. И Вы хотите меня убедить, что это просто хорошая седация +анальгезия опиатами??? Так не бывает.

почему носом не повёл? Привожу цитату аффтара:

Эффект был, что называется, "на игле". И, буквально, сразу после инъекции - тот же статус.

Ничего не обычного - ибо действие налоксона короткое. А здесь и доза маленкая. Что в принципе не ошибка. Диагноз есть и думаем дальше - либо релаксация и длительная ИВЛ, либо вспомогательная и налоксон далее.

[Dr.neSMP]

То есть Вы думаете (коли Глазго применительна в этом случае), что имеем дело с мозговой смертю?

Кро Вам внушил, что 3 балла могут быть только при мозговой смерти?

По Вашему это два разных патологических синдрома ? С применением других оценок и другого лечения? Критерии дозации другие? Передоз по моему он и в Африке передоз - не важно кто вводил препарат - синдром один и тот же, ИМХО

Читайте внимательней. Разница этих двух ситуаций в наличии и отсутствии гипоксии и всех остальных осложнений.

Ничего не обычного - ибо действие налоксона короткое. А здесь и доза маленкая. Что в принципе не ошибка. Диагноз есть и думаем дальше - либо релаксация и длительная ИВЛ, либо вспомогательная и налоксон далее.

Смею предположить, что у Вас не достаточный опыт работы с Налоксоном. 0,4 mg Налоксона достаточно, чтобы привести в сознание даже более серьезные передозы и действовать он будет мин 20-60 мин, в зависимости от тяжести состояния. Если же действие Налоксона закачивалось сразу же после удаления иглы из вены (см текст описания), то смысл этого препарата полностью пропадает.

[Bembis]

Кро Вам внушил, что 3 балла могут быть только при мозговой смерти?

... Общий статус мы всегда оценивали по Глазго и не потому, что это нам нравится, а потому, что это определяет тактику его дальнейшего ведения. Так, например, при отравлении опиатами с GCS ниже 10 баллов, неприменно проводится интубация, миорелаксация и ИВЛ в режиме IPPV+ PEEP, до окончания проведения достаточного объема детоксикационной терапии. Если даже потребуется дополнительная седация, как это не звучит парадоксально. ...

 

Шкала оценки комы создана для того чтобы определить истенную глубину комы в баллах и трактовки тяжести состояния истенной церебральной недостаточности. А не для гадания (как Вы предлагаете), скажем, при 3 баллах может быть кома и с мозговой смертю и также и без. Тогда и смысла у шкалы небыло бы. Ведь тяжесть при мозговой смерти другая, нежели при отсутсвии таковой. Я приводил ссылки - 3 балла по Глазго это признак мозговой смерти.

http://urgent.health-ua.com/article/14.html:

Интерпретация полученных результатов

• 15 баллов – сознание ясное

• 10-14 баллов – умеренное и глубокое оглушение

• 8-10 баллов – сопор

• 6-7 баллов – умеренная кома

• 4-5 баллов – терминальная кома

• 3 балла – гибель коры головного мозга

А именно применение Глазго не по назначению приводит к кривой трактовки тяжести комы. Конечно - формально 3 балла оценки могут быть и не только при церебральной смерти - но про это и я поетому твержу - определяемся по состоянию до седации. А эсли не возможно - то оцениваем по другим методикам или с оговоркой кривизны оценки из - за применения опиатов. Всё, ... привожу цитату вашего же источника:

http://www.neuro-ural.ru/2006-04-07.html

 

Новые подходы к респираторной терапии острой церебральной недостаточности

 

...Всего проведено 391 исследование мозгового кровотока у 129 пациентов с острой церебральной недостаточностью (2 - 11 баллов по шкале Glasgow). В том числе при черепно-мозговой травме - 41, при инсультах - 22, при токсико-метаболических повреждениях - 34, при постгипоксической энцефалопатии - 32. ...

При разработке протокола респираторной терапии острой церебральной недостаточности должны быть учтены следующие, основанные на результатах наших исследований, положения:

 

- При спонтанной вентиляции проявляется автономность ауторегуляции мозгового кровотока (относительная независимость от системной гемодинамики). Отсюда следует, что пока она сохранена, мозговая гемодинамика защищена от сдвигов в системном кровообращении. Однако, при истощении ауторегуляции, что нередко наблюдается при выраженной церебральной гипертензии, мозговой кровоток остается незащищенным. Поэтому использовать этот вариант вентиляции можно лишь при умеренной внутричерепной гипертензии, не превышающей 20-25 мм рт.ст.;

 

- При варианте CMV возникают условия, когда при практически отсутствующей ауторегуляции мозгового кровотока и незначительного влияния на нее системной гемодинамики, церебральное кровообращение остается незащищенным от различных колебаний системной гемодинамики. Поэтому данный вариант респираторной поддержки не должен применяться у больных с церебральной недостаточностью;

 

- Наиболее благоприятные условия для церебральной гемодинамики возникают при использовании ВЧ ИВЛ. При этом варианте респираторной поддержки имеет место как сохраненная ауторегуляция мозгового кровотока, так и весьма тесная связь ее параметров с системной гемодинамикой. Следует отметить, что только при этом варианте искусственной вентиляции сохраняется связь системной гемодинамики с резервом дилятации, важнейшим фактором, регулирующим церебральный кровоток;

 

- Вариант SIMV по своим цереброваскулярным эффектам занимает промежуточное положение между ВЧ ИВЛ и CMV. Достоинством этого варианта является сохранившаяся ауторегуляция мозгового кровообращения. По-видимому, как-то сказались биомеханические эффекты спонтанной вентиляции, которая присутствует при этом варианте. И хотя по числовым значениям параметров мозгового кровотока SIMV достоверно не различается с CMV, однако, наличие сохраненной ауторегуляции церебральной гемодинамики в этом варианте вентиляции делает его более предпочтительным в сравнении с режимом CMV. Суммируя приведенные выше соображения, можно сформулировать основные подходы, определяющие показания к респираторной терапии при острой церебральной недостаточности, сопровождающей внутричерепной гипертензией.

 

1. Независимо от способа вентиляции, респираторная поддержка должна проводиться в режиме нормовентиляции.

 

2. При неповрежденных легких и сохраненном адекватном дыхании в условиях умеренной ВЧГ у некоторых больных может быть сохранена спонтанная вентиляция. Однако, в этих случаях необходимо обеспечить особо тщательный и полноценный мониторинг механики дыхания и газообменной функции легких.

 

3. При отсутствии адекватной спонтанной вентиляции необходимо использовать вариант SIMV, либо, при наличии современного ВЧ респиратора, вариант HFJV.

4. При отсутствии возможности сохранения спонтанного дыхания (судорожный синдром, патологические варианты спонтанного дыхания) приходится осуществлять респираторную поддержку в варианте CMV в условиях глубокой седации или применения мышечных релаксантов, т.к. ни один из существующих вариантов ИВЛ, даже ВЧ ИВЛ, не обеспечивает синхронизации больного с респиратором. Однако, учитывая указанные преимущества высокочастотной вентиляции, предпочтение следует отдать этому варианту ИВЛ.

 

5. У больных с повышенной секрецией бронхиального дерева, у которых необходима постоянная аспирация бронхиального содержимого, предпочтение следует отдать высокочастотной вентиляции.

 

и тут же замечание от редакции и не спроста она:

 

Во-вторых, замечание по поводу неопределенности формирования групп больных: критерием включения были допплерографические признаки внутричерепной гипертензии (паттерн затрудненного кровотока), хотя оценка по шкале Глазго могла быть за счет разнообразия этиопатегентических факторов острой церебральной недостаточности.

 

 

А по сути дела всё это - о предпочтении сохранения спонтанной вентиляции и о синхронизированной вспомогательной SIMV и высокочастотной HFJV как о методе выбора ИВЛ у таких больных - небыло секретом и 10-15 а то и 20 лет тому назад. Посему не один алгоритм не освобождает реаниматолога думать и уметь принимать обоснованные решения нередко идущие вразрез с алгоритмами а то и протоколами толи по причине их устарения, толи по их недостаточной применяемости в абсолютно всех клинических случаях, толи по несоотвествию критериев. И их тоже всё время доробатывают и меняют не просто так. И никто же не садит в тюрму тех, которые занимаются правкой алгоритмов и протоколов. А материал собственно для таких изменений как раз - практика и множество современных открытий, которые не внесены в усреднённые стандарты. Не следует забывать - врач не парамедик и должен лечить, а не только заниматся отработкой стандартов. На то она и наука, чтоб развиватся и не стоять в одном месте и довольствоватся очевидними ошибками из за усреднения ситуаций слабыми стандартами. Ну а коли вы можете умело разпознать и доказать слабое место в стандартах относительно конкретных случаев и соответсвующе задокументируете - кто ж Вас посмеет осудить? Имхо - каждое решение всегда обосновывается даже в алгоритмах и протоколах. И как раз за неверно принятое решение идти по тому или другому стандартному протоколу (т.е. просто халатному отношению - а зачем думать - стандарт и баста) может привести к скамейке подсудимых. Так же как и чрезмерно агресивнaя терапия.

 

Добавлю лишь то, что ни один мне известный алгоритм не требует срочной интубации при комах. Показания к срочной интубации являются нарушения дыхания. Показание интубации при комах же (если нет расстройств спонтанного дыхания) - как правило неотложные. Интубации принято делить на:

1) срочные (витальные показания) - выполняется обычно как правило без премедикации и с порога т.е. при неадекватном дыхании и при КП реан.

2) неотложные - ввиду возможных компликаций и возможностю утяжеления общего состояния (не стабильное состояние). Производится после обследования, диагностических манипуляций и оценки состояния.

3) Плановые

[DoctorЗло]

http://www.neuro-ural.ru/2006-04-07.html

Чегой-то пишут сии авторы одно, а сами делают другое... Будучи в ноябре месяце в нейрохирургическом корпусе 40 ГКБ города Свердловска, не увидел в их реанимации ни одного пациента на высокочастотнике! А вот SIMV - дело другое... 

[Bembis]

http://www.neuro-ural.ru/2006-04-07.html

не увидел в их реанимации ни одного пациента на высокочастотнике! А вот SIMV - дело другое... 

Эсли честно, то я тоже за SIMV. Ну а Press Support вообще мой излюбленный режим. По возможности редким вспомогательным циклом или на автомате по сатурации, газам и обьёму. Очевидно у них нету современных ВЧ ветиляторов бета поколения. Но ВЧ это последнее слово как бы.

[DoctorЗло]

 Очевидно у них нету современных ВЧ ветиляторов бета поколения.

Видели бы вы, чего в нашей нейрореанимации только нету! Кроме РО-6 и одного Хиролога ничего и нету... Еще вот ФАЗА-3 в ремзале стоит. Вот это агрегат! 25 лет работы без единой поломки...

[pozharsky]

Перечитал. Господи! Как молоды они были!!!

[Лис]

Гы-гы.

Некропостер!)

ЗЫ Сейчас уже таких эпических ср  дебатов на форуме не встретишь((

[Taravan]

 А я походу тогда вообще в бане сидел и участия в таком бурном обсуждении не принял, а то бы участники получили от меня много всего нелицеприятного. Ну и конечно зазвучала бы тема кофеина и кордиамина. ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))), что означает громкое Ха, Ха, Ха.................

P.S. ТС  - это же надо такую бодягу развести на пустом месте

P.P.S. Кстати "белого китайца" почему то совсем недавно у нас стали называть "новым наркотиком"   - ремки из нашей рембригады пугают им линейных и рассказывают про фантастическую потребность налоксона - до 20 ампул. Якобы в 10 000 раз "сильнее" героина. Даже по телевизиру недавно пугали. А тут оказывается, что мы сироты в своё время этого белого китайца совсем  и не заметили.............................))) Ну молодняк и дэбилы.

[lex]

у нас мирные старые  тихо лежащие и слабо дышащие передозники (герыч и аналоги) ушли в прошлое почти совсем..передозники  сейчас прыгают как молодые лягушата  и чушь безумную несут на всяких "солях". "шоколадах"и прочей хне...старые мне нравились больше ;) 

[Alex03]

8 часов назад, Taravan сказал:

ремки из нашей рембригады пугают им линейных и рассказывают про фантастическую потребность налоксона - до 20 ампул. Якобы в 10 000 раз "сильнее" героина. Даже по телевизиру недавно пугали. А тут оказывается, что мы сироты в своё время этого белого китайца совсем  и не заметили.............................))) Ну молодняк и дэбилы.

"Белый китаец" - это опиоид из 70-х (метилфентанил). Сейчас "неучи" почему-то обзывают этим названием карфентанил. Видимо, потому, что белый по цвету и везут его в наш с вами родной город Че из Китая. Ремки пусть не пугаю линию и не делают по 20 налоксона, а после пробного захода налоксоном и отсутствия эффекта интубируют и везут в больничку.

1 час назад, lex сказал:

у нас мирные старые  тихо лежащие и слабо дышащие передозники (герыч и аналоги) ушли в прошлое почти совсем..передозники  сейчас прыгают как молодые лягушата  и чушь безумную несут на всяких "солях". "шоколадах"и прочей хне...старые мне нравились больше ;) 

Вспоминаю с ностальгией, какие милые раньше были наркоманы)

[Taravan]

Только что, Alex03 сказал:

"Белый китаец" - это опиоид из 70-х (метилфентанил). Сейчас "неучи" почему-то обзывают этим названием карфентанил. Видимо, потому, что белый по цвету и везут его в наш с вами родной город Че из Китая. )

В наркоманской терминологии вообще много путанного, но я пару раз сталкивался с передозами якобы именно карфентанила и ничего что-то особенного не заметил. Может это бы всё-таки не он  - мало ли чего там наркодилеры набодяжат, но я подозреваю, что страшилками про зловредный карфентанил пугают друг друга молодые доктора не прошедшие школу наркоманской эпидемии 90-х.

Чего мы там только не лечили  и мне честно всегда было по барабану чем там клиент вмазался - у меня ни один не сдох. И вентилировал я по настоящему всего пару раз - кордиамин+кофеин+ ( в совсем трудных случаях )  налоксон бьют любого китайца, хоть белого, хоть чёрного.

[Alex03]

Передозы карфентанила реагируют на налоксон, но сильно отсрочено, минут 30-40. Поэтому проще и надежнее заинтубировать подключить к ИВЛ и спокойно ждать.

[Taravan]

Ну для меня налоксон как известно далеко  не эталон, а вентилировать по часу могут себе позволить только те, кому больше заняться нечем.

[Alex03]

10 минут назад, Taravan сказал:

Ну для меня налоксон как известно далеко  не эталон, а вентилировать по часу могут себе позволить только те, кому больше заняться нечем.

Часа и не надо. Затрубил и в больничку.