[Какие бета-блокеры пользуете, коллеги?]

Небольшой оффтоп: лет пять-шесть назад в ОТР и кардиологии ГКБ 33 не было инфузионных нитратов почти ДВЕ НЕДЕЛИ. Так что мы г-ну Сельцовскому (впрочем, как и он нам ) до...одного места.

Помню это благословенное время! А еще одна ампула морфина на сутки!

[Ларингеальная маска]

Со статьей проблемы - повешу обязательно, но еще чуть погодя.

Сорри

 

Вот, собственно выжимка из статьи, подготовленной для публикации:

 

Ларингеальная маска – решение проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей в практике СМП

 

Обеспечение проходимости дыхательных путей - одна из ключевых задач оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями.

«Золотой стандарт» обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты пациента от аспирации рвотными массами - эндотрахеальная интубация, но она не всегда осуществима на догоспитальном этапе вследствии недостаточного опыта, затрудненных условий или анатомических особенностей пациента.

Установка ларингеальной маски - метод, практически не уступающий эндотрахеальной интубации, причем методика является более простой в исполнении, а частота удачных манипуляций в затрудненных условиях превышает таковую при интубации.

Ларингеальная маска предлагается как дополнительное средство для оснащения бригад скорой помощи.

 

 

Обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей – несомненно, одна из ключевых проблем оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями.

В структуре классической «азбуки Сафара», являющейся общепринятым алгоритмом оказания реанимационной помощи мероприятиям по обеспечению адекватной проходимости дыхательных путей отводится первое место [1].

Однако, если часть мероприятий (запрокидывание головы, «тройной прием Сафара», очистка полости рта, введение воздуховода) реализуема работником СМП любой квалификации и опыта, то интубация трахеи, являющаяся, несомненно, наиболее надежным методом обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты от аспирации рвотными массами, требует специальных навыков, подкрепленных практическим опытом, которым обладают не все сотрудники СМП.

Также нерешенной в свете оказания помощи на догоспитальном этапе является проблема «трудной интубации». Материалы конфиденциального опроса анестезиологов в Великобритании выявили, что примерно треть анестезиологической летальности была обусловлена именно неудачными попытками интубации трахеи. Этот опросник в основном был посвящен общехирургическим случаям и при этом встречаемость трудной интубации была определена как 1:2303. В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1:300. Подобный конфиденциальный опросник, посвященный материнской летальности в Великобритании за период с 1973 по 1984 годы выявил, что до 41% материнских смертей, связанных с анестезией, могут быть прямо связаны с трудностями интубации трахеи [2, 3]. И такие данные были получены среди профессиональных анестезиологов – т.е. среди людей, рутинно выполняющих несколько эндотрахеальных интубаций в день! Естественно, что среди обладающих несравненно меньшей практикой врачей и фельдшеров СМП проблем с проведением эндотрахеальной интубации можно ожидать в существенно большем проценте случаев. Кроме того, даже высокая степень профессиональной подготовки не позволяет осуществить эндотрахеальную интубацию в случае анатомических проблем в строении лицевого черепа и орофарингеальных структур.

Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) разработаны специальные протоколы, алгоритмизирующие действие персонала в случае трудной интубации [4,5]. Данные рекомендации не адаптированы для ограниченных условий догоспитального этапа, соответственно, большинство пунктов являются заведомо нереализуемыми (вызов другого анестезиолога, использование фибробронхоскопа, применение светящегося проводника и т.д.). Практически, в настоящий момент у врача СМП есть только одна альтернатива в случае неудачной интубации – крикотирео- или трахеостомия.

Из современных альтернативных (нехирургических) средств обеспечения проходимости дыхательных путей для нужд и возможностей догоспитальной помощи в условиях СМП наиболее пригодны комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод (Combitube® фирмы Kendall и аналогичные изделия) и ларингеальная маска.

Использованию пищеводотрахеального воздуховода в практике СМП в свое время было уделено внимание [6], а вот ларингеальная маска в отечественных публикациях не рассматривалась, несмотря на то, что, в европейской практике [10] ларингеальная маска внедрена в оснащение медицинских и парамедицинских бригад как альтернатива лицевой маске и оральным и назальным воздуховодам.

 

 

Ларингеальная маска.

Историческая справка: Ларингеальная маска (далее LMA™) была изобретена доктором Арчи Брейном в Лондоне в 1981 году. Является инновационным устройством, изначально разработанное как альтернатива лицевой маске. В коммерческом использовании LMA™ находится с 1988 года, была использована при проведении более чем 200 000 000 экстренных и плановых оперативных вмешательств. На настоящий момент не зарегистрировано ни одного смертельного случая, причиной которого явилось бы использование ларингеальной маски. Идея, лежащая в основе концепции LMA™ - «СОЧЕТАНИЕ МАКСИМУМА КОНТРОЛЯ С МИНИМУМОМ ПОБОЧНЫХ ВЛИЯНИЙ».

Клинико-физиологические аспекты обеспечения дыхательных путей при помощи LMA™:

LMA™ обеспечивает надежное поддержание проходимости дыхательных путей, обусловленное тем, что при правильном сдувании манжетки образуется гладкая плоскость в виде клина, которая позволяет легко проходить позади языка и надгортанника, при этом защитные рефлексы должны быть существенно подавлены, что обеспечивает гладкое введение, и врач должен иметь необходимые навыки.

LMA™ сконструирована с учетом минимальности воздействия на глоточные структуры. Когда LMA™ полностью введена, при соблюдении рекомендованной техники введения устройства, то дистальный кончик манжеты LMA™ достигает дистального конца гипофарингса сразу над пищеводным сфинктером.

Раздувание манжетки обычно вызывает небольшое движение кверху всего устройства, так как раздувающаяся манжетка частично отталкивается от треугольного основания гипофарингса. В окончательной позиции голосовая щель и апертуры LMA™ находятся на одной линии напротив друг друга. В отличие от других воздуховодов с манжетками, LMA™ формирует запирающее давление вокруг ларингеального периметра, величина которого составляет 2 кРа. Глотательные движения, следующие за введением и происходят за счет анатомического положения маски. Глотание вызывается стимуляцией многочисленных рецепторов на слизистой глотки и гортани, особенно на гортанной части надгортанника, ариоэпиглотических полях, проводимой по 9 и 10 черепно-мозговым нервам, как непроизвольный рефлекс. В то же время имеется рефлекторное закрытие голосовой щели, вызванное стимуляцией внутренней ветви верхнего гортанного нерва. Этим рефлексом объясняется, почему преждевременное введение LMA™ часто связано с полной невозможностью раздуть легкие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Обычно это происходит через 20 сек.

 

Преимущества ларингеальной маски:

А) Простота и скорость использования и введения (проще, чем оро- или назотрахеальная интубация, но сложнее, чем использование Combitube®). Ларингеальная маска успешно устанавливается в 95-99% случаев [3]. В исследовании Marc Martel et all [11] было показано, что среднее время установки ларингеальной маски не превышает 15 секунд. Исследования военных медиков из США [12] показали, что в затрудненных условиях (химическое и биологическое загрязнение, использование защитной одежды) на 100 успешных установок ларингеальной маски приходится только 78 успешных интубаций.

Б) Доступ к нижним дыхательным путям – через ларингеальную маску можно провести эндотрахеальную трубку до 6-6,5 мм диаметром, что позволяет осуществить интубацию трахеи при отсутствии ларингоскопа или при невозможности интубации методикой прямой ларингоскопии. Подобная манипуляция удается у 8 из 9 пациентов [11]. Также через просвет ларингеальной маски можно провести санационный бронхиальный катетер.

При использовании Combitube® подобные манипуляции невозможны.

В) Универсальность ларингеальной маски - LMA™ выпускается в нескольких размерах (от 1 до 5), что позволяет подобрать размер, наиболее анатомически и физиологически подходящий конкретному пациенту, а «Combitube®» производится только в одном варианте, рассчитанном на пациентов ростом более 122 см и старше 15 лет.

Г) Экономическая эффективность – по состоянию на сентябрь 2006 года цена на одноразовую LMA™ модели Unique любого размера составляет 616,6 рубля (материалы сайта www.skyda.ru), а на Combitube® производства Kendall - 98 $ (2620,5 рубля) (данные сайта www.rmed.ru). Таким образом, ларингеальная маска дешевле в 4,25 раза, чем Combitube®.

Проблемы при использовании ларингеальной маски:

Ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого, её установка может быть затруднена при патологии глотки (глоточный абсцесс) [13].

 

Анализ изложенных выше данных показывает, что использование ларингеальной маски, как средства обеспечения проходимости дыхательных путей по времени исполнения манипуляции и успешности первой попытки превышает средние показатели, типичные для оротрахеальной интубации, особенно в затрудненных условиях.

При этом ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации рвотных масс в дыхательные пути, подобно эндотрахеальной трубке, но позволяет осуществить впоследствии полноценную эндотрахеальную интубацию через установленную ларингеальную маску.

Ларингеальная маска позволяет осуществить восстановление проходимости дыхательных путей и последующую полноценную вентиляцию даже в тех случаях, когда проведение эндотрахеальной интубации невозможно по какой-либо причине.

Заключение:

На основании вышеуказанного, представляется целесообразным включить в комплектацию наряду с Combitube® и наборами для эндотрахеальной интубации и крикоконикотомии для линейных бригад минимум две ларингеальные маски (например, размеров 2 и 4 – для взрослых и детей), в комплектацию педиатрических бригад – с 1 по 3 номера, а в комплектацию специализированных бригад интенсивной терапии и реанимационных – все пять типоразмеров.

Наличие такого арсенала средств экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей позволит максимально полно и качественно обеспечивать скорую и неотложную медицинскую помощь пациентам в критических состояниях в соответствии с самыми современными требованиями общемировой практики экстренной медицины.

 

Список использованной литературы:

1) П. Сафар, Николас Дж. Бичер «Сердечно-легочная и церебральная реанимация», Москва, «Медицина», 1997

2) А.А. Богданов «Трудная интубация», материалы «Russian Server of Anestesiologists»

3) Mallapati SR: Airway management. In Barash PG, Gullen BF, Stoeiting RK [eds]: Clinical Anaesthesia. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997

4) Дж. Эдвард Морган-младший, Мегид С. Михаил «Клиническая анестезиология», том 1, Москва, «Бином», 2004

5) Practice Guidelines Management of the Difficult Airway: A report by the American Society of Anaestheologysts Task Force on of the Difficult Airway. Anaesthelogy, 1993. 78:597

6) В. Ю. Пиковский, Л. А. Мыльникова «Применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки для обеспечения адекватной вентиляции легких у пациентов в критических состояниях», «Вестник интенсивной терапии» № 2, 2001

7) П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стелтинг «Клиническая анестезиология», Москва, «Медицинская литература», 2004

8) Paul L. Marino «The ICU Book», Philadelphia, «Williams & Wilkins»,1996

9) European Society of Anaesthesiology Newsletter, Volume 27, «Profile of Archie Brain - Inventor of the Laryngeal Mask Airway» pp. 15-16

10) «Laryngeal masks in emergency medicine» Pitti R, Barriot P, Ladagnous JF, Giraud D, Hohl B., Cah Anesthesiol. 1995;43(4):393-6.

11) «Initial Experience of Emergency Physicians Using the Intubating Laryngeal Mask Airway» Marc Martel, Robert F. Reardon, Josh Cochrane; Academic Emergency Medicine Volume 8, Number 8 815-822

12) «Intubating laryngeal mask airway versus laryngoscopy and endotracheal intubation in the nuclear, biological, and chemical environment», Talbot, Timothy S, Cuenca, Peter J, Wedmore, Ian S; Military Medicine, Nov 2003

13) «The airway in resuscitation», Gabbott D., «THE MIDDLE EAST JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE», Volume 1/ Number 1/ January 2001

 

 

 

http://www.findarticles.com/p/articles/mi_...i_n9332755/pg_1

Вот интересная статья американских военных медиков про обеспечение проходимости ДП в сложных условиях работы.

[Про 9 бригады]

Изучил внимательно свеженький приказ про 9 бригады - расписаны поводы, а также то, что на непрофильный вызов бригада посылается только диспетчером спецпульта или старшим врачом ОО.

Только нифига это не работает - как ездили на уличные "плохо", так и ездим.

[Про 9 бригады]

Интересно: вот 8 бр. (никак не являющаяся кардиологической) теперь обязана проводить тромболитическую терапию. А 9 бр., которую тоже стали частенько посылать на инфаркты, тоже должна его проводить?

Специального распоряжения я не видел, но по логике - конечно должны. Нет в ТЛТ ничего такого сакрального.

[Дёрнули на себя.]

А в Питере секретно ходит мысль создать из спецов поливалентные бригады реанимации. И я считаю, на ДГЭ это оправдано. Так я из 10 заказов - 7 сделаю по профилю на авто или там ножики, 2 - на кардиогенные шоки и один за токсикологов, а мой друг Артур с СКБ - с точностью до наоборот; - какая в сущности разница. Подучить кого надо и вперед :-)

Оборудование стандартизовать. А то у меня есть Дюфо, у СКБ - ВЭКС, а у токсов - антидоты

Подилимся друг с другом и всем хорошо настанет.

 

Хотя тут же всплывает вопрос детства и в особенности неонатологии

Ну, у вас готовятся (и я думаю, обязательно сделают), а у нас уже практически сделали. Осталось только в "девятки" переделать "шестерки" (кардиореанимация) и "четверки" (токсикореанимация).

[Кровопотеря на ДГЭ]

Интересно, а что после такой инфузии выполняло функцию переносчика кислорода?

Функцию переносчика кислорода выполнял гемоглобин. Изотонический раствор большей частью ушел в интерстиций (крахмал, даже самый лучший, с самым максимальным экспандерным действием, больше 2,5 литров не удержит).

[Про 9 бригады]

Спиридонову:ав ы все хотите спать по ночам,как 66 бригада?При ентом гл.вр. не выйдет!Всем пострится в колонну по одному!

Я хочу делом заниматься, а не спать. Тем делом, которому обучен и для которого учился.

 

А вот по поводу спать - все наоборот сейчас вышло. Раньше, будучи 66 бригадой, мы ночью спали МЕНЬШЕ, чем сейчас. Вот так.

[Про 9 бригады]

и при этом обязательно при вопросе "а почему бит на ад посылаете?"таинственным голосом ответьте-тут лисичкин ходит!

Да, частенько слышу эту чудесную фразу!

[Дурацкие примечания в карте вызова]

Вот еще:

 

[Про 9 бригады]

Логика должна быть во всем! На пример на спец бригаду, скорее всего, попадут хорошие врачи (Ну просто отбор на них строже), на линию что останется. К тому же сюда можно притянуть логику организаций псевдо силового толка. Они создают в своих рядах спецназ. Зачем? А так на всякий случай! Вот и начальство СМП может себе позволить создать крутые бригады. Разве плохо иметь под рукой сильных спецов? Вдруг что серьезное случится или родственник, какой заболеет. А пока профильной работы для них нет, пускай тренируются на кошечках, т.е. на отёках ног.

Вот и я о том - если гонять спецов на всякую фигню, очень много шансов на то, что мы просто не будем попадать на профильные вызова.

Не должны мы ездит "абы куда" для профилактики собственных пролежней.

Возможно, нас создали для того, чтобы не слышать от бригад всем надоевшее "этот не наше, пусть вот восьмерка, шестерка, двойка и т.д. едут"

А у нас, с одной стороны, нет профильных поводов, закрепленных на бумаге, с другой - формального повода сказать что это "не наше". Очень, кстати удобно получается - отказов и ругани с диспетчерами от нас теперь нет, т.к. нет аргументов.

[Про 9 бригады]

С 1 октября в добавок и "исконной" 9 бригаде (Реанимационная бригада НИИСП) добавились еще несколько (часть - переделали из 66, часть - создали с нуля).

 

Какова истинная цель создания бригад - мне, если честно, не очень ясно. Официальных поводов для нас нет, ездим на все подряд (парализовало, задыхается, отекли ноги, инфаркт, АВТО и т.д.).

Вчера диспетчер очень порадовал - на вопрос моего коллеги, почему на некий вызов посылают его, а не своободную 8 бригаду (поводь был абсолютно не реанимационный) диспетчер ответил: "А чем вы от них отличаетесь?" Как говорится, тушите свет...

 

Мне, если честно, не очень принципиально, на какой повод ездить. Но логика подсказывает, что реанимационная бригада должна быть неким "последним резервом" для сложного вызова, а не резервом для того, чтобы когда кончаться линейные бригады, послать её на "отекшие ноги". На мой взгляд, это нецелесообразно как в экономическом, так и в моральном аспекте. Зачем тогда было создавать еще 9-ки? Добавили бы еще линии - с таким настроем пользы было бы больше однозначно.

Все ИМХО, конечно.

 

А как считаете вы, коллеги по московской и не только СМП?

[Повод к вызову ...]

Фил, ну ты как всегда!

[Санитарная авиация еще жива?]

Да, забыл сказать: аренда вертолета - ЭТО ОЧЕНЬ ДОРОГО, жизнь и здоровье ребенка гораздо дешевле. Таковы реалии в нашей стране.

denis_doc, мы семимильными шагами приближаемся к мировым ценам. Буржуи, отдадим должное их умению по любому поводу считать бабло, давно уже установили экономически обоснованные расстояния для использования различных средств для транспортировки пострадавших: автомобиль - до 50-80 км, вертолет - от 50 до 200 км, самолет - более 150-200 км. У нас просто пока еще никто и никогда деньги не считал (и не считает) по-хорошему в медицине. Да и рабочее время квалифицированного персонала имеет демпинговую цену (пока еще). И нормальной структуры санавиации уже нет (собственно что я и пытаюсь выяснить в данном топике) + проблемы с коммерческими авиапервозчиками, транспортировкой кислорода, медтехники и т.п. Вот и гоняют машины на дальние транспортировки за тысячу-полторы км, да сутки в дороге... Не дело это!

А полетный час ветолета всегда дорог был: при советской власти рублей 800, по-моему (это когда бензин 40 копеек литр стоил, а водка - 3 р 62к...)

 

По доперестроечным ценам самый дешевый вертолетный час стоил 900 рублей. Я это знаю, т.к. общества охотников арендовали технику для охоты на волка.

 

По последней инфе один московский вертолет передали в Питер, другой - в серьезном ремонте.

Так что большой "привет" московской санавиации!

 

Не знаю, но регулярно езжу мимо 15 ГКБ так вот вроде летает к ним на площадку Центроспасовская вертушка.

[Дёрнули на себя.]

[На мой взгляд, такаой специальности, как РЕАНИМАТОЛОГИЯ вообще быть не может. Собственно методиками ресуститации должен владеть врач любой специальности, как собственно, и интенсивной терапией в своей области.

Более логично выглядит зарубежный опыт, где есть анестезиологи и врачи-интенсивисты.

Я с уважением отношусь к трудам Неговского, но мое мнение - реаниматология как профессия - нонсенс.

Евгений, простите, но, кажется в Вас говорит такой своеобразный реанимационный нигилизм. Вересаев, кажется, описвал нигилизм на 3 курсе, но Вы-то все-таки доктор, специалист...

Не стоит подменять владение методиками ресуститации и реаниматологию как область медицины, занимающуюся оказанием помощи пациентам в критических состояниях и управлением функциями организма в оных состояниях.Методикой ресуститации - да, каждый врач обязан владеть, началами ИТ - наверное, а вот заниматься лечением этих пациентов - это вряд ли.

Зарубежный опыт - это прекрасно, но, обратите внимание, как правило старшие и дневные врачи в профильных блоках ИТ в тех же Штатах - не ротируются с обычными хирургами, неврологами и т.д., а работают только в своем блоке. И посмотрите, что происходит в наших терапевтических (карди и невро) БИТах - перевести больного на ИВЛ эти "интенсивисты" не могут - не потому что они плохи, а потому, что специальность другая. Там же где работают чистые реаниматологи - проблем нет.

И потом, какой специальности "интенсивист" должен работать в общей реанимации Вашей родной Боткинской больницы? Неужто хирург или травматолог? И именно он будет лечить кому неясной этиологии (а она окажется лактатацидотической у диабетика - истинно хирургическая патология)? Или мы терапевта из отделения призовем и он нам расчитает инфузионную поддержку и коррекцию метаболических нарушений?

А насчет анестезиологов - вот Вы считаете, что эта специальность нужна, а я знавал одного главврача 80 лет, который с упоением рассказывал, что вся анестезиология гроша ломаного не стоит, ибо когда он был молодым хирургом, то сестра на маску капала эфир, и ничего, оперировали... Так что тут м.б. разные точки зрения.

За меня уде ответил Dr.Suvorowww, мне и добавить нечего.

Я лишь высказываю свое мнение, правда, такое мнение неоднократно высказывалось и многими руководителями АиР в России. К чему все придет - посмотрим.

 

Dr.Suvorowww, фишка в том, что наркоз в том случае провел ФЕЛЬДШЕР. И не надо меня подозревать в плохом отношении к анестезиологии вообще. В конце концов, мой отец (анестезиолог с, на сегодняшний день, 35-летним стажем) обезболивал резекцию желудка иглоукалыванием.

 

В связи с этим я вспоминаю то время, когда проводились моноанестезии релаксантами (якобы у них были анестетические и аналгетические свойства). Не помню, сколько наркозов было так проведено, но очевидцы говорят, что никто не умер.

Человек - существо живучее.

 

Знаете, вы так спросили, что даже и не знаю, что ответить.

 

Обычно спросил. Хотел узнать про "нонсенс".

 

Отвечаю еще раз - я считаю (спор - терминологический!), что термин и профессия "оживляльщик" (сиречь реаниматолог) - нонсенс. Реанимировать должны уметь все.

[Повод к вызову ...]

Повод-плохо с сердцем после операции, приезжаем-операция была действительно, 14 лет назад(надвлагалищная экстерпация матки)

Ещё один-Огнестрел в грудь, как полагается-огоньки, сирена-залетаем с матом(три 100кг амбала)в итоге мущщинка,кг на 45, онкобольной, выплюнул последнюю долю правого лёгкого, да по нашему приходу ещё и обкакался

И ещё-Дедушка 79 лет, чего-то задыхается(?), заходим- в комнате теснота, перешагиваю через задыхающееся тело и вижу, что в низу, на полу, что-то блестит-батюшки, обрез 16го калибра!Ещё бы не задыхался-в груди 2 пыжа!

Выстрел был одними пыжами?

[Дурацкие примечания в карте вызова]

У Вас весело, а у нас футбол, пожары...

 

Да уж, поросячьи бега ни в какое сравнение с пожаром не идут. Завидуйте нам

[Дурацкие примечания в карте вызова]

Не, вроде ветеринаров не было.

[Дурацкие примечания в карте вызова]

А у нас пара бригад в прошлые сутки дежурила на поросячьих бегах на ВДНХ.

[Кто хочет учиться?]

Опытный сотрудник, Спиридонов!

Во первых строках своего послания сразу хочу отметить,что желание учиться где угодно и на чем угодно есть у многих медиков,в особенности у тех, кто, живёт в окрестностях вашей местности.Лично я надеялся на этом сайте найти интересную профиссиональную информацию и новые интересные знакомства.В результате - новой информации немного, а общение похоже на поливание друг друга грязью.

Кстати,на вашем профиле тоже маловато информации.

Добрый день!

 

Свои претензии по профилю снимаю и прощу за них прощение - видимо, глюк сайта, не видно ничего и не у кого.

 

Есть интерес к учебе - отлично, но не надо задавать вопросы, подобные этому: http://www.feldsher.ru/forumtopic-3271.html

Почему - я ответил в теме. Если вы читали ранее мои посты, то могли заметить, что подобная реакция не очень для меня типична.

Если вас не устраивает моя позиция - нет проблем, пожалуйтесь администратору на произвол "опытных сотрудников". Претензии ко мне - прошу в личку.

[Дурацкие примечания в карте вызова]

Пока не определена точная профильность вызовов реанимационных бригад, мои претензии понятны, но не имеют документальной подоплеки. Как только подобный список профильности будет, каждая подобная карта будет бережно отложена, откопирована и представлена начальству с соответствующей докладной.

 

Добавлено спустя 2 минуты 41 секунду

 

отлично!

 

 

Офф: Если вы хотите опубликовать изображение на сайте, то не надо закрывать альбом на пароль. Разлочьте его, и изображения появятся на сайте.

[Дурацкие примечания в карте вызова]

А зачем? Есть сомнения в аутентичности карты?

 

В тот день у меня на 9 бригаде, да и у моих коллег на 91 было много подобных приключений: "бж" на улице, "плохо, возможно выпил много водки" и другие реанимационные поводы.

[Дурацкие примечания в карте вызова]

Вот еще свеженькое:

[Навигатор под запретом!!!!]

Вообще ' date=' сам по себе проект весьма дорогостоящий . Однажды я общалась с одним товарищем , который увидев у меня навигатор был крайне удивлён этому . Ведь с его слов , за собственную навигацию он платит в месяц порядка 150 американских рублей . И это только 1 человек . А ведь навигаторов на 03 не один десяток . Причём , на сколько я понимаю , за навигацию платят отдельно , а за абонирование номеров отдельно ? Поправьте меня , если я не права . [/quote']

Чуть не так. Навигация бесплатна, платна только информация о пробках - 20$/

А можно поподробнее - что это за навигация такая платная? GPS - бесплатно для пользователей. За все платят американские налогоплательщики.

[Тромболизис на догоспитальном этапе]

Ну, если у нас ухари частенько аритмию лечат, не снимая ЭКГ, не удивлюсь, если кто-то учудит и с тромболитиками.

[ОИМ связаные с наркотиками. ТРомболизировать или не тромбол]

Про кокс не знаю, а вот про ИМ на фоне приема героина слышать приходилось.

Многие иностранные авторы считают ТЛТ в такой ситуации бессмысленной.