тромболизис руками фельдшеров

[cerukal]

в нашем славном городе N-чк (чувашия)фельдшера из покон веков работали по одному. и сейчас мудрое начальство заставляет фельдшеров проводить тромболизис. не кажется kv вам это бредом? естественно никто из фельдшеров на это не идет... тогда начальство предлагает привозить больного в приемный покой и там уже в присутсвии реаниматолога проводить тромболизис нашим скоропомощнам препаратом. И сама процедура будет проходить все равно как выполненная на догоспитальном этапе. Уважаемые федьдера и фельдшеренки нашей необъятной родины скажите мне пожалуkqcnf кто-нибудь делает тромболизис самостоятельно (один человек в бригаде,без врача и второго фельдшера)???

[venensihoito]

Это уже обсуждалось ранее. У нас препарат стоит в сейфе, никто даже не собирается его брать с собой на вызов. Нет аппаратуры, даже, если она и была бы, в одни руки эту процедуру все равно никто не будет проводить. Как всегда министерство, не зная, как обстоят дела на периферии, строчит приказы, выполнять которые смогут лишь крупные районные центры и столичные города.

[docent]

Топикстартеру:

1. При каких заболеваниях Вам предлагают проводить тромболизис?

2. Каким препаратом?

3. Есть ли у вас на бригадах насосы-дозаторы (перфузоры, шприцевые дозаторы, ДЛВ) или инфузоматы?

 

Поделюсь личным впечатлением - многократно проводил тромболизис, но в условиях ОРИТ, и при наличии определенного навыка и аппаратуры ничего сложного и сверхъестественного в этом нет. Но стал бы я проводить в одни руки эту процедуру на ДГЭ, не имея специальной аппаратуры и мониторинга - не знаю. Хотя если бы речь шла о спасении жизни, например при массивной ТЭЛА, то вероятно стал бы, ухитрившись обойтись минимумом того, что есть.

[cerukal]

Топикстартеру:

1...

1. окс

2. пуролаза, актелизе

3. ????? не во всех кардиографы

Изменено 15 Ноября, 2010 в 20:37 пользователем docent
Чрезмерное цитирование! Нарушение Правил форума.

[docent]

При подобных условиях не стал бы.

[andkill]

помниться видел.

Ишемический инсульт один раз но врач на скорой был невролог и тэллу то же со врачем.

А так только гепариню.

[paramedic 03]

...привозить больного в приемный покой и там уже в присутсвии реаниматолога ...

... передавать ему сии препараты вместе с пациентом.

 

Из инструкции по актелизе:

Особые указания

Лечение АКТИЛИЗЕ® должен проводить врач, имеющий опыт проведения тромболитической терапии и возможность контроля ее эффективности. При использовании АКТИЛИЗЕ®, также как и других тромболитических препаратов, рекомендуется иметь в распоряжении стандартное реанимационное оборудование и соответствующие лекарственные средства.

 

Подразумевается наличие врача, кардиографа, пульсоксиметра, кардиомонитора, дефибриллятора, инфузомата, возможность перевода на ИВЛ.

 

У нас по ТЛТ проучивали только врачей-кардиологов, БИТов и реаниматологов. 10 дней лекций с выдачей "сертификата". И то - кто не хочет проводить - напишет кучу противопоказаний, отказ пациента, затрудненный венозный доступ (треба установить 2 периферических катетера) и т.п.

 

В одиночку - бесполезная затея. Хотя знаю - делают. Фельдшера. По одиночке. Потом последствия достаются стационарам.

С приемным покоем -вообще забавно. Покажите мне хоть одного реаниматолога, который будет стоять и контролировать действия скоропомощника в приемном покое (!), где опять же нет всего требуемого оборудования для мониторирования и инфузии. В этом случае бригада будет выполнять роль курьера по доставке лекарств из аптеки и пациентов из дома.

[Гость vlad_mmm]

2 andkill:

помниться видел.

Ишемический инсульт один раз но врач на скорой был невролог и тэллу то же со врачем.

А так только гепариню.

___________________________________________________________________________

 

А можно поподробнее про тромболизис ишемич. инсульта на ДГЭ? За это тюрьма может светить.

Изменено 16 Ноября, 2010 в 03:08 пользователем vlad_mmm

[cerukal]

статистика будет трактовать что тромболизис выполнила скорая помощь... начальству то надо списывать препараты.

[Гость Лечун]

Имею опыт неоднократного проведения ТЛТ на ДГЭ.Весма часто сие мероприятие осложняется возникновением реперфузионных аритмий,некоторые требуют применения дефибрилятора и реанимационных мероприятий.Выводы делайте сами .Хотя эффект применения ТЛТ на ДГЭ очень хорош.Но необходимы условия специализированной врачебной бригады оснащенной всей необходимой аппаратурой.

[andkill]

vlad_mmm.

Все вы тюрьма и тюрьма.

Поправку в наркотической истории сделал тюрьма. Что-то не уколол тюрьма. Даже слово плохое сказал при больном тюрьма.

Меня этой тюрьмой каждый день грозили.

 

В студию приказы запрещающие врачам лечить людей по своей специализации.

[docent]

vlad_mmm, воспользуйтесь поиском, такая тема у нас обсуждалась.

[чУмNick]

Равняйсь! Смирррна!

Приказ МЗСР России №599н от 19 августа 2009 г. "Об утверждении Порядка оказания плановой и неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля"

Приложение 2 "Порядок оказания неотложной помощи населению Российской Федерации при болезнях системы кровообращения кардиологического профиля"

Пункт 4.6. - "Фельдшерскую бригаду СМП рекомендуется направлять к больным... основную часть из которых составляют больные с неосложненными формами острого коронарного синдрома... фельдшерская бригада проводит лечение в объеме, установленном стандартом медицинской помощи, включая проведение тромболитической терапии."

 

Правда там есть еще и пункт 4.10. - "Формирование укладки бригады СМП, выезжающей для оказания неотложной помощи больным кардиологического профиля, и оснащение машины скорой помощи (санитарного автотранспорта) осуществляется по принципу полного обеспечения выполнения всех неотложных лечебно-диагностических действий, предусмотренных стандартом медицинской помощи (с запасом на двух больных), вне зависимости от состава бригады."

 

А вы говорите!

 

В документах вообще мнооого чего интересного понаписано... Вот кто бы пояснил - отчего бы это в состав медицинской укладки выездной бригады СМП, утвержденный Приказом МЗСР № 445н от 11.06.2010, входят аж три эндотрахеальные одноразовые трубки (N5, N7, N8), но ни одного ларингоскопа?! В старой-то версии (и неотмененной!) ларингоскоп имелся! (пункт 4.6. Приложения 13)

[MicDoc]

Чумник, так ведь никто не мешает и противопоказаний поискать-найти, и самому ОКСному рассказать что сейчас с ним будет происходить то, от чего такие как он частенько мрут, но от этого можно отказаться в установленной форме...

[Dr.asist.Raimonds]

Я лишь напомню, приказом номер 100, фельдшерской бригадой является бригада состоящая минимум из двух фельдшеров. Бригада состоящая из одного фельдшера это - перевозка. То есть в моем понимании что то в роде медицинского такси (по идее, а не из жизни). Какое на.р.н метализе на таком уровне бригады?

 

Но вот, если послать нормальную бригаду фельдшерскую, с минимум двумя фельдшерами (обученными), с нормальным набором оборудования (ДЕФ типа Zoll-M, Zoll-E или Lifepak 12 , пульсоксиметр, электронный тонометр, шприцевой насос, электрический отсос... ларинготубы, интубационное оснащение...), вот тогда можно тромболизисом при инфаркте миокарда и заняться на ДГЭ.

 

"Они" говорили, что будет закон по скорой. Остается надеяться, что в нем четко укажут, что есть фельдшерская бригада (два фельдшера или фельдшер + сестра как минимум) и какой в нем должен быть минимальный перечень оборудования (обычная машина класса Б (так называемая - реанимационная)).

[чУмNick]

Я лишь напомню, приказом номер 100, фельдшерской бригадой является бригада состоящая минимум из двух фельдшеров...

Сообщаю, что положение "Фельдшерская бригада включает в свой состав 2-х фельдшеров, санитара и водителя..." входило в Приложение № 5 к Приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.1999, которое отменено

Приказом МЗСР РФ №197 от 16 ноября 2004.

[Lazaret]

Согласно приказам, перечисленным выше и носящим исполнительный, а не рекомендательных характер, ТЛТ проводится на догоспитальном этапе фельдшерской бригадой при условиях:

- невозможности проведения ТЛТ врачебной бригадой

- при обеспеченности бригады 2 фельдшерами

- при качественно снятой ЭКГ в 12-ти отведениях

- при наличии возможности проведения кислородотерапии

- при наличии постоянного мониторинга ритма сердца

- при наличии дефибриллятора и готовности к реанимации

- при наличии опыта проведения ТЛТ (хотя! опыт нарабатывается, надо иметь хотя бы практическое обучение в рамках учеб)

- при надежном внутривенном доступе

А еще есть алгоритм применения ТЛТ на догоспитальном этапе, где есть показания и противопоказания. Ищите хотя бы 1 противопоказание и не делайте. А если вышеперечисленные условия вы не можете обеспечить (или вас не обеспечивают) на 100%, то не делайте ТЛТ. И пусть попробуют наказать! Обращайтесь в свои комиссии по трудовым спорам и опровергайте выговоры и наказания начальства. Если что, помогу составить грамотную претензию начальству, пишите в личные сообщения. Но прав был один из написавших - на догоспитальном этапе ТЛТ творит чудеса! Эффект положительный налицо. Жаль бывают и отрицательные моменты. В своей практике (сам врач скорой, начальник скорой) фельдшерам одним не даю делать ТЛТ, были случае коллапса, гипоксии, реперфузионные аритмии. Удачи!

 

"Фельдшерская бригада включает в свой состав 2-х фельдшеров, санитара и водителя..." входило в Приложение № 5 к Приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.1999, которое отменено

Приказом МЗСР РФ №197 от 16 ноября 2004.

На это есть приказ 179, где есть ссылка на обеспеченность 2-мя фельдшерами.

 

"Они" говорили, что будет закон по скорой. Остается надеяться, что в нем четко укажут, что есть фельдшерская бригада (два фельдшера или фельдшер + сестра как минимум) и какой в нем должен быть минимальный перечень оборудования (обычная машина класса Б (так называемая - реанимационная)).

Проект Закона уже размещен в интернет-сети, но он скуп и слаб =(

[Dr.asist.Raimonds]

Спасибо за ссылки. Вот приказ 179 и строчки касающиеся комплектации http://medpravo-nn.narod.ru/official/pz179.htm

 

23. Фельдшерская выездная бригада скорой медицинской помощи включает в свой состав 2 фельдшеров, санитара и водителя и оказывает медицинскую помощь в соответствии со стандартами скорой медицинской помощи.

 

27. Выездная бригада санитарного транспорта включает в свой состав 1 фельдшера, санитара и водителя.

----------------------------------------------------------------------

 

Про проект закона о скорой помощи. Если это вот это

http://www.cito03.ru/zakonodat/proekt_zakona1.html То там уже сделан большой шаг в перед. Так как четко сказано и разделено скорая от неотложной, два - описан состав бригад:

Глава I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

 

Статья 1. Основные понятия настоящего Федерального закона

...Выездная бригада скорой медицинской помощи – коллектив работников службы скорой медицинской помощи, оказывающий экстренную медицинскую помощь пациентам на месте вызова и во время санитарной транспортировки по пути следования в медицинские учреждения.

 

Выездная бригада неотложной медицинской помощи – коллектив работников службы скорой медицинской помощи, оказывающий отсроченную медицинскую помощь пациентам на дому

Врач-специалист скорой медицинской помощи - врач, имеющий сертификат по специальности «скорая медицинская помощь» и дополнительно подготовку сертификат по какой-либо профильной специальности (педиатрия, психиатрия, кардиология, анестезиология, токсикология, неврология и т.п.)....

 

Статья 6. Выездные бригады скорой медицинской помощи

3. В зависимости от направления деятельности бригады ее состав является следующим:

— врачебная бригада - врач, 2 фельдшера, санитар;

— фельдшерская бригада – старший фельдшер бригады, фельдшер, санитар;

— специализированная бригада – врач-специалист, два фельдшера, или две медсестры-анестезистки, санитар.

— эвакуационная транспортная бригада – фельдшер, санитар.

— врачебная бригада неотложной медицинской помощи – врач ,фельдшер или врач санитар;

— фельдшерская бригада неотложной медицинской помощи-2 фельдшера или фельдшер, санитар.

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------

Кстати!

Тут много и часто говорили о помощи (обезболиванию) пациентов онкологических. Случайно нашел официальный приказ для проведения этой манипуляции для скорой помощи:

 

Приказ Минздравсоцразвития России от 3 декабря 2009 г. N 944н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях"

Вступает в силу: 1 января 2010 г.

Зарегистрирован в Минюсте РФ 15 декабря 2009 г.

Регистрационный N 15605

 

См.п.10

 

9. Скорая медицинская помощь больным злокачественными новообразованиями оказывается станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи и отделениями скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах.

Оказание скорой медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями осуществляют специализированные реаниматологические, врачебные и фельдшерские выездные бригады, штатный состав которых определен приказом Мин-здравсоцразвития России от 1 ноября 2004 г. N 179 "Об утверждении порядка оказания скорой медицинской помощи" (зарегистрирован Минюстом России 23 ноября 2004 г., регистрационный N 6136).

При подозрении и/или выявлении у больных злокачественного новообразования в ходе оказания им скорой медицинской помощи, таких больных переводят или направляют в онкологические диспансеры (онкологические больницы) для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения.

10. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи онкологическим больным, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием. (с)

http://rosmedportal.com/index.php?option=com_content&view=article&id=170

[cerukal]

а что если тот же фельдшер одиночка проведет стандартную терипию ОИМ и больной сразу же будет доставлен ОРИТ. В условиях нашего города(хоть и время теряется) экстренная доставка вполне возможна. РИСК... РИСК... РИСК...

[Dr.asist.Raimonds]

а что если тот же фельдшер одиночка проведет стандартную терипию ОИМ и больной сразу же будет доставлен ОРИТ. В условиях нашего города(хоть и время теряется) экстренная доставка вполне возможна. РИСК... РИСК... РИСК...

Я не знаю как у вас работает система в конкретном случае, в Финляндии примерно так:

-Базовая бригада (две младшие сестры скорой помощи или младшая сестра скорой + спасатель) - тактика, сними ЭКГ, пошли ее врачу, кислород, Аспирин, венозный подход, обезболь наркотиками, перенос на носилках - лети на всех парах в стационар и извести его об этом. Если надо, зови на помощь.

-Бригада повышенного уровня (две мед.сестры скорой помощи + сертификат), терапия та же самая + Метализе и Клексан. Но суть, вези в стационар сохраняется чуть ли не первичной.

[Dr.Guevara]

Очень характерное направление приняла дискуссия: никого не интересует, как эффективно помочь пациенту со свежим ОИМ - всех интересует только, как бы отбояриться от работы, как бы перевалить ответственость на чьи-то плечи. И вот так во всём - не только с тромболизисом или с ургентной терапией пароксизмальных нарушений ритма сердца, а даже уже до курьёзов доходит: мне тут рассказали про фельдшерицу, "побоявшуюся" дать пациенту с повышеным АД капотен: "Что вы, это очень сильный препарат, а я всего лишь фельдшер!". "Кто хочет действовать - ищет способов, кто хочет бездействовать - ищет отговорок!" (С) - кажется, Талейран.

[Dr.asist.Raimonds]

Очень характерное направление приняла дискуссия:...

"Что вы, это очень сильный препарат, а я всего лишь фельдшер!".

"Кто хочет действовать - ищет способов, кто хочет бездействовать - ищет отговорок!" (С) - кажется, Талейран.

В теме по соседству, моя скромная персона писала, что да как. Вот только люди обижаются. Таких "Фельдшеров", со скорой надо уходить. В неотложку. Пущай там свои демидролы с анальгинами раздают. Тем более закон, так сказать, скоро подоспеет. Это по первой цитате.

 

По второй. Я категорически За! тромболизис на ДГЭ. Только одно но, не есть хорошо когда это будут проводить на не укомплектованной бригаде, с комплектацией персоналом на 50%. Это сравнимо операции с хирургом с набором инструментов на половину от необходимого и без анестезиолога, при том что наркоз необходим. Обойтись конечно можно и без анестезиолога, во вторую мировую же обходились водкой, но есть ли это верно?

[Гость vlad_mmm]

vlad_mmm, воспользуйтесь поиском, такая тема у нас обсуждалась.

Спасибо. Я не смотрел обсуждения здесь на эту тему (надеюсь, мы говорим об одном и том же, - ТЛТ ишемического инсульта на ДГЭ?). Только весь мир (цивилизованный) руководствуется http://stroke.ahajournals.org/cgi/reprint/STROKEAHA.107.181486. В связи с этим и был задан вопрос о проведении ТЛТ ишемического инсульта на ДГЭ.

Что касается непосредственной темы: при наличии 2-х обученных фельдшеров, монитора - дефа(рабочего!), метализе в чемодане и наличии пациента с STEMI - почему не проводить ТЛТ на ДГЭ?

[Dr.asist.Raimonds]

Я напишу критерии из нашего стандарта.

 

Заголовок: Наибыстрейшее открытие просвета сосуда при инфаркте сберегает сердечную мышцу, каждая минута важна, если боль длиться от часа до двух.

 

Тромболизис/PCI (ангиопластика).

 

*Сердечная боль, которая длиться до сих пор.

-Лучший эффект 4-6часов от возникновения симптомов.

-Есть смысл проводить до 12 часов с начала постоянных симптомов.

 

+ЭКГ с подходящими для инфаркта показателями, это:

-ST подъем в двух или более отвдениях:

- больше 2mm V1-V6

- больше 1mm I, aVL, II, III, aVF

-Повреждения задней стенки (ST снижения) V1-V3 больше V4-V5

-LBBB и клиническая картина большого инфаркта.

 

У пациентов после реанимации, подожди 20мин после реанимации для снятия ЭКГ.

У пациентов с неясной ЭКГ, ЭКГ врачу на анализ.

 

Противопоказания для тромболизиса/PCI.

Прямые:

-перенесенный инфаркт мозга и кровотечения в мозг меньше 3 мес.назад,

-травма головы значительная меньше 3 мес. назад,

-Опухоль мозга,

-Активное кровотечение,

-Подозрение на диссекацию аорты.

Не прямые

-RR выше 180 на 110, если нет большого инфаркта,

-Не корректированная или плохо ухоженная тяжелая гипертоническая болезнь,

-Дементия, ишемическое поражение мозга более 3 месяцев назад,

-Marevan терапия, особенно если высокий INR

-Активная язва желудка или 12п. кишки,

-2-4недели назад значительная травма, большая операция или внутреннее кровотечение,

-Травматическая или длившаяся больше 10мин реанимация,

-Инъекция большого сосуда и невозможность компремирования,

-Беременность.

 

Какие медикаменты?

-Вне больницы рекомендуется ретеплаза и тенектеплаза, из-за легкости применения (болус).

-Действие стрептокиназы меньше и медленнее, но риск внутричерепных кровотечений меньше. Является препаратом выбора у пожилых пациентов при небольших инфарктах миокарда и нет повреждения правого желудочка.

-Если на ЭКГ только инверсии ST (нет четкого инфаркта задней стенки), тромболизис не рекомендован, только гепарин/Клексан + Plavix.

 

Тенектеплаза (Metalyse) = tnk-tPA

Болус:

1. Klexane 30mg iv (Klexane 0,3ml + NaCl 4ml).

2. Metalyse 60kg-6ml, 60-69kg-7ml, 70-79kg-8ml, 80-89kg-9ml, 90-x kg - 10ml.

3. Начать Klexane 1mg/kg sc через каждый 12часов.

 

Ретеплаза (Rapilysin) = rPA

Дозировка (10U x 2)

 

1. Klexane 30mg iv (Klexane 0,3ml + NaCl 4ml).

2. Rapilysin 10U = 1amp болус iv, повторить через 30min.

3. Начать Klexane 1mg/kg sc через каждый 12часов.

 

Замечание.

У пожилых (больше 75лет) риск внутричерепных кровотечений высок, поэтому первый болус Клексана не нужен, дать sc 0,75mg/kg. Снизить дозу так же при других рисках кровотечений (например пациент Маревана).

 

Стрептокиназа (Streptase) = SK

1,5milj. IU /1h, развести на 100ml.

Скорость введения: 100ml/h = 33gtt/min

Замечание: Если давать системой, сполосни систему по окончании.

[Неотлога]

----------------------------------------------------------------------

Про проект закона о скорой помощи. Если это вот это

http://www.cito03.ru/zakonodat/proekt_zakona1.html То там уже сделан большой шаг в перед. Так как четко сказано и разделено скорая от неотложной, два - описан состав бригад:

 

Статья 6. Выездные бригады скорой медицинской помощи

3. В зависимости от направления деятельности бригады ее состав является следующим:

...— врачебная бригада неотложной медицинской помощи – врач ,фельдшер или врач санитар;

Шаг "огромный".Декларативный. А в условиях существующего недокомплекта и острого дефицита кадров осталось только узаконить нынешнее положение дел, для чего необходим всего лишь один штрих: между словами "врач" и "санитар".И тогда врач уже на законном основании получит возможность проявить себя во всей красе, особенно (в редких случаях) если будет повод собой гордиться после проведения СЛР в две руки.