Купирование гиперкризов

[Искатель]

Уважаемые коллеги. Полагаю, что в новых стандартах описанные методики купирования гиперкризов совершенно безграмотные и представляют опасность для больных. Согласно стандартам, при любом гиперкризе мы должны дать больному таблетку Коринфара и ждать эффекта 25 минут, и только потом допустимо инъекционное введение других препаратов.

Гиперкриз является состоянием экстремальным для организма. В любой момент он может, например, привести к разрыву кровеносного сосуда в голове, к приступу стенокардии и другим опасным для жизни осложнениям. Кроме того, часто гиперкризы сопровождаются тошнотой и рвотой, что делает лечение таблетками бессмысленным: они выходят вместе с рвотными массами. Поэтому считаю, что кризы надо купировать только внутривенным введением гипотензивных средств.

Хотелось бы узнать мнение коллег.

[Ядовитый]

ждать эффекта 25 минут

Вы даете таблетку и ждете 25 минут до инъекции?

[Фагот]

может вы что-то не так делаете? меня устраивает стандартная терапия гб. 90% пациентов прекрасно идут на коринфаре капотене. так-же стандартная терапия гб соответствует международным рекомендациям."раз уж вы приехали" и хотите "какой нибудь укол" сделать, сделайте воду, потренируйтесь.

[lenivomanila]

Ага,вот поэтому всеми любимые бабушки всегда настоятельно требуют "какой-нибудь укольчик" (чтоб не зря приехали!) и ну никак не хотят воспринимать лечение таблеточками,несмотря на прекрасные результаты...

[vasal15]

может вы что-то не так делаете? меня устраивает стандартная терапия гб. 90% пациентов прекрасно идут на коринфаре капотене. так-же стандартная терапия гб соответствует международным рекомендациям."раз уж вы приехали" и хотите "какой нибудь укол" сделать, сделайте воду, потренируйтесь.

 

"Стандартная" таблетированная терапия при ГК может и не помочь тем же 90% пациентам (насколько я понял, речь идёт о ГК, а не об ГБ), по причине того, что тот же коринфар не может повлиять на все составляющие ГК (не говоря даже о его типе). И здесь без парентеральных препаратов ну никак на ДГЭ не обойтись. Поэтому Ваша ирония не совсем понятна. Я на Вашем месте поиронизировал над тем, что в тех же стандартах на ГБ - ничего (АК не считается), кроме актива в ЛПУ, а вызовы "ГБ, ухудшение т.д." принимаются валом! Вот где хохотать надо, едут врачи оставлять актив в ЛПУ.

[Maria]

Есть гипертонические кризы, а есть гипертоническая болезнь, ухудшение течения (по некоторым авторам). Конечно, кто же будет лечить гиперкриз таблеточкой-и ждать с садистской улыбкой 25 минут? А для второго варианта как раз и подходит коринфарчик или капотен (люблю давать под язык-эффект быстрее получается,а если не получается-то быстрее определяется необходимость дальнейшего лечения)

[Искатель]

Уважаемые коллеги, имеется в виду лечение не просто артериальной гипертензии. Речь идёт только о гиперкризах. Сам я гиперкризы не лечу по стандартам, а только в/в, хотя в Карте пишу, что дал таблетку. О какой таблетке может идти речь, если АД 280/140 и у больного непрерывная мозговая рвота, и сдавление за грудиной?

[alf003]

Глубокоуважаемый Искатель - вы сами ответили на свой вопрос! Делайте как считаете нужно - а пишите как трбуют стандарты. \Человеческая жизнь важнее чем - писанина дебилов которые рядом со скорой не стояли\

[vasal15]

Уважаемые коллеги, имеется в виду лечение не просто артериальной гипертензии. Речь идёт только о гиперкризах. Сам я гиперкризы не лечу по стандартам, а только в/в, хотя в Карте пишу, что дал таблетку. О какой таблетке может идти речь, если АД 280/140 и у больного непрерывная мозговая рвота, и сдавление за грудиной?

 

совершенно с Вами согласен, что многие не отделяют мух от котлет.

[lenivomanila]

По-моему вы слишком утрируете.Ну кто же будет пытать таблеточками,если мадам трясется вместе с койкой и задыхается?!Все прекрасно понимают,что подход дифференцируется.Но зачастую хватает все же таблеточек,причем,замечу,часто даже хозяйских....

[Dr.Guevara]

Если человек ПО-НАСТОЯЩЕМУ "кризует" - разумеется, надо лечить парентерально. Но это ведь бывает, согласитесь, довольно редко. Банальный "подскок" АД без осложнений и тяжёлой симптоматики со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы элементарно лечится таблеточками. С тех пор, как в новых "стандартах" официально узаконили пероральную терапию гипертонической болезни, я не сделал гипертоникам ни одной инъекции, если это не было ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НЕОБХОДИМО.

[Palmovod]

Уважаемые коллеги, имеется в виду лечение не просто артериальной гипертензии. Речь идёт только о гиперкризах. Сам я гиперкризы не лечу по стандартам, а только в/в, хотя в Карте пишу, что дал таблетку. О какой таблетке может идти речь, если АД 280/140 и у больного непрерывная мозговая рвота, и сдавление за грудиной?

 

А если у больного с хреновой комплаентностью (лекарства закончились 2-а дня назад, к врачу времени сходить не было) давление 280/140 (а я этим летом такого дедушку видел с САД за 300 и ДАД 190 и без жалоб), а из жалоб только головные боли (не резко возникшие, локализующиеся в затылке, умеренно выраженные, наблюдавшиеся и ранее на фоне повышения АД) и слабозаметное чувство тошноты. Тоже внутривенно лечить будете? Может сначала стоит договориться о том, кто и что понимает под словом "гиперкриз": "hypertensive urgencies" или "hypertensive emergencies"?

[andrey]

[quote"hypertensive urgencies" или "hypertensive emergencies"?

И я тоже хотел бы об этом послушать. Любопытно, как в этих случаях с коринфаром выкрутиться.

[Фагот]

хорошо. чем все-ж стандартная терапи не нравиться? обзидан?лазикс? дроперидол? госпитализация?

чем вы лечите? может магнезией? спазмолитиками? ганглиоблокаторами?

не могу понять чем не угодили стандарты в отношении гб/гк?

[Лис]

Вообще-то, сам подход к проблеме какой-то странноватый: что обсуждается - рекомендуемые препараты, или путь введения? Для обывателей мнение типа - укол эффективнее, таблетка - ерунда, еще допустим, но для человека с медицинским образованием?... Сублингвальный путь введения препарата позволяет достичь эффекта за считанные минуты, и никакого садизма здесь нет - резкое снижение артериального давления для организма опаснее, чем постепенный подъем. Естественно, что при осложненном кризе подразумевается дополнительная симптоматическая терапия, но сам по себе подъем АД никак не может являться показанием для венепункции. Так что бичевание стандартов в этом отношении вряд ли оправдано. Не все так глупо как кажется.

 

Кстати, таблетированная терапия с последующим контролем уровня АД через 25 минут рекомендована только при неосложненном кризе, а вовсе не при любом, как пишет Искатель. При осложненном кризе первым пунктом в стандартах стоит венозный доступ.

[Шмель]

хорошо. чем все-ж стандартная терапи не нравиться? обзидан?лазикс? дроперидол? госпитализация?

чем вы лечите? может магнезией? спазмолитиками? ганглиоблокаторами?

не могу понять чем не угодили стандарты в отношении гб/гк?

Искренне поддержу Фагота. Коллеги, а что вы вводите в/в ? 1) Энап. Но позвольте, цитата : начало эффекта через час-два (даже самые смелые любители не будут отрицать, что не сразу, а не раньше 20 мин. - от нифедипина эффект начинается через 10-15). 2) Клофелин Само введение крайне медленное, иначе "свечка" вверх. Куча противопоказаний : ИБС-ные, сбой ауторегуляции мозгового кровотока, заранее прогнозируемый синдром отмены. Нужен доступ в вену предварительно, так и так те же 10 минут. 3) Дроперидол, магний, папаверин, витамин А и иже с ним - можно комментировать не буду, как лечение хорошего ГК - маловато будет (исключение - дроп при рвоте) 3) Нитраты : так опять же доступ в вену, церебральная венодилятация и ухудшение головной боли - а мы с Фаготом можем изокетик просто под язык "для затравочки" 4) Пентамин : доступ в вену, серьёзный мониторинг и кратковременный эффект. 5) Лазикс : вот прям сразу на игле давление что-ли падает и через 10 мин. 2 литра в тазике ? А если криз 1-го типа на следующий день после возлияний - тахикардия и сушняк, лазикс-то нельзя ! Резюме : временные затраты на набирание в шприц, доступ в вену и медленное введение сопоставимы с началом эффекта раздробленных коринфара, капотена под язык и тем более сублингвальных нитратов. Идеального парентерального препарата-то нет В ситуации запредельного криза (отёк лёгких) вы все начнёте с нитратов под язык, потому что на вену нужно время. Неотложное введение в/в на игле когда оно нужно - я пожалуй выберу пентамин, но ситуация когда это нужно возникает крайне редко. Всё что пишу, конечно, ИМХО

 

З.Ы. И добавлю, что нифедипин, каптоприл выбираются не только потому что это таблетки, а потому, что у них оптимальный механизм антигипертензивного действия, а полных парентеральных аналогов нет (энап работает позже, у обзидана нет вазодилятации).

[vasal15]

хорошо. чем все-ж стандартная терапи не нравиться? обзидан?лазикс? дроперидол? госпитализация?

чем вы лечите? может магнезией? спазмолитиками? ганглиоблокаторами?

не могу понять чем не угодили стандарты в отношении гб/гк?

 

 

на эту тему (стандартов) уже много говорилось, лечить нужно по уму, а не по стандартам. Стандарты - это всего лишь рекомендации.

 

Шмель, готов спорить, не так всё плохо как кажется (в т.ч. и АПФ, альфа-АБ ит.д.)

[Фагот]

на эту тему (стандартов) уже много говорилось, лечить нужно по уму, а не по стандартам

ну это всего лишь слова. кому из ваших пациентов не помогла стандартная терапия? давайте конкретнее излогать мысли, или вы просто поспорить хотите? что вам мешает дать таблетку и подождать 15 минут? это не кровотечение что-б спешить, посмотрите на срочность с этим поводом. расскажите чем ваш ум умнее мирового подхода к лечению аг.

[vasal15]

ну это всего лишь слова. кому из ваших пациентов не помогла стандартная терапия? давайте конкретнее излогать мысли, или вы просто поспорить хотите? что вам мешает дать таблетку и подождать 15 минут? это не кровотечение что-б спешить, посмотрите на срочность с этим поводом. расскажите чем ваш ум умнее мирового подхода к лечению аг.

умнее по определению

[vasal15]

Фагот, вы работаете, на филиале?

[Фагот]

умнее по определению

а ну ясно. вопросов больше не имею.

 

Фагот, вы работаете, на филиале?

линейный пока. о филиале мечтаю.

[чУмNick]

Пока не пришли кардиоГУРУ (МИГ, например), от кардиологов коротенько выскажусь.

...в новых стандартах описанные методики купирования гиперкризов совершенно безграмотные и представляют опасность для больных...

...Хотелось бы узнать мнение коллег.

Всего стандарта не видел, только по поводу рекомендации начинать с таблетированного купирования неосложненного ГК:

1) Это грамотно.

2) Опасность для больных чаще представляют лихие парентеральные методы быстрого снижения АД.

Плавненько надоть, не надо суетицца, не блох ловим!

[feldsher177]

при любом гиперкризе мы должны дать больному таблетку Коринфара и ждать эффекта 25 минут, и только потом допустимо инъекционное введение других препаратов.

Такое впечатление, что я слышу своего преподавателя с госпитальной терапии, слово в слово. 1986 год.

 

Кстати не поленился открыть "Секреты кардиологии", Оливия В. Эдейр, перевод с англ. под общ. ред. докт.мед.наук, проф. В.Н. Хирманова, Москва, "Медпресс-информ" 2004, стр. 206: "Препараты нифедипина короткого действия для лечения гипертонических кризов больше не применяются (повышают летальность)".

 

Будут очень интересны комментарии гуру кардиологии

[Искатель]

Стандарты плохи тем, что не учитывают всего многообразия ситуаций, с которыми мы можем столкнуться. Не раз замечал, что даже при обычном подъёме АД таблетки не действуют. Что же говорить о кризах? Давление необходимо снижать сразу со 100% гарантией, что оно реально снизится. Таблетка такой гарантии дать не может. Ведь мы приезжаем к больному, которого видим в первый раз. Мы не знаем, поможет ему коринфар или нет.

Мне кажется, что не все понимают, что речь здесь идёт о кризах. Даже неосложнённый криз - это очень серьёзное осложнение. Это колоссальная нагрузка на сердце и на сосуды, готовые лопнуть в любой момент. Криз могут вызвать несколько патологических процессов, действующих одновременно и усиливающих друг друга. Например, ни коринфар, ни капотен на симпато-адреналовую систему не влияют. А может быть у больного криз вообще не связан с гипертонической болезнью? Может быть у него феохромцитома, когда можно глотать коринфар горстями, а давление всё равно будет подниматься до 300 и выше?

Лично я отношусь к любому ГК как к состоянию потенциально опасному для жизни, требующему экстренных мероприятий. Сразу же обеспечиваю венозный доступ. Иногда ставлю катетер, как при инфаркте. И это чепуха, что препараты для парентерального введения хуже таблеток.

[feldsher177]

Даже неосложнённый криз - это очень серьёзное осложнение. Это колоссальная нагрузка на сердце и на сосуды, готовые лопнуть в любой момент. Криз могут вызвать несколько патологических процессов, действующих одновременно и усиливающих друг друга. Например, ни коринфар, ни капотен на симпато-адреналовую систему не влияют. А может быть у больного криз вообще не связан с гипертонической болезнью? Может быть у него феохромцитома, когда можно глотать коринфар горстями, а давление всё равно будет подниматься до 300 и выше?

Лично я отношусь к любому ГК как к состоянию потенциально опасному для жизни, требующему экстренных мероприятий. Сразу же обеспечиваю венозный доступ. Иногда ставлю катетер, как при инфаркте. И это чепуха, что препараты для парентерального введения хуже таблеток.

Секреты неотложной помощи, П.Э.Парсонз, Дж.П.Винер-Крониш, пер. с англ. под редакцией канд.мед.наук А.Н.Максудовой, Москва, МЕДпресс-информ 2006. Авторы указывают только на парентеральное введение препаратов при кризах. Причем, в большинстве случаев доминирует нитропруссид натрия. "Начальная доза составляет 0,5 мкг\кг\мин каждые 2-3 мин, пока диастолическое давление не упадет ниже 110 мм рт.ст. Дальнейшее острое снижение кровяного давления может вызвать нежелательное снижение органного кровотока, т.к. его авторегуляция может быть нарушена в связи с адаптацией к хронически повышенному кровяному давлению". Отступление авторы делают для криза а) при феохромоцитоме: "...лучшим неотложным лечением является внутривенное введение ... фентоламина. Нитропруссид натрия так же является разумным выбором", б) при приеме кокаина: "...эффективна блокада альфа1-рецепторов фентоламином или лабетололом", в) с ИБС на первом месте нитроглицерин и бэта-блокаторы, а средство второй очереди - нитропруссид натрия, г) при пре- и эклампсии - отдельная песня, но и в этом случае авторы указывают на нитропруссид натрия в случае жизнеугрожающего состояния. При кризе с расслоением аорты "наилучшими средствами являются нитропруссид натрия и бэта-блокатор".

 

А гиперкриз при уже случившемся ранее ОНМК? Тоже коринфар и 25 минут ожидания?